dra. m. gómez dorronsoro · 2013. 7. 12. · caso 1 hombre de 63 años motivo de consulta:...

CLUB DE PATOLOGÍA ENDOCRINA

Seminario de casos

Dra. M. Gómez Dorronsoro

Pamplona

Caso 1

Hombre de 63 años

Motivo de consulta: ICTERICIA OBSTRUCTIVA

Hallazgos clínicos: ictericia, bilirrubina total 4,5 mg/dl

ECO y TC: dilatación de la vía biliar intra y extrahepática

hasta proceso uncinado en el que existe una masa de 2 cm

Sospecha clínica: colangiocarcinoma o tumor neuroendocrino

Tumor neuroendocrino bien diferenciado

Cromogranina A y sinaptofisina (++)

Tripsina (-)

Infiltra pared de colédoco y duodeno

Focal imagen de angioinvasión

2 mitosis/10 HPF- 3 mitosis/50 HPF

11 ganglios linfáticos libres

Ki 67 35% (37%)

Diagnóstico

• Tumor Neuroendocrino bien diferenciado (2 cm)

en cabeza de páncreas

• Infiltra pared de colédoco y duodeno

• Focal imagen de angioinvasión

• 2 mitosis/10 HPF – 3 mitosis/50 HPF

• 11 ganglios linfáticos libres

• R0

Ki 67 35%-37% (DIA Ventana)

Neoplasia endocrina

G3 Alto grado

TTO - cisplatino

ENETS TNM AJCC/UICC/WHO

TNM

T3 T3

invade duodeno y

pared de vía biliar

invasión

peripancreática

Estadio IIB Estadio IIA

Caso 2

Mujer de 72 años

Motivo de consulta: Trombosis venosa profunda

Hallazgos clínicos: dolor abdominal inespecífico

ECO y TC: masa de 1 cm en cabeza de páncreas

Sospecha clínica: tumor neuroendocrino

Tumor neuroendocrino bien diferenciado

Cromogranina A y sinaptofisina (++)

Infiltra pared de Wirsung

Focal imagen de angioinvasión

0 mitosis/10 HPF- 0 mitosis/50 HPF

Metástasis en 1/16 ganglios linfáticos

Ki 67 2% (5%)

Diagnóstico

• Tumor Neuroendocrino bien diferenciado (1 cm)

en cabeza de páncreas

• Infiltra pared de Wirsung

• Focal imagen de angioinvasión

• 0 mitosis/10 HPF – 0 mitosis/50 HPF

• metástasis en 1/16 ganglios linfáticos

Ki 67 2-5% (DIA Ventana)

Neoplasia endocrina

G1-2

Grado bajo/intermedio

Observación

ENETS TNM AJCC/UICC /WHO

TNM

T1

T1

N 1 N 1

Estadio IIIB Estadio IIB

Pronóstico TNE

• Potencial maligno

– Tamaño/ Localización

– Funcionante/ no funcionante/ MEN

– Grado histológico / Mitosis por CGA / Actividad

proliferativa Ki-67 / Invasión vascular / perineural

– Metástasis ganglionares y/o a distancia

– Estadio

– Tipo de resección

– Alt. moleculares/ Biomarcadores

• Nomenclatura

– Clasificación en maligno/benigno

– Clasificación de valoración del riesgo

• Valoración de Ki 67

– Implicación en el tratamiento

• Diferentes formas de medición

• Definición de los límites

• TNM

– AJCC/ENETs

DIFICULTADES

• TNM

– AJCC/ENETs

DIFICULTADES

Especificar el TNM que se ha aplicado en cada caso

Diseño del estudio 1072 pacientes con resecciones quirúrgicas de TNE de páncreas procedentes de ocho centros

europeos, con un seguimiento de al menos dos años

Estudio de 28 variables (estudio retrospectivo)

Comparación entre UICC/AJCC/WHO 2010 TNM y ENETS TNM

Resultados

Ambos métodos TNM resultaron factores predictivos independientes de supervivencia

TNM- AJCC presentó unos intervalos muy amplios de confianza para cada estadio,

indicando una inadecuada habilidad predictiva

Conclusión

ENETS TNM se muestra como método de elección en el estadiaje de TNE de páncreas

(Ann Surg 2012;256: 321–325)

• Nomenclatura

– Clasificación en maligno/benigno

– Clasificación de valoración del riesgo

DIFICULTADES

• Valoración del índice de Ki 67/PI

– Implicación en el tratamiento

– Heterogeneicidad y subjetividad

– Diferentes métodos de medición

• estimación “a ojo” (sin contaje real)

• contaje manual en área de más proliferación,

sobre 500/2000 células

– con imagen impresa o digital

• análisis digital de imagen

– Definición de los límites 2%- 20%

– Valores “inesperados”

DIFICULTADES

ImmunoRatio: software en red, para la

cuantificación de marcadores nucleares

DIA (Aperio-Vista) y el CM (>2000cls) sobre imagen digital impresa

son fiables.

EE es menos fiable sobre todo para diferenciar entre G1 y G2

• Ki 67 en HS en un campo y en10 campos con DIA (Ventana) y lo contrastan con el MI/50HPF

• En casos “borderline” emplear DIA o 500 a 2000 células en HS areas

• Valoración del índice de Ki 67

– Implicación en el tratamiento

– Heterogenicidad y subjetividad

– Diferentes métodos de medición

• estimación “a ojo”

• contaje manual con imagen impresa o digital

• contaje automático

– Definición de los límites 2%- 20%

– Valores “inesperados”

DIFICULTADES

En el páncreas, si un tumor que morfológicamente es un

NET tiene un índice de Ki 67 muy elevado,

considerar la posibilidad de un carcinoma acinar

NETG3 con límite de 20%, parece que agrupa 2 entidades:

1. NET bien diferenciado >20%

2. Carcinoma NE poco diferenciado >50%

Estos tumores “bien diferenciados” con

Ki 67 entre 20%-55%

• no responden a la QT

• comportamiento es similar al NET G2

CONCLUSIONES

Muchas gracias