dra a.azcoaga hemorragias uterinas anormales
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SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
EN LA EDAD FÉRTIL
Amaya AzcoagaGrupo de Trabajo Atención a la Mujer de la
SoMaMFyC Febrero 2016
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PASOS A SEGUIR
1. Origen de la sangre
2. Embarazo
3. Patrón de sangrado
4. Fármacos y otras enfermedades
5. Edad y factores de riesgo para cáncer endometrial
6. ¿Exploración?
7. Aproximación diagnóstica.
8. Criterios de derivación.
9. Tratamiento en atención primaria.
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PASOS A SEGUIR
1. Origen de la sangre
2. Embarazo
3. Patrón de sangrado
4. Fármacos y otras enfermedades
5. Edad y factores de riesgo para cáncer endometrial
6. ¿Exploración?
7. Aproximación diagnóstica.
8. Criterios de derivación.
9. Tratamiento en atención primaria.
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• Genital–Uterino–Cervical–Vaginal–Genitales externos
• Extragenital–Rectorragia–Hematuria
1. ORIGEN DE LA SANGRE
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PASOS A SEGUIR
1. Origen de la sangre
2. Embarazo
3. Patrón de sangrado
4. Fármacos y otras enfermedades
5. Edad y factores de riesgo para cáncer endometrial
6. ¿Exploración?
7. Aproximación diagnóstica.
8. Criterios de derivación.
9. Tratamiento en atención primaria.
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2. Descartar embarazosiempre
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PASOS A SEGUIR
1. Origen de la sangre
2. Embarazo
3. Patrón de sangrado
4. Fármacos y otras enfermedades
5. Edad y factores de riesgo para cáncer endometrial
6. ¿Exploración?
7. Aproximación diagnóstica.
8. Criterios de derivación.
9. Tratamiento en atención primaria.
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• Percepción de la mujer como anormal
• Ciclos irregulares
PATRÓN DE SANGRADO
Ciclos cortos (<24 días) o largos (>38)
Sangrado muy abundante o durante más de 7 días
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• A. Sangrado grave y agudo
• C. Ciclos regulares con sangrados excesivo, prolongado o ciclos cortos
3. PATRÓN DE SANGRADO
B. Ciclos irregulares
D. Cualquier patrón asociado con un método anticonceptivo
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• Signos vitales
• Analítica con hemograma y coagulación
A. SANGRADO GRAVE Y AGUDO
Decidir si derivación a urgencias
Tratamiento
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B. CICLOS IRREGULARES
• Ciclos irregulares• Sangrado intermenstrual• Sangrado postcoital• Sangrados de más de 12 días han de
considerarse un sangrado irregular
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• HISTORIA CLINICA
• VISUALIZACIÓN DEL CERVIX
2. CICLOS IRREGULARES
EDAD
DESCARTAR INFECCIONES
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C. CICLOS REGULARES
• Sangrados cíclicos con variabilidad prevista
• Sangrados abundantes cíclicos – Coágulos, anemia, ferropenia– Más de 7 días y menos de 12 días
• Ciclos acortados
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• Se repite en cada ciclo
• Se acompaña se síntomas premenstruales y menstruales
SANGRADO CÍCLICO
Coincide con las reglas habituales
OVULATORIO
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• Irregular
• No se acompaña de síntomas premenstruales y menstruales
SANGRADO NO CÍCLICO
Intermenstrual
ANOVULATORIO
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HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
Conjunto de alteraciones menstrualesoriginadas por la existencia de ciclos anovulatorios o de alteraciones de la
función del cuerpo lúteo
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NO SE PRODUCE LA OVULACIÓN
Estimulación estrogénica en ausencia de progesterona
Sangrado excesivo
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Cuerpo lúteo insuficiente
Disminución de la producción de estrógenos y progesterona
Acortamiento del ciclo
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HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2013
La HUA por ciclos anovulatorios son comunes en edades extremas de
la vida fértil.
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La insuficiencia del cuerpo lúteo
es la principal causante de hemorragias disfuncionales en la mujer en etapa reproductiva.
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PASOS A SEGUIR
1. Origen de la sangre
2. Embarazo
3. Patrón de sangrado
4. Fármacos y otras enfermedades
5. Edad y factores de riesgo para cáncer endometrial
6. ¿Exploración?
7. Aproximación diagnóstica.
8. Criterios de derivación.
9. Tratamiento en atención primaria.
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Anticonceptivos hormonales DIUTerapia tiroidea sustitutivaAnticoagulantesAntipsicóticos, ISRSCorticoidesTHSGinseng, ginkgo
4. FÁRMACOS
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• Hiperplasia SRR, enf de Cushing.• Discrasias sanguineas; leucemia, trombocitopenia.• Coagulopatías.• Enfermedad hepática.• Adenoma de hipófisis o hiperprolactinemia.• SOP.• Enfermedad renal.• Posibilidad de ITS• Enfermedad tiroidea.• Supresión hipotalámica:
– Estrés.– Pérdida de peso.– Ejercicio excesivo.
