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Dolor torácico
DOLOR TORÁCICO.
DOLOR TORÁCICO.TIPOS.Coronario.
Disección de Aorta.
Pericárdico.
Pleural.
Esofágico.
DOLOR TORÁCICO.ANAMENSIS/EXPLORACIÓN FÍSICA.Anamnesis: localización, irradiación y
características del dolor.Signos de alarma: disnea, síncope, hTA/HTA,
signos de bajo gasto, pulso arrítmico…EF:
N: focalidad neurológica: disecc Ao, FA embolígena.R: satO2, FR, AR (hipofonesis, crepitantes…).HD: TA, FC (rítm o arrítm.), AC (soplos, roce)…Abdomen. MMII: ¡¡pulsos periféricos!!, edemas, perfusión
distal.
DOLOR TORÁCICO.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
ECG: ritmo sinusal? Alt ST? Comparar con previos.
Rx de tórax: cardiomegalia, ensanchamiento mediastínico, neumotórax, d. pleural, infiltrados…
Analítica: Hg, Bq, MC, coagulación…
SCA.Angina estable
SCASEST
SCACEST
SCA.ANAMNESIS.
Cardiopatía isquémica.
FRCV: DM, HTA, DL, tabaquismo…
Dolor típico? Duración? Otras veces? Signos de mal px?
SCA.Exploración: N, R, C-V, abdomen, MMII.
P.complementarias:ECG.Hg, Bq y coagulación.MC: 0-4-8h:
Mioglobina: aumenta a las 2h. Pico a las 6-12h.
Tn I: aumentas a las 6h. Pico a las 12-24h. Rx tórax.
Normal
SCASEST
IAM inf
SCA.RESULTADOS.
No SCA: buscar otra causa.
Angina estable: AAS + Avisar cardiólogo.
SCASEST/SCACEST: avisar UCI + AAS + Clopidogrel + HBPM.
Disección de Aorta.
Disección de Aorta.
¡¡BUSCAR ASIMETRÍA O AUSENCIA DE PULSOS!!
Disección de Aorta.P. COMPLEMENTARIAS. ECG: dd con SCA.
Rx de tórax: 75% patológica.
Hg, Bq y coagulación.
TAC torácico con contraste: de elección en pte estable.
ETE: de elección en pte inestable.
Disección de Aorta.TRATAMIENTO.Reposo absoluto.
Dieta absoluta.
Monitorización continua con desfibrilador.
Canalización de vías.
Det periódica de TA: ctrl con labetalol iv.
Analgesia: cloruro mórfico.
TEP.
TEP.¡¡MUY VARIABLE!!
TEP.E. FÍSICA.
Taquipnea, cianosis.
Taquicardia, ritmo de galope.
Signos de TVP: aumento perímetro de un miembro, signo de Hommans…
TEP.P. COMPLEMENTARIAS.GSA: hipoxemia e hipocapnia.Hg, Bq + MC, coagulación + dímero D.ECG:
S I, Q III, T III.Taquicardia sinusal.BRDHH.Inversión onda T en cara anterior.
Rx de tórax.TACAR: sin índice de Wells > 6 o dím D
elevado.Ecocardio.
SI, QIII, TIII
TQ SINUSAL
BRDHH
Inversión T anterior
TEP.INDICE DE WELLS.Signos y síntomas de TVP: 3 puntos.TEP + probable que dx alternativo: 3 puntos.Inmoviliz. >3 d o Cx hace menos de 3 sem:
1.5 puntos.FC >100 lpm: 1.5 puntos.AP de TVP o TEP: 1.5 puntos.Hemoptisis: 1 punto.Enfermedad neoplásica: 1 punto.
<2: probab. clínica baja; 2-6: mod; >6: alta.
