el dolor

TEMA 34

El Dolor, su Vivencia,Afrontamiento

y Evaluación

Juan José López-IborTomás Ortiz AlonsoMaría Inés López-Ibor AlcocerAlberto Fernández Lucas

DEFINICION DE DOLOR

•EL DOLOR ES UN HECHO SUBJETIVO CONSISTENTE EN UNA PERCEPCION SENSORIAL DESAGRADABLE, DEBIDA A LA EXCITACIÓN DE TERMINACIONES NERVIOSAS SENSITIVAS Y QUE SE ACOMPAÑA DE UN ESTADO PSICOEMOCIONAL DE DISPLACER

•RESUMEN: ES UNA SENSACION DESAGRADABLE QUE TIENE SU ORIGEN EN UN ESTIMULO NERVIOSO Y QUE SE ACOMPAÑA DE UN ESTADO DE ANIMO ALTERADO

DIFICULTAD DE DEFINIR EL DOLOR

Experiencia privada (Szasz)

El dolor es, simplemente, demasiado (Melzack)

El dolor establece una distancia de la conciencia (distalidad, Bakan), que cosifica una parte del cuerpo

El dolor no es de nadie (Pemán)

EL DOLOR

Sensación y sentimiento

Preocupación constante del ser humano– ¿Qué es?– ¿Qué significa?– ¿Por qué?– ¿Cómo aliviarlo?

Componente filosófico, moral, religioso y cultural– Cristianismo: consecuencia del Pecado Original

DICCIONARIO DE LA REAL ACADEMIA ESPAÑOLA

Dolor: Sentimiento de pena y congoja.

Pena (poena, ‘castigo’, ‘penitencia’). 1. Castigo impuesto por autoridad legítima al que ha cometido un daño o falta. 2. Dolor, tormento o sentimiento corporal. .

EL DOLOR SE ASOCIA A:

Pérdida o amenaza de la integridad corporal

– Lesión, daño por una causaPérdida o amenaza al bienestar personal

– Malestar, aflicción, penaPérdida de o amenaza al status social

– Pena, castigo, penitencia, condenaDestino inexorable

– Crisis, rupturas de la existenciaProvoca una reacción

– Apartarse, evitar, anular, combatir su causa– Pedida de auxilio (gritos, llanto)– Respuesta de ayuda

DEFINICION DE DOLOR(conclusión)

•UN ASPECTO FUNDAMENTAL DEL DOLOR ES SU CARACTER DE SENSACION SUBJETIVA Y, POR TANTO, DEPENDE ESENCIALMENTE DE LA PERSONA QUE LO PADECE.

•LAS PERSONAS QUE RODEAN AL QUE PADECE EL DOLOR, INCLUIDOS LOS PROFESIONALES MEDICOS, DEBEN ASUMIR ESTA PREMISA, LO QUE INCLUYE NO DUDAR QUE “REALMENTE LE DUELE”

TIPOS DE DOLOR: Dolor epicrítico y dolor protopático

Dolor epicrítico

– Somatosensorial de localización precisa

Dolor protopático– Somatosensorial no discriminativo.

TIPOS DE DOLOR: Dependiendo del mecanismo que lo produce

• DOLOR NOCICEPTIVO: AQUEL PRODUCIDO POR ESTIMULO DE LAS FIBRAS NERVIOSAS SENSITIVAS DE DISTINTAS PARTES DEL CUERPO: DOLOR VISCERAL, DOLOR OSEO, DOLOR MUSCULAR

•DOLOR NEUROPATICO: PRODUCIDO POR LESION DIRECTA SOBRE EL NERVIO. DOLOR NEUROPATICO PERIFERICO Y DOLOR NEUROPATICO CENTRAL

TIPOS DE DOLOR: Dolor Agudo

Esencial para la supervivencia

– Localiza la amenaza o daño– Cosifica una parte del cuerpo – Promueve la actuación– Promueve la petición de ayuda– Provoca una respuesta

Esencial para el diagnóstico Reacción vegetativa = ansiedad y estrés Se acompaña de ansiedad o rabia y rechazo

TIPOS DE DOLOR: Dolor CrónicoTiene un menor sentido

La respuesta vegetativa es diferente– Insomnio, anorexia, disminución de la

libidoTiene una menor respuesta del entornoLa respuesta es más negativa

– Hay antecedentes de fracasos y rechazo por parte del médico

– Estigmatización: dolor psicógeno vs dolor orgánico

SIGNIFICADO DEL DOLOR CRONICO

EL DOLOR AGUDO OPERA COMO UN MECANISMO DE ALERTA Y TIENE UN CLARO VALOR ADAPTATIVO PARA LA SUPERVIVENCIA

SIN EMBARGO EL DOLOR CRONICO, DEL QUE YA SE CONOCE EL ORIGEN, NO BENEFICIA AL PACIENTE NI SIRVE AL MEDICO PARA HACER UN MEJOR DIAGNOSTICO. SOLO SE DEBE BUSCAR POR TODOS LOS MEDIOS ALIVIAR ESE DOLOR