4. Otras enfermedades
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• A. Sangrado grave y agudo
• C. Ciclos regulares con sangrados excesivo, prolongado o ciclos cortos
PATRÓN DE SANGRADO
B. Ciclos irregulares
D. Cualquier patrón asociado con un método anticonceptivo
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ASG (DIU-LNG, Implante, inyenctable, oral)
AHC
DIU cobre
4. Cualquier patrón asociado con un método anticonceptivo
Alteración del patrón de sangrado al inicio
Obligado investigar después de tiempo de uso
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PASOS A SEGUIR
1. Origen de la sangre
2. Embarazo
3. Patrón de sangrado
4. Fármacos y otras enfermedades
5. Edad y factores de riesgo para cáncer endometrial
6. ¿Exploración?
7. Aproximación diagnóstica.
8. Criterios de derivación.
9. Tratamiento en atención primaria.
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EDAD Hemorragiasdisfuncionales
Causa orgánica
Hasta 5-10 años postmenarquia
Ciclos anovulatorios.Menorragias, hipermenorreas
Embarazo.Coagulopatías.Iatrogenia.
Etapa reproductiva media
Ciclos ovulatorios Embarazo.Iatrogenia.Enfermedad del tiroides.Patologia tumoral benigna uterina.Hasta 10 años
pre-menopausiaCiclos anovulatorios
Menopausia Atrofia endometrial. Cáncer endometrial.Pólipos endometriales.
Etiología más frecuente según edad
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Causas de HUA en adolescentes
– Disfunción ovárica (anovulatorias) 74%
– Alteraciones de la coagulación. 19%– Complicaciones del embarazo.– Infecciones del tracto genital.– Endocrinopatías.– Lesiones del tracto genital (pólipos, endometriosis, miomas).
– Iatrogénicas (medicación, hormonoterapias)– Traumatismos.– Lesiones malignas.
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HUA en adolescentes
• Anamnesis y exploración.• Test de embarazo. • Hemograma y coagulación.• Ecografía en casos especiales.
Sí todo es normal
HEMORRAGIA DISFUNCIONAL
75%
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• Peso > 90 Kg• Edad > 40 o 45 años • Historia familiar de cáncer
colorrectal • Infertilidad y/o nuliparidad
Todo lo que suponga una exposición prolongada a estrógenos sin oposición de progesterona
FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER ENDOMETRIAL
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FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER ENDOMETRIAL
2% Menores de 40 años
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FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER ENDOMETRIAL
• Diabetes.• Número de ciclos: menarquia<12 a y menopausia tardía.• Síndrome de Ovario Poliquístico.
• AP: cáncer de mama u ovario.• AF: Síndrome de Lynch: cáncer de colon + cáncer de
endometrio + cáncer de ovario.
• Terapia hormonal sustitutiva.• Radioterapia de pelvis previa.• Tratamiento con tamoxifeno.
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PASOS A SEGUIR
1. Origen de la sangre
2. Embarazo
3. Patrón de sangrado
4. Edad, fármacos y otras enfermedades
5. Factores de riesgo para cáncer endometrial
6. ¿Exploración?
7. Aproximación diagnóstica.
8. Criterios de derivación.
9. Tratamiento en atención primaria.
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• Exploración general en función de síntomas• Exploración abdominal• Inspección de genitales externos• Visualización de vulva, vagina y cérvix• El tacto bimanual
Exploración física
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“La intervención más importante en AP es la visualización del cervix mediante una exploración con espéculo, la presencia de sangrado no debe retrasarla”
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Exudados o citología
• Exudados si sospecha de ITS• Citologia si sospecha de patologia cervical o
local
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PASOS A SEGUIR
1. Origen de la sangre
2. Embarazo
3. Patrón de sangrado
4. Edad, fármacos y otras enfermedades
5. Factores de riesgo para cáncer endometrial
6. ¿Exploración?
7. Aproximación diagnóstica.
8. Criterios de derivación.
9. Tratamiento en atención primaria.
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Patología de causa ginecológica .
Tumorales: Benignas
Adenomiosis Leiomioma, mioma, fibroma. Pólipo cervical Pólipo endometrial.
Premalignas Displasia cervical. Hiperplasia endometrial.
Neoplásicas Adenoca endometrial. Ca de cérvix. Otros tumores.
• Infecciones– Cervicitis– Endometritis– Miometritis– salpingitis
• Traumáticas:– Cuerpo extraño– Heridas y/o laceraciones– Abuso sexual, violación
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DIAGNÓSTICO1. Historia clínica 2. Test de gestación 3. Exploración ginecológica4. Analítica general de sangre
1. Coagulación2. Hemograma3. Función tiroidea
5. Citología y/o exudados6. Ecografía abdominal
7. Ecografía transvaginal8. Histeroscopia9. Biopsia endometrial
ATENCIÓN PRIMARIA
GINECOLOGÍA
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PASOS A SEGUIR
1. Origen de la sangre
2. Embarazo
3. Patrón de sangrado
4. Fármacos y otras enfermedades
5. Edad y factores de riesgo para cáncer endometrial
6. ¿Exploración?