Sospecha TEP
Indice de Wells
Hemodinámica estable
Hemodinámica inestable
Probab. Baja/interm(Wells
<6)
Probab. Alta
(Wells ≥7)
Dímero D TACAR
Normal
Elevado
TEP descarta
do
Negativo
TEP confirmad
o
Pte no crítico
Pte crítico y alta
probabilidad
ETT o ETETACAR no disponible
Disfx VD No disfx VD
Buscar Dx alternativo
Algoritmo diagnóstico
del TEP
Review article: Acute pulmonary embolism. NEJM 2010
TEP.TRATAMIENTO.
Heparina no fraccionada.
HBMP: mejor tinzaparina.
Fibrinolisis: rtPA (Actylise)Inestabilidad hemodinámica.Fallo cardíaco derecho.
Neumotórax.TIPOS.Traumático.Espontáneo:
Varones de 20-40 años.Altos y delgados.50% recidiva.
Catamenial:Mujeres >25 años.Frecuente recidiva.
Neumotórax.CLÍNICA.
Dolor agudo a punta de costado.
Disnea.
AR: disminución MV.
Neumotórax.DIAGNÓSTICO.Rx de tórax en inspiración y espiración.
TRATAMIENTO.Reposo.Drenaje torárico.Cx: casos muy recidivantes o que no se
resuelven con el drenaje.
Síncope.
Pérdida brusca del conocimiento debido a hipoperfusión cerebral
de corta duración y con recuperación espontánea y
completa.
Síncope.TIPOS.Neuromediado o vasovagal: lipotimia.
El más frecuente.Jóvenes sanos.Desencadenantes: ambiente caluroso, estrés
emocional, bipedestación prolongada…Prodromos: cortejo vegetativo.
Síncope.TIPOS.Ortostático o postural:
Ancianos.Al levantarse tras estar en decúbito.
Situacional: miccional, defecación, tusígeno…Hipersensibilidad del seno carotídeo:
1/3 ancianos.Atarse la corbata, afeitarse, girar la cabeza…
Cerebrovascular: HSA, migraña basilar…
Síncope.TIPOS.Cardiogénico:
Valvulopatías.Miocardiopatías.TEP.Taponamiento cardíaco.Arritmias.IAM.
Síncope.ANAMNESIS.¿Realmente es un síncope?¿Prodromos?
Cortejo vegetativo: S. vasovagal.Ausente: cardiogénico, neurológico.Palpitaciones o dolor torácico: cardiogénico.Aura: migraña.
¿Qué hacía cuando tuvo el síncope?Postura:
Decúbito: cardiogénico, hipoglucemia. De pie o al levantarse: ortostático.
Tos, micción, anudarse la corbata…Durante el esfuerzo: cardiogénico.
Síncope.ANAMNESIS.Comienzo y terminación:
Lento y rápida: vasovagal.Rápido y rápida: arritmia.Rápido y lenta: crisis comicial.Lento y lenta: causa metbólica.
Preguntar por: palpitaciones, dolor torácico, cefalea, déficit neurológico…
¿Otras veces?
Síncope.¿QUÉ HARÉ EN LA CONSULTA?
Toma de constantes: TA en decúbito y bipedestación.
Exploración física completa.
ECG: 90% normal.
Glucemia capilar.
Síncope.ACTITUD.Primer episodio: alta domicilio.
Varios episodios de caract. vasogales y ortostáticas:Control por MAP.Buena hidratación: aumento ingesta de sal y
líquidos.Medias de compresión fuerte.Maniobras de contrapresión.Evitar ambientes calurosos, bipedestación
prolongada, levantarse bruscamente…
Síncope.ACTITUD.
Miccional:Evitar consumo de alcohol y sobrecarga
hídrica.Orinar sentado.
Sospecha de origen cardíaco o por hipersensibilidad del seno carotídeo: avisar cardiólogo o dar cita en consulta de cardio.
ICTUS. ¿¿¿Qué hago???
ICTUS.
Exploración neurológica detallada y si confirmo el déficit neurológico seguir los siguientes pasos sin
demora.
ICTUS.1)Anamnesis.Inicio: > 4,5h.Calidad de vida mala. Contraindic.
Fibrinol.Fármacos: ACO, anti Iib-IIIa.
AAS y clopidogrel NO contraindican la fibrinolisis.
ICTUS.2) Control de constantes.
TA ≈ 160/90: captopril, labetalol, urapidilo.
Tª < 37’5º.
Glucemia < 300 mg/dl: insulina rápida.
Sat O2, FC…
ICTUS.3) Hg, Bq, coagulación y MC (10%
asocian IAM).
4) ECG y Rx de tórax.
5) TAC craneal.
ICTUS.TRATAMIENTO.
Medidas generales: vía venosa, O2…
AAS 300 mg si ACV isquémico.
Fibrinolisis: neurólogo.
CIRCULACIÓN CEREBRAL.A.
Cerebral ant
A.Comunicante ant.
Aa. vertebrales
A.Cerebral post
A.Comunicante post
FIBRINOLISIS: ÁRBOL DE DECISIONES
< 3- 4’5 horas
Contraindicaciones
No contraindicaciones
Arteriografía
Tto mecánico
Territorio ant. y post.
Fibrinolisis iv.
FIBRINOLISIS: CONTRAINDICACIONESTCE o ICTUS isquémico < 3meses.IAM < 3 meses.Hemorragia digestiva o tracto urinario < 21 días.Cirugía mayor < 14 días.Punción arterial zona no compresible < 7 días.Hª de HIC.TAS > 180 mmHg o TAD >100 mmHg.ACO. Si los toma INR ≤1’7.Heparina en las últimas 24 h: APTT normal.Plaquetas ≤100000.Glucemia ≤50 mg/dl.Postcrítico de crisis comicial.Infarto extenso (> 1/3 del hemisferio).
4’5 – 6 horas
TC perfusión: zona penumbra
ContraindicacionesNo
contraindicaciones
FibrinolisisMecánica
Territorio
Ant.
Territorio
Post.
Fibrinolisis ia o mecánica
Fibrinolisis ia o mecan.
Fibrinolisis iv
En oclusión A.basilar
preferible tto ia primario, si no
disponible, fibr. Iv con igual ventana.
6 – 48 horas
Territorio posterior
Fibrinolisis iv, ia o mecan
Hasta 12 h si coma o tetraplejía
Hasta 48 h si comienzo
gradual o curso fluctuante
URGENCIAS UROLÓGICAS.CÓLICO NEFRÍTICO.Clínica.Dolor brusco en fosa renal irradiado por
trayecto ureteral (fosa iliaca y genitales).
Cortejo vegetativo.
Sd. miccional: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical…
Fiebre??
URGENCIAS UROLÓGICAS.CÓLICO NEFRÍTICO.Exploración física.Constantes.
Exploración abdominal: si dolor fosas ilíacas dd con apendicitis (dcha) y diverticulitis (izq).
Puñopercusión renal +.
Pulsos periféricos: dd con disección Aorta.
URGENCIAS UROLÓGICAS.CÓLICO NEFRÍTICO.P. complementarias.Hg y Bq (LDH, CPK, amilasa y bilirrubina).
Orina: sedimento y bq leucocitos y sangre +.
Eco abdominal: cólico nefrítico complicado:Leucocitosis elevadaCreatinina > 2.Fiebre.
URGENCIAS UROLÓGICAS.CÓLICO NEFRÍTICO.Tratamiento en urgencias.Analgesia: paracetamol o nolotil o adolonta iv.
Antiinflamatorios: diclofenaco o enantyum iv.
Ansiolítico: diacepam 5 mg iv.
Antieméticos: primperám u ondansetrom iv.
URGENCIAS UROLÓGICAS.CÓLICO NEFRÍTICO.Tratamiento domiciliario.Ingesta de abundante líquido.Calor seco local.Paracetamol o nolotil oral c/8 h.Diclofenaco o enantyum oral c/8 h.+/- primperám oral c/8 h.+/- diacepam oral por la noche.Si ITU: ciproflox. 500 mg c/12h o AMX-CLV
c/8 h 3 d.
URGENCIAS UROLÓGICAS.Infección del tracto urinario (ITU).Clínica.
