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EJEMPLO DE LLENADO DE FORMULARIO FUE PARA

EDIFICACIN NUEVA, persona natural, Modalidad C

(Comisin Tcnica)

LICENCIA DE OBRA

X

X

TRUJILLO X

LA LIBERTAD X 99999999 X

LA LIRORA XXXXXX 111

XXXXXXXX

TRUJILLO X 99999999 X

X

(Sello y Firma)

X

X

FORMULARIO NICO DE EDIFICACIN - FUE

LICENCIA

Municipalidad de N de Expediente

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda 1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN:

1.1 TIPO DE TRMITE:

ANTEPROYECTO EN CONSULTA

MARTINEZ MIRANDA DANIEL

REGULARIZACIN DE LICENCIA

1.2 TIPO DE OBRA:

EDIFICACIN NUEVA AMPLIACIN REMODELACIN

REFACCIN (*)

Fecha inicio de obra XX XX XXXX

ACONDICIONAMIENTO (*) PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL CERCADO DEMOLICIN OTROS

(*) Slo para obras que constituyen parte del Patrimonio Cultural de la Nacin - Art. 9 Ley N 29090

1.3 MODALIDAD DE APROBACIN: A APROBACIN CON FIRMA DE PROFESIONALES B CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES

C APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA DE PROYECTO POR REVISORES URBANOS O COMISIONES TCNICAS

Revisores Urbanos D APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA DE COMISIN TCNICA

Comisin Tcnica

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA: "A" DATOS CONDMINOS - PERSONAS NATURALES "B" DATOS CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS

"C" PRE-DECLARATORIA DE EDIFICACIN "D" AUTOLIQUIDACIN

PROPIETARIO NO PROPIETARIO (*) 2. DEL SOLICITANTE: (Segn art. 8 de la Ley N 29090)

2.1 PERSONA NATURAL :

Apellido Paterno

DNI / CE Domicilio

Departamento

Urbanizacin /A.H. / Otro

(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090)

Apellido Materno Nombres

Provincia

Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje

Distrito

N Int. Estado Civil Soltero(a)

Del(la) Cnyuge

Apellido Paterno

DNI / CE

Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)

Apellido Materno Nombres

2.2 PERSONA JURDICA: (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)

Razn Social o Denominacin RUC Domicilio

Departamento

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote

Provincia

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Distrito

N Int.

Solicitante: Persona Natural

X

COLOCAR FECHA DE INICIO DE OBRA

TRUJILLO X 99999999 X LIMA X 99999999 X

LA LIRORA XXXXXX 111 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

10.00 000 X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

LA LIBERTAD X 99999999 X

20.00 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

10.00 X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

20.00 X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

200.00 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

------------ XXXXXXXX X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

Ubicacin del Predio a edificar Segn Copia Literal De Dominio Ubicacin del Predio a edificar Segn Copia Literal De Dominio Ubicacin del Predio a edificar Segn Copia Literal De Dominio Ubicacin del Predio a edificar Segn Copia Literal De Dominio Ubicacin del Predio a edificar Segn Copia Literal De Dominio Ubicacin del Predio a edificar Segn Copia Literal De Dominio Ubicacin del Predio a edificar Segn Copia Literal De Dominio Ubicacin del Predio a edificar Segn Copia Literal De Dominio

FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE Domicilio

Departamento

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote

Provincia

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Distrito

N Int.

Poder inscrito en: Asiento Fojas Tomo

o en: Ficha Partida Electrnica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

3. DEL TERRENO:

3.1 UBICACIN:

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Int.

