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NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD HEPÁTICA GRASA NO ALCOHÓLICA:

¿QUÉ DEBEMOS RECOMENDAR A NUESTROS PACIENTES?Rocío Aller de la Fuente

Profesora titular Facultad de Medicina. L.E. A DigestivoHospital Clínico Universitario de Valladolid

Directora científica ien (www.ienva.org)

Curso postgrado

Mujer de 32 años. Remitida a hepatología por elevación de transaminasas

AP:No bebedora. Fumadora de 20 cig al diaNo toma fármacos ni productos de herbolarioNo Intervenciones quirúrgicas

Analítica

Alteración de la glucosa en ayunas: 130. Hb A1c: 7,7%

AST 51 UI/L, ALT 64 UI/L, GGT 101 UI/L;

Ferritina 675. I Sat normal

Colesterol total 189; TG 86. HOMA 5

Serología negativa para VHB y VHC.

Autoac negativos y Ac e celiaca negativos

Alfauno AT y ceruloplasmina normales

TSH normal

CASO CLINICO

Exploración Física:

TA 120/75.

No estigmas de hepatopatía crónica.

Hirsutismo

Peso: 59 Kg. Talla: 170 cm. IMC: 20,4 Kg/m2

Cintura 90 cm. Cadera 92 cm

¿Sospecha diagnóstica?

SOSPECHA EHGNA?

SI

Se realiza ecografía abdominal.Esteatosis hepática grado II.

No datos de cirrosis hepática.

determinar la severidad de su enfermedad hepática

Siguiente paso

• Fibroscan 9.5 Kpa.

• NAFLD fibrosis score.

2.6 (predictor de F3-F4).

EHGNA CON FIBROSIS AVANZADANORMOPESODm2-RESISTENCIA A LA INSULINA

DIAGNÓSTICOS

1. RESISTENCIA A LA INSULINA: Se iniciótratamiento con metformina,

2. EHGNA. Cumple criterios, exclusión y ecografía +

Se realiza BIOPSIA HEPÁTICA para confirmar la severidad de la enfermedad hepática

E3, A2, B1, F3

TRATAMIENTOPerder peso? Tiene normopeso!!!

• Por que ha desarrollado EHGNA?– DM tipo 2. RI

Síndrome de OvarioPoliquístico

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A NAFLD

CHALASANI ET AL. HEPATOLOGY, January 2018AASLD

Síndrome de Ovario Poliquístico

WJG |www.wjgnet.comfosforilación de los residuos de serina-en el citocromo P 450c17a: Lh: insuline like factor -En el receptor de insulina: RI-Altera metabolismo LDL

Las dietas inadecuadas y el estrés pueden asociarse al aumento de citosinas pro-inflamatorias circulantes, capaces de promover la degradación del substrato del receptor de insulina (IRS) lo que causa RI.

• Los DISRRUPTORES ENDOCRINOS capaces de: Mimetizar la acción de la hormona ocupando su lugar. Bloquear su acción, compitiendo por el receptor hormonal. Modificar la síntesis de la hormona o del receptor

•

• En la actualidad, el uso indiscriminado del plástico, el cual es capaz de transformarse y crear sustancias tóxicas del tipo de los bisfenoles, pueden actuar como disruptores endocrinos (DE) e inducir IR.

OTROS ASPECTOS PATOGENICOS SOP-NAFLD

PATOGENIA LEAN-NAFLD

• PNPLA3: La variante mutada (rs738409) pierde la actividad lipasa: acúmulo de lípidos

• Sterol regulatory element binding protein (SREBP)• Apolipoprotein 3 (APOC3)• Cholesteryl ester transfer protein (CETP)Cholesteryl Ester Transfer Protein Variant (RS1800777) with Liver Histology in Non-Alcoholic Fatty Liver Disease Patients.Aller R, et al. Ann Nutr Metab. 2018

DISLIPEMIA

Kumar R et al. J Clin Trans Hepatology 2017

1800 Kcal al día. No ejercicio físico. Vida sedentariaOBJETIVO: ANALIZAR LA COMPOSICION DE LA DIETA

Se le explicó al paciente las consecuencias de suDiagnóstico y se hace encuesta nutricional.