REPERCUSIONES DEL DOLOR CRONICO (1)

REPERCUSIONES FISICAS (ASOCIADAS A ESTRÉS CRONICO):

•DISMINUCION DEL APETITO•DISMINUCION DE LA ACTIVIDAD (PERDIDA DE ENERGIA)•MERMA DE LAS FUNCIONES MENTALES•DISMINUCION DEL DESEO SEXUAL•INTERFERENCIA SOBRE EL SUEÑO•INTERFERENCIA SOBRE LA DEFECACION•SUDORACION, PALIDEZ•SENSACION DE ESTAR AUSENTE

REPERCUSIONES PSICOLOGICAS:

•TRISTEZA Y DESESPERANZA, ANHEDONIA

•ACTITUD DE RABIA, AFECTANDO A LA FAMILIA Y A LOS PROFESIONALES

•ACTITUD DE RECELO Y DESCONFIANZA, SENSACION DE QUE NADIE LES ENTIENDE Y NADIE PUEDE AYUDARLES

•CONFUSION Y APATIA ASOCIADA CON EL ESTRÉS QUE PRODUCE EL DOLOR

REPERCUSIONES DEL DOLOR CRONICO (2)

REPERCUSIONES SOCIALES:

•CAMBIO Y DEGRADACION DE LAS RELACIONES FAMILIARES

•AISLAMIENTO SOCIAL ORIGINADO EN EL PROPIO PACIENTE (NO RECIBIR VISITAS)

•AISLAMIENTO SOCIAL PROVOCADO POR EL ESTIGMA DEL DOLOR

REPERCUSIONES DEL DOLOR CRONICO (3)

OBSTACULOS AL ALIVIO DEL DOLOR CRONICO (1)

•DESCONOCIMIENTO DE LOS PROFESIONALES: LOS AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR NO LLEGAN POR IGUAL A TODOS LOS PROFESIONALES. ES IMPORTANTE DERIVAR A LOS PACIENTES A UN PROFESIONAL ESPECIALIZADO

•TEMOR A LA ADICCION: MUCHOS PACIENTES Y ALGUNOS PROFESIONALES NO SUFICIENTEMENTE PREPARADOS TEMEN LOS AFECTOS ADICTIVOS DE LOS FARMACOS (SOBRE TODO OPIOIDES). BAJO CONTROL MEDICO ESTO NO DEBE SUPONER UN PROBLEMA

•TEMOR A LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS FARMACOS: POR PARTE DE MEDICOS Y PACIENTES, GASTRICOS, RESPIRATORIOS, ETC

•CREENCIAS RELIGIOSAS: AGUANTAR EL DOLOR ES UN SIGNO DE FORTALEZA O VALOR Y TOMAR CALMANTES ES SIGNO DE DEBILIDAD. “PADECER EL DOLOR ES UNA FORMA DE GANARSE EL CIELO” O “HAY CIERTOS DOLORES QUE SON NATURALES”

OBSTACULOS AL ALIVIO DEL DOLOR CRONICO (2)

•CREENCIAS SOCIALES: CREENCIA ERRONEA DE QUE TOMAR CALMANTES SIGNIFICA QUE EL PACIENTE NO TIENE CURA Y VA A MORIR IRREMEDIABLEMENTE. CREENCIA DE QUE EL DOLOR ES INEVITABLE Y DEBEN “RESIGNARSE”

•LOS PACIENTES ENGAÑAN AL MEDICO: A VECES PARA “HACERSE LOS VALIENTES” O A VECES PARA “NO MOLESTAR AL MEDICO”. PUEDEN DEJAR EL FARMACO Y NO COMUNICARLO

OBSTACULOS AL ALIVIO DEL DOLOR CRONICO (3)

•LOS PACIENTES CREEN QUE EL FARMACO SOLO DEBE UTLIZARSE CUANDO ES “ABSOLUTAMENTE NECESARIO”: SI ABUSA LUEGO NO LE HARAN EFECTO

•EL MEDICO SUBESTIMA EL DOLOR DEL PACIENTE: “EL DOLOR PROPIO SIEMPRE ES INSUFRIBLE Y EL AJENO SIEMPRE EXAGERADO”. NO SE DEBE JUZGAR A LOS PACIENTES, CUANDO DICEN QUE LES DUELE ES QUE LES DUELE.

OBSTACULOS AL ALIVIO DEL DOLOR CRONICO (4)

FACTORES PSICOLOGICOS Y DE PERSONALIDAD ASOCIADOS

CON LA EXPERIENCIA DEL DOLOR (1)

VARIABLES DE PERSONALIDAD

•EL NEUROTICISMO SE ASOCIA CON UNA ESTRATEGIA INADECUADA DE AFRONTAMIENTO DEL DOLOR Y PRODUCE UNA PEOR ADAPTACION

•LA EXTROVERSION Y EL OPTIMISMO PARECEN TENER UNA FUNCION PROTECTORA FRENTE AL DOLOR. SE ASOCIAN A UN MEJOR NIVEL DE FUNCIONAMIENTO Y UN ESTADO DE ANIMO POSITIVO

FACTORES PSICOLOGICOS Y DE PERSONALIDAD ASOCIADOS

CON LA EXPERIENCIA DEL DOLOR (2)

INFLUENCIA DE LA ESTRATEGIA DE AFRONTAMIENTO(1)•LOS PACIENTES QUE INTERPRETAN EL DOLOR COMO UN DESAFIO UTILIZAN ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO MAS EFICACES, PRESENTAN UN NIVEL MAS BAJO DE DOLOR Y UN MEJOR FUNCIONAMIENTO

•LOS PACIENTES QUE INTERPRETAN EL DOLOR COMO UNA AMENAZA O UNA PERDIDA LO AFRONTAN DE FORMA INEFICAZ, SIENTEN MAS DOLOR Y PRESENTAN NIVELES MAS BAJOS DE FUNCIONAMIENTO

FACTORES PSICOLOGICOS Y DE PERSONALIDAD ASOCIADOS

CON LA EXPERIENCIA DEL DOLOR (3)

INFLUENCIA DE LA ESTRATEGIA DE AFRONTAMIENTO(2)•LOS PACIENTES QUE MUESTRAN ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO PASIVAS (DEJAN EL CONTROL A OTROS) PRESENTAN MAYOR DOLOR , UN PEOR FUNCIONAMIENTO Y UN ESTADO DE ANIMO NEGATIVO. ESTO SE ASOCIA A CATASTROFISMO

•LA ELECCION DE ESTRATEGIAS ACTIVAS QUE INTENTAN MANTENER EL NIVEL DE FUNCIONAMIENTO A PESAR DEL DOLOR, NO PARECEN TENER DEMASIADA INFLUENCIA SOBRE EL MISMO. NO OBSTANTE EVITAR SENTIMIENTOS DE CATASTROFISMO SI ES IMPORTANTE PARA EL FUNCIONAMIENTO Y EL ESTADO DE ANIMO DEL PACIENTE

FACTORES PSICOLOGICOS Y DE PERSONALIDAD ASOCIADOS

CON LA EXPERIENCIA DEL DOLOR (4)

INFLUENCIA DE LA ESTRATEGIA DE AFRONTAMIENTO(3)

•IMPORTANTE: EXISTE UNA CIERTA INDEPENDENCIA ENTRE INTENSIDAD DEL DOLOR, ESTADO DE ANIMO Y NIVEL DE FUNCIONAMIENTO. PACIENTES CON DOLORES INTENSOS PUEDEN TENER UN BUEN FUNCIONAMIENTO Y UN ESTADO DE ANIMO POSITIVO Y VICEVERSA. DEPENDE DE LA INTERPRETACION QUE EL SUJETO HACE DEL DOLOR

•TAMPOCO PUEDE MANTENERSE QUE “ACEPTAR” EL DOLOR SEA PER SE POSITIVO PARA EL ESTADO DE ANIMO Y EL NIVEL DE FUNCIONAMIENTO DEL PACIENTE, PARECE QUE ES MAS IMPORTANTE LA ESTRATEGIA DE AFRONTAMIENTO QUE TOMA

¿¿¿CUANTO LE DUELE???

¿EVALUACION OBJETIVA DEL DOLOR?(1)

•EL CARACTER SUBJETIVO DEL DOLOR HACE IMPOSIBLE UNA MEDIDA REALMENTE OBJETIVA DEL MISMO. POR ELLO PARA CONOCER LA INTENSIDAD DEL DOLOR DEBE UTILIZARSE UNA SERIE DE HERRAMIENTAS QUE LO EVALUAN DE FORMA MAS O MENOS INDIRECTA.

