dra. maricel muñoz ríos residente cirugía puc mediastinitis

Dra. Maricel Muñoz RíosResidente CirugíaPUC

MEDIASTINITIS

Anatomía del Mediastino

Anatomía del Mediastino

Anatomía del Mediastino

Definición• Conjunto de procesos infecciosos o no infecciosos, agudos o crónicos, caracterizados por la inflamación de tejidos conectivos mediastínicos.

• Mediastinitis Aguda• Mediastinitis Crónica

Mediastinitis aguda• Causas mas frecuentes• Postquirúrgicas• Secundarias a perforación esofágica• Mediastinitis necrotizante descendente

Mediastinitis postquirúrgicas• Secundaria a esternotomia por cirugia cardiaca • Incidencia de 0,4 a 5%• Alta mortalidad aun con cx 16,5 a 47%• CDC propone criterios dg• A) Aislamiento microorg en tejido mediastinico o drenajes• B) Evidencia intraoperatoria de inflamacion mediastinica• C) Dolor toracico o fiebre mayor 38 º o inestabilidad esternal con secrecion purulenta del drenaje, aislamiento en sangre o cultivos de debito mediastinico o ensanchamiento.

•Mas frecuente Staphylococcus aureus meticilino resistentes (75%) y coagulasa negativos

Mediastinitis por perforación esofágica• Iatrogenia (70%) la mas frecuente• Aumento exploraciones esofágicas ( dg y terapéuticas)• Lesión en cirugía torácica ( inexperiencia y material

inadecuado)

• Síndrome de Boerhaave (10%)• 2 - 6 cm sobre hiato diafragmático, hacia postero-lateral

izquierdo

• Ingestión de cáusticos y cuerpos extraños ( niños y pacientes psiquiátricos)• Heridas a bala o arma blanca• Ca. esofágico o pulmonar invasivo



Mediastinitis por perforación esofágica• Mortalidad 20% con tratamiento quirúrgico precoz, 60% en cirugía tardía

• Origen en infección cervical• Mas frecuencia • Odontogenico 40 – 60%• Absceso retrofaríngeo y peritonsilar

• Menos frecuente• Heridas cervicales• Cirugía de cuello• Traumas externos• Parotiditis• Tiroiditis• Osteomielitis clavicular

Mediastinitis necrotizante descendente

Fuerza de gravedady

Presion negativa intratoracica

Mediastinitis necrotizante descendente

• Microorganismos mas frecuentes• Streptococcus B hemolitico (71,5%)• Flora microbiana mixta (27,8%) aerobia y anaerobia

Mediastinitis necrotizante descendente

Espacios de diseminación de foco cervical

Diseminacion de absceso cervical en TAC

Enfrentamiento del pacienteSOSPECHA CLINICA Y DIAGNOSTICO PRECOZ

Enfrentamiento del paciente

• SOSPECHA CLINICA LO MAS IMPORTANTE• Factores de riesgo• Historia clínica • Sintomatología• Exámenes• Físico• Laboratorio • Imágenes• Hallazgos intraoperatorios

Factores de riesgo• Edad sobre 70 años• Tabaquismo• Enolismo• Diabetes• Inmunosupresion• EPOC

Historia Clínica• Cirugía cardiaca reciente, esternotomía• Fiebre• Dolor zona esternal ( siempre en perforación esofágica)• Inestabilidad esternal , secreción purulenta esternal• Síntomas extratorácicos, dolor, tumefacción cervical, odinofagia importante, trismus• Compromiso respiratorio

Exámenes laboratorio• Generales ( leucocitosis, PCR, etc.)• Cultivo microorganismos• Postquirúrgicas • Herida esternal y debito del drenaje SENSIBILIDAD 80%

ESPECIFICIDAD 20 – 87%( staphylococcus aureus rinde mas asociado a hemocultivo positivo entre 7 y 20 dias postoperatorios)

• Perforacion esofagica• Cultivo liquido pleural + en 81% casos

•MND • Positivo en tejido debridado 80% aprox, negativos hasta 20%

Examenes de imágenes• Radiografia de torax, menos util que TAC• TAC Cervicotoracica• Examen de elección• Puede utilizarse contraste oral• Sensibilidad y especificidad 100% en mediastinitis no

postquirurgicas, 33% postquirurgicas ( primeros 14 dias)

• Trago hidrosoluble• Diagnostico y localizacion de perforacion

Radiografía de tórax

Signos: Ensanchamiento mediastinico, neumomediastino, derrame pleural…???? Que mas?