Sd. miccional: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, orina turbia, malestar suprapúbico…
URGENCIAS UROLÓGICAS.Infección del tracto urinario (ITU).P.complementarias. Orina: nitritos y leucocitos +. Si pH alcalino:
Proteus o Klebsiella.Hg, Bq, Rx abdom. y urocultivo: fact riesgo
invasión Rñ.Embarazo.ID: DM, CTC…Infección urinaria en el último mes o > 1sem.I. renal o alteración estructural del ap.urinario.Sondaje permanente: Proteus.
URGENCIAS UROLÓGICAS.Infección del tracto urinario (ITU).Tratamiento.Beber unos 3 litros de agua al día.
Ciprofloxacino 500 mg c/12 h o AMX-CLV 875/125 mg c/8 h 3 días o 7 d si fact riesgo de invasión Rñ.
ITU recidivane: fosfomicina 1 g/día 2 días.
+/- ibuprofeno.
URGENCIAS UROLÓGICAS.Retención aguda de orina.Causas.Fimosis.Estenosis uretra.Hiperplasia benigna/carcinoma próstata.Clínica.No orina.Dolor hipogastrio.Cortejo vegetativo.Micción por rebosamiento.
URGENCIAS UROLÓGICAS.Retención aguda de orina.E. física.Globo vesical.
Tratamiento.Sonda urinaria. Cuando 200 cc de orina pinzo
dte 15-20’ y despinzo.Alta a domicilio con sonda y cita en consulta
de uro.
URGENCIAS UROLÓGICAS.Hematuria.Causas.ITU.Neo vesical.Litiasis.Traumatismo.HBP.Hematuria idiopática benigna.Sintrom.
URGENCIAS UROLÓGICAS.
Hematuria.E. física y P. complementarias.Ctes: TA !!!
Exploración abdominal y genital.
Hg, Bq y orina: Hb!!
URGENCIAS UROLÓGICAS.Hematuria.Tratamiento.
No coagulos, hTA ni alt. analítica: beber líq. + cita uro.
Hematuria abundante, coágulos, hTA, TQ, caída Hb:Sonda vesical de 3 luces.Lavados continuos hasta que desaparezca.
Complicaciones de la cirrosis.Ascitis.Líquido libre > 200 ml en cavidad peritoneal.
Anamnesis.Fact. Desencadenantes: nueva medicación,
infecc, transgresión dietética, disminución diuresis…
Fact. Acompañantes: fiebre, dolor abd… PBE??
Complicaciones de la cirrosis.Ascitis.E. física.Estigmas de hepatopatía: arañas vasculares,
ginecomastia, circulación colateral abdominal, eritema palmar… Estigmas de etilismo crónico: hipertrofia parotídea, retracción palmar de Dupuytren…
Abdomen: aumento del perímetro abdominal, oleada ascítica, matidez cambiante en flancos, dolor…
Complicaciones de la cirrosis.Ascitis.P. complementarias.Hg, Bq (hipoproteinemia?), coagulación.Orina.Rx de tórax.Tratamiento.Ajustar diuréticos: ¡¡OJO encefalopatía!!Avisar digestólogo de guardia.
Complicaciones de la cirrosis.Encefalopatía.Grados.I: inversión ritmo del sueño, euforia,
irritabilidad, fetor hepático, dismin. concentración, +/- flapping.
II: cambios personalidad, bradipsiquia, disartria, flapping, desorientación…
III: Sd. confusional, disminuc. conciencia, flapping, Babinsky+, hiperreflexia…
IV: coma profundo, hiporreflexia, desaparece flapping…
Complicaciones de la cirrosis.Encefalopatía.F. desencadenantes.HDA.I. renal.Infección.Estreñimiento.BZD.Diuréticos.Dieta rica en carne.
Complicaciones de la cirrosis.Encefalopatía.E. física.Estigmas hepatopatía.Fetor hepático.E. neur: flapping…Tacto rectal: h. digestiva.P. complementarias.Hg, Bq, coagulación y orina.Rx tórax y abdomen.