3.2 REA Y MEDIDAS PERIMTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el permetro es irregular debe describirlo en el rubro 8 - Observaciones)

rea Total (m2.) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m)

4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO:

4.1 TERRENO: (Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s)

Rgimen de la Propiedad:

Propiedad X Individual

Propiedad Conyugal

En Copropiedad

N de Condminos

Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:

Cdigo del Predio

o en: Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

4.2 EDIFICACIN EXISTENTE:

N de Licencia de Edificacin anterior:

Inscrita en el Registro de Predios de:

Licencia de Edificacin por regularizar

Licencia de Edificacin anterior

Declaratoria de Edificacin

Con el:

Cdigo del Predio

inscrita en: Asiento Fojas Tomo

o en: Ficha Partida Electrnica

TRUJILLO X 99999999 X

X 99999999 X

X 99999999 X

X 99999999 X

ZONA REGISTRAL N V SEDE TRUJILLO

Medidas perimtricas segn Copia Literal de Dominio

Colocar Partida Electrnica

X X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

X X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X X X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

X X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X X X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

X X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X X X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X X X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

X X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X X X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

X X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

X X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X X X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X X X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

X

X X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X X X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

FUE - Licencia (PAG. 3 de 7)

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Jurdicas Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( )

Planos ( 02 ) de Arquitectura

Documento que acredite derecho a edificar

Plano de Ubicacin y Localizacin

Planos (02

Planos (02

Planos (

) de Estructuras

) de Instalaciones Sanitarias

) de Instalaciones de Gas

Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones y memoria descriptiva

Planos (02 ) de Instalaciones Elctricas

Planos ( ) de Instalaciones Electromecnicas Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista)

Pliza de Responsabilidad Civil

Carta de Seguridad de Obra

Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin

Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos unitarios de mercado publicados

Autorizacin de la junta de propietarios (para propiedad exclusiva y bienes de propiead comn)

Autorizaciones para uso de explosivos Discamec ( ) Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( )

Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos

Otros:

Plano ( ) de seguridad y evacuacin amoblado (para Anteproyecto)

Memorias Descriptivas de cada especialidad

Estudio de Impacto Ambiental

Estudio de Impacto Vial

Comprobante de pago por los Derechos correspondientes

Estudio de Mecnica de Suelos

Informe Tcnico favorable emitido por los Revisores Urbanos

Plano de cerramiento del predio para Demolicion Total

Pliza de Seguro contra todo riesgo para Terceros en caso de uso de explosivos

VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

X

Marcar de acuerdo a requisitos segn TUPA

X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA

PRIMER PISO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

----------- X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X

99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X ---------- 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X

140.00 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X ---------- 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X ---------- 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X ---------- 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X ---------- 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X ---------- 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA

99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X ---------- 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

140.00 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X ---------- 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXX 02 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X ---------- 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXX 02 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X ---------- 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X

XXXXXXXXXXXXXX XXXX 02 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X ---------- 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X

XXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXX 02 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X ---------- 99999999 X LIMA X 99999999 X

140.00 X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

140.00 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X ---------- 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X ---------- 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X ---------- 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X ---------- 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X ---------- 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X ---------- 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X SOTANO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

FUE - Licencia (PAG. 4 de 7) 6. DEL PROYECTO:

6.1 CUADRO DE REA (m2):

PISOS Existente (m2.)

Demolicin (m2.)

Nueva (m2.)

Amp./Rem. (m2.)

SUB-TOTAL A. TECHADA (m2.)

Pisos Superiores (*) REA TECHADA PARCIAL REA TECHADA TOTAL (*) rea acumulada, detallar en rubro 8-Observaciones

6.2 PROYECTISTAS: 1. ARQUITECTURA

Nombres y apellidos

2. ESTRUCTURAS

Nombres y apellidos

3. INSTALACIONES SANITARIAS

Nombres y apellidos

4. INSTALACIONES ELCTRICAS

Nombres y apellidos

5. OTRAS: INDECI

Nombres y apellidos N CIP Cantidad Planos

Sello y Firma

N CAP Cantidad Planos

Sello y Firma

N CIP Cantidad Planos

Sello y Firma

N CIP Cantidad Planos

Sello y Firma

N CIP Cantidad Planos

Sello y Firma

7. DE LA OBRA:

7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)

El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin, reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.