Patrón dietético de los pacientes con EHGNA/EHNA :

World J Gastroenterol. 2017

DIET COMPOSITION Lean NAFLD (BMI<24) vs obese NAFLD BMI ≥28

NAFLD: > horas de trabajo extra y < horas de sueño

Chunlong L et al. Clin Gastr and Hepatol, 2019

• Hipocalórica• IsocalóricaCalorías

• Monoinsaturados• Polinsaturados• Saturados

Ácidos grasos

• Dieta mediterránea• Dieta baja engrasas• Dieta baja en

carbohidratosPatrón

Dietaisocalórica

TRATAMIENTO NUTRICIONAL NAFLD

COMPOSICION

COMPOSICION DE LA DIETA

Maersk et al, Am J Clin Nutr2012

Tensión arterial….Dieta isocalórica6 meses

lactotripeptide

IMPORTANCIA DE LA COMPOSICION DE LA DIETA

SREBP1

2

PNPLA3

DIETA RECOMENDADA MAS EFECTIVA:

DIETA CON PATRÓN MEDITERRÁNE0

Recomendaciones dietéticas en las guías

• ACEITE OLIVA

• No está claro si los beneficios cardiovasculares y metabólicas del consumo ligero a moderado de

alcohol observados en la población en general se extienden a las personas con hígado graso no

alcohólico y la EHNA. Susceptibilidad en obesos?Riesgo de ca mama, colon?

ALCOHOL

J Hepatol 2012;57:384-91.

No recomendable si EHNA, cirrosis

Gastroenterology 2018

EJERCICIO FISICO Y NIVELES DE ALT

EJERCICIO FISICO Y TG INTRAHEPATICOS

M E T A B O L I S M C L I N I C A L A N D E X P E R I M E N T A L 6 8 ( 2 0 1 7 ) 1 1 9 – 1 3 2

NAS SCORE

M E T A B O L I S M C L I N I C A L A N D E X P E R I M E N T A L 6 8 ( 2 0 1 7 ) 1 1 9 – 1 3 2

• n= 169.347. 5 años. Ecografia• 42.536 con NAFLD basal, 34% resueltos. • Beneficio: 5 d/semana,

– Resolución se acompaña de modesta reducción del BMI (−0.5 kg/m2) y aumento del número de sesiones de ejercicio a la semana.

La intensidad IMPORTA

Sung et al. J Hepatology 2016

no exercise, vs exercise 5times per week (lasting at least 10min on each occasion)

TIPO DE EJERCICIO FISICO

Hashida et al, J Hepatol2017

22,8%

28,2%31,8%

0

10

20

30

40

<5h/d >10 h/d5--9h/d

Sedentarybehaviour

Prevalence of NAFLD

Ryu et al, J Hepatol2015

SEDENTARISMO

Zein et al. J Hepatology 2012

PROBIOTICOS

STREPTOCOCO TERMOPHILUS, LACOTBACILUS BULGARICUS

En individuos con NORMOPESO y NAFLDexaminar La composición de la dieta: HC de absorción rápida? Grasas saturadas? Investigar la RI. Obesidad central Dieta mediterránea Ejercicio físico DESCARTAR ENFERMEDADES INFLAMATORIAS SISTÉMICAS O CON ASOCIACIÓN POTENCIAL

RESUMEN

OBJETIVO: "dieta saludable de alta calidad" para mejorar la esteatosis hepática y las disfunciones metabólicas en pacientes con NAFLD (a) CHO 45-65% NO azúcar simple

NO fructosa. SI alimentos de bajo índice glucémico

(b)Grasa: < 30-35% del total de calorías, <7% saturadas y trans; SI POLI MONO INSATURADAS: el aceite de oliva, las semillas, los frutos secos y

pescado azul. c) Proteínas: 15-20%

Poca de carne roja, NO carne procesada, SI aves de corral, pescado, productos lácteos y legumbres).

Considerar la ingesta diaria de yogur enriquecido con probióticos que contenga L.acidophilus.

CONCLUSIONEStratamiento nutricional en NAFLD

Diabet Med. 2018 Mar;35(3):368-375

Esto mejora los factores de riesgo cardiovascular y la sensibilidad a la insulina y disminuye el riesgo de morbilidad y mortalidad y por lo tanto la EHGNA

Son necesarios estudios futuros que evalúen los efectos terapéuticos de una dieta isocalórica SALUDABLE Y ATRACTIVA

Los efectos de los cambios en la composición de la dieta aumentarán aún más nuestro conocimiento en esta área.

CAMBIOS EPIGENETICOS

NUTRICION INTEGRAL

“Que el alimento sea tu medicina”…….Hipócrates… Journal of……..460 a.c