dra. alexandra correa c gineco-obstetra colposcopista algoritmos de diagnÓstico y seguimiento de...
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D R A . A L E X A N D R A C O R R E A CG i n e c o - O b s t e t r a C o l p o s c o p i s t a
ALGORITMOS DE DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE LAS LIE
RECOMENDACIONES ASCCP 2006
• Clasificación LIE debe ser sólo aplicable al diagnóstico citológico, la evidencia ha demostrado que las LIEBG corresponden básicamente a infecciones víricas, generalmente autolimitadas y que tienen progresión excepcional al carcinoma.
• LIEBG en citología no es equivalente al NIC 1 histológico, y citología LIEAG no es equivalente a NIC 2-3 histológico.
Wright TC Jr et al. 2006 Consensus Guidelines for the Management of Women with Abnormal Cervical Cancer
Screening Tests. A m J Obstet Gynecol 2007 Oct; 197:346.
MANEJO RACIONAL DE NIC
SE CUESTIONA EL TRATAMIENTO DE TODAS
LAS LESIONES NIC
LIE ALTO GRADO (NIC II-NIC III)
LIE BAJO GRADO (CAMBIOS
CITOPÁTICOS POR VPH-NIC I)
TRATAMIENTO
OBSERVACION VS TRATAMIENTO. VALORAR FACTORES RIESGO
DIAGNÓSTICO CONFIRMADO DE NIC. FACTORES INDIVIDUALES PARA INICIAR TRATAMIENTO
SE CONSIDERARÁ:
• La gravedad o grado y características de la lesión
• Edad de paciente
• Paridad insatisfecha y necesidad de preservar la función reproductora
• Características individuales de la paciente (posibilidad de seguimiento)
• Experiencia del operador, disponibilidad de medios.
• Preferencias de la paciente
EVALUACIÓN ANTES DELTRATAMIENTO
SE EVALUARÁ LA CARACTERÍSTICACOLPOSCÓPICA (LOCALIZACIÓN ANATÓMICA Y
EXTENSIÓN AL CANAL ENDOCERVICAL), Y PATOLÓGICA DE LA NIC
CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS
DE LA NIC
GRADO DE LA LESIÓN.
QUÉ NIC TRATAR ?
ANATOMOPATOLOGÍA ES GOLD ESTÁNDAR, DEFINE EL MANEJO CLÍNICO DE LA
LESIÓN
MANEJO DE NIC - 1
• Ostor et al, 1993: En 4504 mujeres CON NIC 1, encontraron altos índices de regresión espontánea (57%)
• Estudio en mujeres brasileñas con citología LIEBG encontró regresión del 90 %, a los 24 meses.
• Estudio Holandés Nobbenhius 2001: Demostró que a los 4 años, todas las mujeres con LIEBG con VPH-BR tuvieron regresión en el 70% de los casos, al igual que las infectadas con VPH-AR (tasas más altas de regresión se observó en adolescentes y jóvenes)
• Moscicki et al 2004: 91 % de adolescentes y mujeres jóvenes con LIEBG regresan espontáneamente sus lesiones en 36 meses, independientemente del tipo viral
Moscicki y col, Lancet 2004,364:1678-83/ Schlecht NF et al. J natl cancer inst, 2003, 95:1336
Nobbenhius MA, lancet 2001, 358:1782 /Ostor et al. In J Gynecol Pathol 1993,12:186.92
PORQUÉ SEGUIMIENTO !!!!
• Estudio ALTS: Sólo 43% de las biopsias con diagnóstico inicial de NIC 1 fueron reconfirmadas como tal por comité de patólogos expertos.
• Es infrecuente que NIC 1 progresa a NIC 2-3, dentro de los primeros 24 meses.
• Riesgo de tener NIC 2-3 durante los 2 años siguientes de realizada colposcopia inicial con diagnóstico histológico de NIC 1 fue del 13 % , idéntico al riesgo de mujeres cuya primera colposcopia y biopsia fueron negativas (12 %).
Stoler MH, Schiffman M. , ASCUS-LSIL Triage Study.JAMA2001; 285:1500-5.