Tipo de Obra Unid. rea Valor Unitario (S/.) Presupuesto Estimado (S/.) EDIFICACIN NUEVA 140.00 564.59 79042,6 AMPLIACIN REMODELACIN REFACCIN ACONDICIONAMIENTO PUESTA EN VALOR CERCADO DEMOLICIN OTROS VALOR DE OBRA TOTAL (*)

m2 m2 m2 m2 m2 m2 ml m2 m2

S/. 79042,6

(No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde)

(No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde)

(*) No aplicable para calcular tasas y derechos

X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXX 02

Debe concordar con reas techadas de Plano de Ubicacin y Localizacin.

Si el proyecto es por etapas slo debern ir las reas techadas a solicitar licencia de Edificacin.

Debe firmar y sellar el profesional de cada especialidad

Valorizacin en base a cuadro de valores Unitarios vigente

PARTIDAS CATEGORIAS VALOR UNITARIO MUROS Y COLUMNAS C 180.54 TECHOS C 133.17

PISOS D 75.93

PUERTAS Y VENTANAS E 56.37

REVESTIMIENTOS F 49.77

BAOS C 42.35

I. ELECTRICAS Y SANIT. F 26.46

TOTAL 564.59

VALORIZACION DE LA EDIFICACION

VE= AT x VUE

VE=140.00 x 564.59= 79042,6

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X GUZMAN X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X GUZMAN X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

XXXXXXXX X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X GUZMAN X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

XXX X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X GUZMAN X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

X

XX XX 2013

044-XXXXXX - X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X GUZMAN X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

LA LIBERTAD X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X GUZMAN X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

TRUJILLO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X GUZMAN X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

TRUJILLO X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X GUZMAN X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

XXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXX 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X GUZMAN X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

XXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXX X 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

FUE - Licencia (PAG. 5 de 7) 7.2 RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto Ingeniero Civil

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE Registro CAP/CIP

Telfono Celular Correo Electrnico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

8. OBSERVACIONES:

9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS: DA MES AO

Los suscritos declaramos que la informacin y documentacin que presentamos se presumen ciertas y verdaderas, en aplicacin del numeral 1.7 del Artculo IV de la ley N 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.

Responsable de Obra / Constatador Solicitante

Firma y Sello Firma

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso

XXXXXXXXXXXXXXXXXXX 99999999 X LIMA X 99999999 X 600.40 X 99999999 X LIMA X 99999999 X

Sello y firma de responsable de Obra y del o los propietarios

Datos completos de Responsable de Obra

Valorizacin en Base al Cuadro de Valores Unitarios Vigente

FUE - Licencia (PAG. 6 de 7)

10. AMPLIACIN DE VIGENCIA, REVALIDACIN DE LICENCIA Y NUMERACIN:

RESOLUCIN DE AMPLIACIN DE VIGENCIA DE LA LICENCIA DE EDIFICACIN N:

Fecha emisin

Fecha caducidad

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

:

:

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza RESOLUCIN DE REVALIDACIN DE LA LICENCIA DE EDIFICACIN N:

Fecha emisin

Fecha caducidad

:

:

NUMERACIN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):

Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

FUE - Licencia (PAG. 7 de 7)

MUNICIPALIDAD DE:

EXPEDIENTE N FECHA EMISIN FECHA VENCIMIENTO

: : :

RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN N:

LICENCIA DE :

ZONIFICACIN: ALTURA: ml. Pisos

USO:

PROPIETARIO:

UBICACIN:

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

REA TOTAL: CONSTRUIDA

RESPONSABLE DE OBRA:

m2. VALOR DE OBRA : S/.

Registro CAP/CIP

DERECHO DE LICENCIA: S/. Recibo N :

OBSERVACIONES:

LA OBRA A EDIFICARSE DEBER AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y AL PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D. CUALQUIER MODIFICACIN QUE SE INTRODUZCA SIN EL TRMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACIN DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA.

Fecha: Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia