doppler en obstetricia 2011

VelocimetríaVelocimetríaDopplerDoppler

Dr. Jorge David Alvarado Andrade

Hospital de Ginecología y Obstetricia

Guatemala, abril 2011

HGO-IGSS.

Generalidades

La velocimetría Doppler de la circulación útero y fetoplacentaria puede utilizarse para evaluar complicaciones asociadas al RCIU y otras formas de sufrimiento fetal debido a hipoxemia o asfixia como el producido por los trastornos hipertensivos del embarazo.

También pueden diagnosticarse anomalías cardíacas fetales y otras malformaciones, y alteraciones placentarias ó del cordón umbilical.

Historia

En 1842, el físico austríaco Johann Christian Doppler postuló la correlación entre modificaciones de frecuencia y velocidad.

En 1845, el holandés Buys Ballot comprobó experimentalmente el efecto Doppler en las ondas sonoras.

Conceptos básicos

Conceptos básicos II

Conceptos básicos III

Conceptos básicos IV

Conceptos básicos V

Definición

EFECTO DOPPLER:

El cambio de la frecuencia entre la onda que El cambio de la frecuencia entre la onda que se emite y la que se recibe.se emite y la que se recibe.

(1540 m/ seg. en tejidos blandos).

Este fenómeno de transformación de la frecuencia se denomina efecto Doppler.

Efecto Doppler

Frecuencia A Frecuencia B

Efecto Doppler II

Efecto Doppler III

Efecto Doppler IV

Efecto Doppler V

Hemodinámica

Perfiles de flujo Tres perfiles de flujo que dependen del calibre y

trayecto del vaso, del patrón de flujo en el vaso que la origina y de las características del lecho distal.

Plug: No es usual en vasos analizados en Doppler obstétrico.

Laminar: Es característico de arterias de pequeño calibre, como las analizadas en Doppler obstétrico (uterina, umbilical).

Mixto

Hemodinámica II

VelocimetríaTécnica por medio de la cual es posible calcular la velocidad del blanco móvil en base al efecto Doppler. Se aplica para detectar presencia, dirección, velocidad y patrón del flujo sanguíneo.

Registro espectral (ondas de velocidad de flujo)Representación gráfica del movimiento de los glóbulos rojos con respecto al tiempo. En el eje vertical se representan los cambios de frecuencia convertidos a velocidades, y en el eje horizontal se ubica el tiempo.

Tipos de Doppler

Sistema Dúplex

Doppler colorPower Angio

Principios técnicos

El análisis espectral de las variaciones de frecuencia Doppler permite representar gráficamente las velocidades de flujo en función del tiempo.

SD

Análisis Espectral

Onda de Velocidad Flujo

Principios técnicos II

Si la frecuencia recibida por el transductor es mayor que la emitida, ese gradiente positivo significa que el flujo se aproxima por lo que el espectro se inscribe como señal positiva (por encima de la línea de base)

Si la frecuencia que retorna es menor que la emitida, la onda de velocidad de flujo se graficará por debajo de la línea (señal negativa).

Principios técnicos III

Principios técnicos IV

X

Y

Positivo

Negativo

Principios técnicos V

Artefactos doppler

El aliasing ocurre cuando la frecuencia Doppler que retorna al transductor excede el valor máximo medible, impuesto por el límite de Nyquist.

El límite de Nyquist equivale a la mitad de la frecuencia de repetición de pulsos utilizada; es el umbral a partir del cual la frecuencia que retorna tras impactar el glóbulo rojo móvil determinará aliasing. En el monitor, en modo espectral, el límite de Nyquist corresponde al máximo valor representable en el eje vertical (de velocidades).

Artefactos doppler II

Artefactos doppler III

Índices doppler

En el Doppler obstétrico se evalúa la morfología de la onda de velocidad de flujo y se calculan ciertos índices velocimétricos estableciendo relaciones entre pico sistólico y velocidad telediastólica sin medir sus velocidades absolutas.

Dichos índices aportan información respecto del lecho distal (destino final del vaso analizado), lo cual fue propuesto en 1974 por Pourcelot.

Existen tres índices que suministran información respecto de la resistencia vascular distal a la cual se considera determinante principal del flujo sanguíneo, fundamentalmente en los lechos vasculares terminales.

Indices doppler II

Indice de resistencia, Poucelot:IR = A - B / A

Indice sístole/diástole (S/D) Stuart

S/D = A / B

Indice de pulsatilidad (IP) Gosling:IP = A - B / M (velocidad media calculada automáticamente)

Indices doppler III

Indices doppler IV

Indices doppler V

Cuanto mayor sea el valor del índice obtenido, mayor será la resistencia distal que enfrenta el segmento vascular estudiado.

Para la determinación de índices se debe intentar seleccionar una secuencia no menor de cinco ciclos en que las ondas de velocidad de flujo sucesivas aparezcan idénticas.

Factores fisiológicos pueden incidir en la configuración de la onda: la respiración fetal, la longitud del ciclo cardíaco.

Indices doppler VI

Si existe bradicardia, los ciclos cardíacos más prolongados determinan que la caída de la velocidad de flujo diastólico hasta el nivel basal lleve más tiempo, con lo cual aumenta la relación de velocidad de flujo entre sístole y diástole.

Un ángulo de incidencia sub-óptimo ó una mala regulación de las ganancias también puede influir en la configuración de la onda de flujo.

La onda de velocidad de flujo se considera anormal cuando aumenta la distancia entre sístole y diástole o cuando existe ausencia o inversión del flujo diastólico, independientemente de la variante morfológica que adopte.

Indices doppler VII

Indices doppler VIII

Si diferencia sístole-diástole es grande (poca diástole)

TONO

RESISTENCIA

Si diferencia sístole-diástole es grande (poca diástole)

TONO

RESISTENCIA

Indices doppler IX

Si diferencia sístole-diástole es pequeña (mucha diástole)

TONO

RESISTENCIA

Si diferencia sístole-diástole es pequeña (mucha diástole)

TONO

RESISTENCIA

Indices doppler X

índices = resistenciaíndices = resistencia

índices = resistenciaíndices = resistencia

Indices doppler XI

Sitios de evaluación doppler

MATERNOS Arterias Uterinas Arterias Retinianas

FETALES Umbilical Cerebral Media Aorta Descendente Arterias Renales Vasos venosos

Ductus Vena Umbilical Otras.

Circulación fetal

Cerebral mediaCerebral media

Vasos venososVasos venosos

Vasos umbilicalesVasos umbilicales

Vasos uterinosVasos uterinos

Doppler de vasos maternos

Arteria Uterina La arteria uterina se origina en la arteria ilíaca

interna, se desplaza a lo largo de la pared pelviana y su trayecto es intraligamentario hasta llegar al orificio cervical interno, donde da sus ramas.

Durante su transcurso lateral al útero, la arteria uterina principal origina las arterias arcuatas que llegan hasta el miometrio; dan origen a las arterias radiadas que van hacia el endometrio donde dan las arterias basales y las arterias espirales.

Desde la semana 20 hasta la 24 la onda tiene poca variación hasta el fin de la gestación; la muesca debe haber desaparecido entre las 24 y 26 semanas.

El nivel pregestacional se recupera entre 4 y 6 semanas post parto.

Valores normales de Doppler de arteria uterina (26 semanas)Índice Sístole/Diástole (S/D) < 2.5

Doppler de vasos maternos II

Índices doppler de vasos maternos

Índices doppler de vasos maternos II

Doppler de vasos maternos III

Doppler de arteria uterina IV

Doppler de vasos maternos V

Doppler de vasos fetales

Arteria umbilical El análisis de la onda de velocidad de flujo de

la arteria umbilical tiene como objetivo el estudio de la resistencia periférica de la placenta.

Es un vaso muy accesible y está rodeado de líquido amniótico, lo que asegura mejores condiciones técnicas.

Valores normales de Doppler de arteria umbilical (30 semanas, p 50)

Indice Sístole/Diátole (S/D) 2.96Indice de Resistencia (IR) 0.65Indice de Pulsatilidad (IP) 1.03

Doppler de vasos fetales II

Doppler de vasos fetales III

Doppler de arteria umbilical

Doppler de arteria umbilical II

Circulación cerebral fetal (ACM): En 1986 se aplicó por primera vez la

velocimetría Doppler al estudio de la circulación cerebral fetal.

La detección de flujo intracerebral comienza a ser factible por ecografía transvaginal a partir de las 7 semanas de gestación (50 % de los casos); a partir de allí es un hallazgo constante.

Doppler de vasos fetales IV

Doppler de vasos fetales (ACM)

Doppler de vasos fetales (ACM) II

¿Cuál es la normal?

¿Cuál es la edad gestacional?

Doppler de vasos fetales (ACM) III

Aorta torácica descendente

Se aprecia por medio de un corte longitudinal del tórax fetal.

La muestra se coloca por encima del diafragma, tratando de evitar interferencias por interposición de miembros fetales, columna vertebral y latidos cardíacos.

La forma de la onda de velocidad de flujo muestra un patrón de alta resistencia con flujo anterógrado durante todo el ciclo.

El índice de pulsatilidad se mantiene constante durante todo el embarazo, oscilando entre 1.83 y 2.49.