7. Aproximación diagnóstica.
8. Criterios de derivación.
9. Tratamiento en atención primaria.
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•Embarazo•Iatrogenia, ITS•Patología sistémica
Sangrado de origen ginecológico
Regular
Valorar tratamiento en primaria
IrregularIntermenstrual
DERIVACIÓN A GINECOLOGÍA
NOSI
ExploraciónSospecha de patología local
Reevaluar en 3 meses
EDAD
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Valorar tratamiento en Atención Primaria
1. Hemos descartado embarazo, medicamentos, enfermedad sistémica .
2. Presenta un sangrado cíclico
3. No presenta sangrado intermenstrual ni coitorragia
4. La exploración física es normal
5. Bajo riesgo para cáncer endometrial y menor de 45 años
Criterios de derivación
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Derivación a ginecología
1. Presenta un sangrado irregular o intermenstrual
2. Presenta coitorragia
3. Sangrado recidivante o fracaso del tratamiento.
4. Cumple factores de riesgo para cáncer endometrial y mayor de 40.
Criterios de derivación
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DIAGNÓSTICO1. Historia clínica 2. Exploración ginecológica3. Test de gestación 4. Analítica general de sangre
1. Coagulación2. Hemograma3. Función tiroidea
5. Citología6. Ecografía abdominal
7. Ecografía transvaginal8. Histeroscopia9. Biopsia endometrial
ATENCIÓN PRIMARIA
GINECOLOGÍA
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Imágenes normales ecográficas
Etapa reproductiva
• Menstruación: 1-4 mm
• Proliferativa Temprana 5-7 mm,
• Etapa proliferativa: hasta 11 mm.
• Etapa secretora: 7-16 mm,
Etapa postmenopaúsica < 5mm
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PASOS A SEGUIR
1. Origen de la sangre
2. Embarazo
3. Patrón de sangrado
4. Fármacos y otras enfermedades
5. Edad y factores de riesgo para cáncer endometrial
6. ¿Exploración?
7. Aproximación diagnóstica.
8. Criterios de derivación.
9. Tratamiento en atención primaria.
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¿Qué tratamos en atención primaria?
1. Sangrados menstruales excesivos o prolongados en mujeres sin factores de riesgo de Ca endometrial y que responden al tratamiento
2. Ciclos acortados sin factores de riesgo
3. Sangrados irregulares en adolescentes
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•El tratamiento se reevaluará siempre a los tres meses.•Si no hay respuesta se derivará a ginecología.•Necesidad de tratamiento con ferroterapia siempre que exista anemia.
IMPORTANTE
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Tratamiento en atención primaria
Evaluar antes de elegir el tratamiento:• Calidad de vida• Deseo reproductivo-contraceptivo• Alteración de la fertilidad futura• Efectos beneficiosos y adversos de los
tratamientos
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TRATAMIENTO DEL SANGRADO MENSTRUAL EXCESIVO
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS PARA LA REDUCCIÓN DEL SANGRADO MENSTRUAL1ªlínea
DIU-LNG Previene la proliferación endometrial
No interferencia con la
fertilidad
2ªlínea
Ac tranexámico antifibrinolítico
AINEs Inhibición de prostaglandinas
AHC Previene la proliferación endometrial
3ªlínea
Progesterona oral Previene la proliferación endometrialProgesterona i.m.
otros Análogos de la Gn-RH
‘Heavy menstrual bleeding’ (NICE clinical guideline 44). National Institute for Health and Clinical Excellence, January 2007.
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Progesterona oral Previene la proliferación del endometrio Diariamente desde el día 5 al 26 de el ciclo
menstrual.
• Revisión Cochrane 2008: la terapia con progesterona del 5-26 reduce significativamente el sangrado menstrual.– La reducción es menos efectiva que con el DIU-LNG– Las mujeres encuentran menos aceptable este
tratamiento respecto al DIU-LNG.– Este régimen puede tener un papel en el tto de la
menorragia a corto plazo.
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TRATAMIENTO DE LOS CICLOS CORTOS
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Ciclos cortos (<24 días) habitualmente secundarios a insuficiencia del cuerpo lúteo.
Práctica clínica: Géstagenos en la segunda mitad del ciclo.
Se consiguen ciclos más largos, no modifica la cantidad de sangrado.
Anticoncepción hormonal combinado. Si desea anticoncepción.
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TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA ANOVULATORIA
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Tratamiento en atención primaria
Anticoncepción oral combinada.ó
Progesterona cíclica: acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día,
durante 10 a 14 días al mes.
Anovulatorias: adolescentes o (mujeres menores de 35 años, sin factores de riesgo para cáncer endometrial).
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
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