•LAS HERRAMIENTAS MAS HABITUALES SON LAS ESCALAS. ESTAS ESCALAS PERMITEN CLASIFICAR EL DOLOR MEDIANTE UNA PALABRA, UN NUMERO, LA POSICION ENTRE DOS EXTREMOS DE UNA RECTA O INCLUSO MEDIANTE UNA IMAGEN

•OTRA OPCION ES EVALUAR LOS EFECTOS QUE TIENE EL DOLOR SOBRE LA VIDA DIARIA DE LOS PACIENTES

¿EVALUACION OBJETIVA DEL DOLOR?(2)

•TIPOS DE ESCALAS PARA LA EVALUACION DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR:

•ESCALA CATEGORICA VERBAL

•ESCALA CATEGORICA NUMERICA

•ESCALAS ANALOGICAS VISUALES

•ESCALA DE CARAS DE DOLOR DE WONG-BAKER

•ESCALA FLACC DE DOLOR SEGUN EL COMPORTAMIENTO

•ESCALA STAS (SUPPORT TEAM ASSESMENT SCHEDULE)

¿EVALUACION OBJETIVA DEL DOLOR?(3)

•ESCALA CATEGORICA VERBAL

¿CÓMO ES SU DOLOR?

AUSENTELIGEROMODERADOINTENSOINSOPORTABLE

¿EVALUACION OBJETIVA DEL DOLOR?(4)

•ESCALA CATEGORICA NUMERICA

¿CÓMO ES SU DOLOR?

0: NO DOLOR1: DOLOR OCASIONAL O LEVE2: DOLOR MODERADO3: SEVERO4: INSOPORTABLE

¿EVALUACION OBJETIVA DEL DOLOR?(5)

•LAS ESCALAS CATEGORICAS TIENEN EL PROBLEMA DEQUE EL SIGNIFICADO DE LOS ADJETIVOS NO ES IGUALPARA TODOS LOS PACIENTES

• ADEMAS ESTE TIPO DE ESCALAS SON IMPOSIBLES DE UTILIZAR CON NIÑOS Y CON ALGUNOS ANCIANOS QUE NO ENTIENDEN LA INSTRUCCIONES

¿EVALUACION OBJETIVA DEL DOLOR?(6)

ESCALAS ANALOGICAS VISUALES: ANCIANOS Y NIÑOS

“SEÑALE”

¿EVALUACION OBJETIVA DEL DOLOR?(7)

ESCALA DE CARAS DE DOLOR DE WONG-BAKER: Niños, incluido edad pre-escolar

“ELIGE”

¿EVALUACION OBJETIVA DEL DOLOR?(8)

ESCALA FLACC DE DOLOR SEGÚN EL COMPORTAMIENTO: Para padres o cuidadores que observen al niño

¿EVALUACION OBJETIVA DEL DOLOR?(9)

• ESCALA STAS: LA EVALUACION LA REALIZA EL EQUIPO MEDICO EN FUNCION DE LA REPERCUSION DEL DOLOR SOBRE EL PACIENTE. INDICADA EN ANCIANOS.

0: NO HAY DOLOR1. DOLOR OCASIONAL O LEVE. EL PACIENTE LLEVA UNA

VIDA NORMAL2. MOLESTIA MODERADA, EL DOLOR LIMITA ALGUNA

ACTIVIDAD QUE AUN ES POSIBLE REALIZAR3. DOLOR SEVERO. ACTIVIDAD Y CONCENTRACION

CLARAMENTE AFECTADAS POR EL DOLOR4. DOLOR INSOPORTABLE. IMPOSIBLE PENSAR EN OTRAS

COSAS

¿EVALUACION OBJETIVA DEL DOLOR?(9)

UNA OPCION COMPLEMENTARIA ES PREGUNTAR AL PROPIO PACIENTE QUE EFECTOS O CONSECUENCIAS TIENE EL DOLOR SOBRE SUS ACTIVIDADES DIARIAS

¿INTERFIERE CON SU VIDA DIARIA?

¿LE IMPIDE CONCILIAR EL SUEÑO?

¿LE DESPIERTA POR LA NOCHE?

¿LE QUITA EL HAMBRE?

¿LE HA CAMBIADO EL ESTADO DEL ANIMO POR EL DOLOR?

¿HA PERJUDICADO SUS RELACIONES CON FAMILIARES Y AMIGOS?

FUENTES

Afrontar el dolor en oncología. Madrid Juan F., Gómez-Batiste Alentorn X. 2002 J&C Edicciones Médicas. Barcelona

Tratamiento del dolor en oncología. (Ed) Díaz-Rubio, E. 2003. You&Us, S.A. Madrid.

 El dolor en el paciente oncológico. Guías para pacientes y familiares (Eds) Guillem Porta V., Moreno Nogueira, J.A., Sanz Ortiz, J. 2007. Janssen-Cilag, Grupo editorial Entheos, S. L. Madrid.

Dolor en niños: http://www.phoenixchildrens.com/emily-center/child-health-topics/handouts/Pain-717-472s.pdf