Durante el primer trimestre hay ausencia de velocidades de fín de diástole. La onda de velocidad de flujo depende del flujo de las arterias umbilicales, renales y femorales, y de la resistencia placentaria.

Doppler de vasos fetales V

Doppler de vasos fetales VI

Arterias renales Se realiza un corte coronal del feto en el que se

identifique la aorta abdominal y ambas masas renales; la muestra se sitúa en la arteria renal cerca de su salida de la aorta.

En fetos normales, hay una progresiva reducción de los índices de resistencia a medida que progresa la gestación; esto se debe al desarrollo del riñón fetal y de su vasculatura.

No tienen flujo diastólico hasta las 33 semanas de gestación.

Doppler de vasos fetales VII

Doppler de vasos fetales VIII

La forma de la onda de velocidad de flujo típica es trifásica: el primer pico corresponde a la sístole ventricular (S); el segundo, representa el llenado pasivo ventricular o primera fase diastólica (D). La tercera fase corresponde a la contracción auricular (llenado ventricular activo)(a); esta última puede tener sentido anterógrado ó retrógrado según el vaso que se considere.

Los índices utilizados en circulación venosa difieren de los analizados en los vasos arteriales y son:

relación sístole-diástole (S/D);

índice de precarga (a/S),

índice de resistencia [(S-a)/S],

relación sístole ventricular-sístole auricular (S/a),

índice de velocidad máxima [(S-a)/D)]

índice de pulsatilidad [(S-a)/Media].

Doppler de vasos fetales (vasos venosos) IX

Doppler de vasos fetales (vasos venosos) X

Vena Umbilical: Análisis cualitativo para demostrar la ausencia de

pulsatibilidad ya que la presencia de un patrón pulsátil es un signo de mal pronóstico excepto en:

a) embarazo precoz con resistencias placentarias más altas (desaparece entre 9 y 12 semanas)

b) vena umbilical evaluada en cordón libre, con pulsatilidad transmitida de la arteria umbilical

c) ante la presencia de movimientos respiratorios fetales.

Puede realizarse a lo largo del cordón junto con las arterias umbilicales.

Doppler de vasos fetales (vasos venosos) XI

Doppler de vena umbilical

Foto VU normal donant

Doppler de vena umbilical II

Doppler de vena umbilical III

Ductus Venoso: Se visualiza partiendo desde el seno portal hasta su

ingreso en la vena cava inferior con las venas hepáticas (corte sagital del tronco fetal). La onda de flujo muestra, desde etapas tempranas de la gestación, un flujo anterógrado hacia el corazón con: un pico de máxima velocidad (S), un segundo pico (D) y una velocidad mínima durante la sístole auricular que conserva un sentido anterógrado.

Durante el embarazo hay aumento en la velocidad máxima y media, así como una disminución en los índices de resistencia y pulsatilidad a medida que progresa la gestación.

Doppler de vasos fetales (vasos venosos) XII

Foto ductus rec JornCat

Doppler de vasos fetales (vasos venosos) XIII

Foto ductus rec JornCat

Doppler de vasos fetales (vasos venosos) XIV

Foto ductus rec JornCat

Doppler de vasos fetales (vasos venosos) XV

Doppler de vasos fetales (vasos venosos) XVI

Vena Cava Inferior: La onda de velocidad de flujo muestra una morfología trifásica pero

con una tercera onda reversa, manifestando la presencia de flujo retrógrado durante la contracción auricular; el porcentaje de flujo reverso disminuye a medida que aumenta la edad gestacional.

Hay un aumento de las velocidades máxima y media así como una caída en los índices de resistencia y pulsatilidad a medida que progresa la gestación. Esto es secundario a la caída de la resistencia placentaria que lleva a la disminución de la postcarga del ventrículo derecho y de la complacencia ventricular. Para realizar la velocimetría Doppler, se realiza un corte sagital tóracoabdominal fetal a nivel subdiafragmático, localizando la vena entre la entrada del ductus venoso y de las venas renales.

Doppler de vasos fetales (vasos venosos) XVII

Doppler de vasos fetales (vasos venosos) XVIII

Venas Hepáticas:

Se visualizan ingresando a la vena cava inferior en el mismo nivel que el ductus venoso.

La forma de la onda de velocidad de flujo es similar a la de la vena cava inferior.

Doppler de vasos fetales (vasos venosos) XIX

Aplicación clínica de la velocimetrìa doppler

Restriccion del Crecimiento Intrauterino. Hipertension Arterial durante el embarazo. Embarazo Gemelar. Isoinmunizacion RH. Sindrome de Anticuerpos Antifosfolipidos. Estudio del Cordon Umbilical y la Placenta. Diagnostico de Anomalias y Malformaciones

Fetales. Diabetes y embarazo.