Cox JT, Schiffman M, Solomon D. ,Am J Obstet Gynecol 2003;188:1406-12
MANEJO DE MUJERES CON DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE NIC 1 CON CORRELACIÓN
CITO-COLPO-HISTOLÓGICA
MANEJO DE MUJERES CON DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE NIC 1 SIN CORRELACION CITO-
COLPO-HISTOLÓGICA (CON SOSPECHA DE MAYOR LESION)
GUÍAS CONSENSO ASCCP 2006. MANEJO DE NIC-1 EN ADOLESCENTES
• En adolescentes las escisiones cervicales como conización y Leep previos influyen sobre resultados perinatales adversos(fertilidad, PP y RPM) .
• Se ha observado en ecografía una pérdida promedial de 4 mm en la longitud del cuello, marcador probado de incompetencia cervical y de PP.
Kathleen Moore, publicado en el American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2007; 197: 141-e1- 141.e6
ADOLESCENTES:
Seguimiento anual con citología por 2 años:
12 meses
COLPOSCOPIA
ASC-US o >
24 meses COLPOSCOPIA
NIC-1 EN ADOLESCENTES
El seguimiento con pruebas de ADN VPH en adolescentes es inaceptable. Moscicki AB, Shiboski S, Hills NK, et al., Lancet 2004;364:1678-1683
NIC-1: OPCIONES TERAPÉUTICAS
• Ablación:
• Criocoagulación
• Electrofulguración
• Ablación por láser
• Crioterapia
Ablación con visualización ZT, correlación cito-colpo-histológica y canal endocervical negativo
• Escisión:
• LEEP o LLETZ
• Conización Láser
• Cono Frío• Conización por aguja
electroquirúrgica.
De elección en recurrencias o persistencias, lesión en canal no visible, o ante lesión colposcópica sospechosa de > grado
MANEJO DE MUJERES CON DIAGNÓSTICO
HISTOLÓGICO DE NIC 2-3Colposcopia adecuada
Colposcopia Inadecuada o NIC 2 –NIC 3
Recurrente
MANEJO DE MUJERES CON DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE NIC 2 -3
• Es conocido que la conización con bisturí frío aumenta el riesgo de trabajo de parto pretérmino, bajo peso al nacer y cesárea.
• Estudios con métodos ablativos no han demostrado efectos adversos similares sobre el embarazo
MANEJO DE MUJERES CON DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE NIC 2 -3
• No existen manejos no quirúrgicos aceptados para NIC. Ningún agente tópico ha demostrado ser tan eficaz como la extirpación o ablación .
• La podofilina o productos relacionados con la podofilina - son inaceptables para su uso en vagina o en cuello uterino. (EII )
Bell MC, Alvarez RD. Int J Gynecol Cancer 2005;15:4-12.
MANEJO DE MUJERES CON DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE NIC 2 -3
• Protocolos de seguimiento:
• Se realizará por citología y colposcopia, y test de DNA del VPH.
• Test de DNA de VPH como seguimiento postratamiento, es superior a
la citología.
• Sensibilidad de DNA VPH para identificar NIC recurrente/persistente es del 90 % a los 6 meses post tratamiento, manteniéndose sensibilidad por 24 meses.
• Sensibilidad de citología es del 70 %. La combinación de prueba de VPH y citología aumenta sensibilidad para detectar recurrencias.
ANOMALIAS DE CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS (AGC) Y ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS)
• El screening citológico tiene una sensibilidad del 45 -62% para detectar neoplasia glandular. El 50% de estas lesiones se encuentran ocultas dentro del canal.
• En el seguimiento de las muestras citológicas con AGC, se identifican LIEAG en el 10-40% de los casos siendo frecuentes lesiones NIC II o NIC III, y no glandulares.
• La mayoría de mujeres con un resultado citológico de AIS tendrá AIS confirmado por biopsia (48%-69%) o adenocarcinoma invasor (38%).
• El estudio del endocérvix mediante cepillado y legrado endocervical están indicados en presencia de citología con AGC y AIS.
• El citobrush mejora el diagnóstico de adenocarcinoma in situ, aumentando la sensibilidad. Tiene mayor sensibilidad que el L.E.C para detectar enfermedad endocervical. LEC tiene mayor especificidad.
• Mujeres mayores de 40 años con presencia de células endometriales exfoliadas en la citología, se realizará biopsia endometrial. Permite detectar alteraciones endometriales u hormonales benignas.
ANOMALIAS DE CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS (AGC) Y ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS)
GRACIAS
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