Complicaciones de la cirrosis.Encefalopatía.Tratamiento.Buscar causa y tratarla.S.G 5%: ¡¡NO SSF!!Laxante.Dieta hipoproteica.AA ramificados: F08o o hepatofusín.ATB si infección.Si agitación: haloperidol ¡¡NO BZD!!
Complicaciones de la cirrosis.HDA.
Clínica: melenas o vómitos de sangre fresca o en posos de café.
Anamnesis: ¿desde cuándo?¿otras veces?
Ctes: TA!! E.física general.
P.complementarias: Hg, Bq y coagulación.
Complicaciones de la cirrosis.HDA.Tratamiento.Tumbar en una camilla.
En función de la severidad 1 ó 2 vías venosas.
Omeprazol 40 mg iv +/- perfusión continua a 8 mg/h.
Si Hb < 7 g/dl: trasfusión.
Avisar digestólogo de guardia.
URGENCIAS ORL.Otitis aguda externa.Clínica.Otalgia.Signo del trago positivo.Otorrea y prurito imp: otitis micótica.E.física.Otoscopia: CAE inflamado, purulento.Tto.Calor seco local.AINEs oral.Ciprofl. ótico c/12 h o menaderm ótico c/8 h.Limpieza CAE por aspiración.
URGENCIAS ORL.Otitis aguda media.Clínica.Catarro vías respiratorias altas.Otalgia.Autofonía.Acúfenos.E.física.Otoscopia: abombamiento tímpano o perforado.Tto.AINEs vía oral.AMX-CLV oral o cefuroxima oral 1 sem.
URGENCIAS ORL.Tapón de cera.
Clínica: acúfenos, sensación de taponamiento, otalgia leve, hipoacusia…
Tto:Otocerum 3 gotas c/8 h 1 sem.Acudir MAP para extracción.
URGENCIAS ORL.Parálisis facial periférica.
Pérdida movilidad una hemicara con desaparición o disminución pliegues faciales de esa hemicara.
Comisura bucal desviada hacia el lado sano.E. neur: subir y bajar cejas, parapadear,
insuflar carrillos. Resto normal.Signo de Bell +.Otoscopia: vesículas herpéticas??Explorar glándula parotídea.
Signo de Bell
URGENCIAS ORL.Parálisis facial periférica.
Tratamiento.CTC: prednisona o deflazacort.Complejo vit B.Lagrimas artificiales: viscofresh c/6 h.Oclusión ocular noct. + pomada Oculos.Sospecha herpes zoster: Valherpes 1 sem.
URGENCIAS ORL.Edema de úvula.
Disnea? Estridor laríngeo?
Sat O2 y AR.
Tto: metilprednisolona.
Observación en espera vigilada hasta que disminuya.
Intoxicaciones agudas.Etílica.Explorar y buscar lesiones y signos de TCE.
Dejar en observación y reexplorar a las 4 h aprox.
Si coma descartar:Hipoglucemia: DTT.Acidosis metabólica: GSV.Rabdomiolisis: CPK y mioglobina.
Intoxicaciones agudas.Etílica.
Tratamiento.Asegurar vía aérea: Guedel o posición lateral
de segur.S.G5%.Benerva im + Benadón iv.Si agitación: haloperidol ¡¡NO BZD!!Si coma: naloxona 1 amp. Iv + flumazenilo 1
amp. iv en bolo.
Intoxicaciones agudas.BZD.Clínica.Disminución del nivel de conciencia.Miosis.Depresión respiratoria.Bradicardia.Hipotermia.Excitación paradójica en paciente
psiquiátrico.
Intoxicaciones agudas.BZD.Tratamiento.
Lavado gástrico con carbón activo si < 3h de la ingesta.
Flumazenilo iv.
Dejar en observación y avisar a psiquiatría.
Intoxicaciones agudas.Opiáceos.Clínica.Disminución nivel conciencia, miosis,
depresión respiratoria, retención urinaria, hipotermia, hipotonía…
Tratamiento.Naloxona iv (hasta 3 ampollas)
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