Radiografía de tórax

Radiografía de tórax

Radiografía tórax, ensanchamiento mediastínico

Trago contraste hidrosoluble

TAC cervicotoracica• Signos mas frecuentes• Colecciones mediastinicas

• Atenuacion de la grasa mediastinica, adenopatias

TAC cervicotoracica

• Derrame pleural y pericárdico

TAC cervicotoracica

Tratamiento• Alta mortalidad aumenta con diagnostico tardio• DIAGNOSTICO PRECOZ ES PILAR FUNDAMENTAL DEL

TRATAMIENTO

1. Antibióticos de amplio espectro ante sospecha clínica

2. Reanimacion fluidos y soporte hemodinamico

3. Tratamiento quirúrgico de urgencia

• Antibioticos de amplio espectro según causa probable

• Postquirúrgicas CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACION + VANCOMICINA

• No secundaria a cirugía CEFALOSPORINA DE TERCERA GENERACION + METRONIDAZOL O CLINDAMICINA

Tratamiento

Duración mínimo 4 semanas, hasta 6 semanas

• Quirúrgico

• Objetivo principal: Desbridamiento amplio, eliminación de tejidos necróticos• Drenajes de cavidades• Abordaje y técnica según• Foco

• Causa ( mismo abordaje en postquirúrgicas)

• Extensión y ubicación de la infección

• Colgajos musculares pediculados, transposición de epiplón• Sistemas de vacío…utilización cada vez mas frecuente…

utilidad?• Oxigenoterapia hiperbárica en estudio

Tratamiento

• PERFORACION ESOFAGICA• Perforaciones CERVICALES localizadas, sin extravasación al mediastino en TAC tórax, pacientes seleccionados• Toracotomía posterolateral en perforación esofágica torácica• Exclusión esofágica postquirúrgica según estado general del

paciente

• Abordaje por toracoscopía en perforación espontanea puede intentarse

Tratamiento Quirúrgico

• MND• Abordaje transcervical sobre borde anterior del

esternocleidomastoideo• Drena el mediastino antero superior a través de la fascia pre

traqueal ( disección roma o mediastinoscopio) o el anterior a través del espacio retrofaríngeo• Evitar esternotomía media por riesgo osteomielitis

• Abordaje combinado cervicotoracico ? Siempre? Solo en casos de infección bajo la carina???

Tratamiento Quirúrgico

Mediastinitis crónica• También llamada esclerosante, fibrosa o granulomatosa• Característica: Invasión por proceso inflamatorio crónico de órganos, ganglios, vasos y estructuras nerviosas del mediastino• Responsables: • Hystoplasma• TBC• Aspergilosis• Blastomicosis• Treponema pallidum

Clínica• Habitualmente asintomática• Síntomas relacionados con la estructura comprometida ( compresión o tracción)

• Sindrome de vena cava superior• Obstruccion venas pulmonares• Tos

• Hemoptisis

• Disnea

Utilidad de imágenes • Radiografía de tórax, puede mostrar estrechamiento• Bronquial 33%• Arteria pulmonar 18%• Esófago 9%• Vena cava 39%

Dos patrones de infiltración .• Infiltrado localizado con calcificacion relacionado a

Histoplasmosis en un 82%• Infiltracion difusa sin calcificacion relacionado a etiologia no

infecciosa 18%

Diagnostico• Es necesaria la histología• Marcada reacción inflamatoria• Granuloma caseoso, colágeno denso hialinizado, predominio

células plasmáticas, linfocitos y células gigantes

• Cultivo de hongos• Antígeno histoplasma el orina

Tratamiento mediastinitis crónica• Enfocado en la causa• Tratamiento quirúrgico temprano en caso de síntomas secundarios para eliminación de tejido de granulación y liberación de estructuras, solo tiene un rol paliativo• Tratamiento corticoidal no recomendado

MUCHAS GRACIAS !