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Dolor desde el punto de vista oncológico
Francisco Aparisi AparisiOncología Médica.
Hospital Virgen de los Lirios de Alcoi. Alicante
Punto de vista del dolor
Oncología Médica Oncología Radioterápica UHD
Misma visión
Concepto paliativo
Dolor en pacientes oncológicos: • Hasta el 80% de los pacientes con cáncer presentarán dolor en su evolución
– Dolor por cáncer 78%• Invasión de huesos• Afectación de nervios periféricos• Obstrucción de vísceras y/u ocupación de éstas• Obstrución o infiltración de venas -arterias
– Por tratamientos: 19%• 2º a cirugía:
– post-mastectomía– post-toracotomía– Miembro fantasma por amputación
• 2º a QT: – Neuropatía periférica– Mucositis– Pseudoreumatismo esteriodeo
• 2º a Rt: – Fibrosis del plexo braquial o lumbo-sacro– Mielopatía post-radiación
– Otras causas no oncologicas 3%• Artrosis, migraña…
Dolor neuropático
Dolor neuropático:
• Dolor neuropático: – IASP: afección neurológica que aparece como
consecuencia de alteraciones del Sistema nervioso periférico o central. Se debe a mal funcionamiento
IASP: international Association for the study of pain
Etiología:
• Dolor por miembros fantasma post amputación.• Dolor por lesión del plexo braquial y lumbo-sacro.• Neuralgia del trigémino, neuralgia post herpética.• Neuropatía Diabética dolorosa.• Causalgia.• Distrofia simpática refleja.• Lesión de la medula espinal.• Esclerosis Múltiple.• Infección por VIH.• Síndrome de dolor talámico• Tratamiento con quimioterapia.• Infiltración tumoral de nervios periféricos
Clínica:
• Sigue la distribución del nervio.• Se acentúa por la noche.• Punzante, eléctrico, ardoroso, paroxístico o lancinante.
– Hiperalgesia: Estímulos dolorosos de pequeña intensidad (mecánicos, químicos o térmico crean una sensación dolorosa, desproporcionada a la intensidad del estimulo.
– Alodinia: Estímulos no dolorosos (inocuos) que son capaces de producir sensaciones dolorosas.
– Parestesia: sensación de tipo “hormigueo”, pulsátil o ardorosa que aparece asociada o no a estimulos externos y que normalmente no es dolorosa.
– Disestesia: Sensación displacentera que se presenta asociada o no a un estimulo táctil y es generalmente dolorosa.
• Se acompaña trastornos del sueño, trastornos psicológicos y de cambios disautonómicos..
Problemática:
• 2-3% del dolor• Concepto heterogéneo y confundible• Mayor parte de estudios:
– Neuropatía diabética• 50% de los diabéticos de larga evolución.• 10% cursara con dolor
– Neuropatía post-herpética
• Incidencia global de dolor neuropático en pacientes oncológicos es menor (20%-40%) – No estudios específicos en población oncológica– Resultados extrapolados de otras patologías
• Peor control analgésico que en dolor somático
Buen control del dolor 93% Buen control del dolor 55%
1 solo factor da estadio II
Bruera E et al. J Pain Symptom Manage. 1995 Jul; 10 (5):348-5.
Tratamiento:
De Moulin. Pharmacological management of chronic neuropathic pain – Consensusstatement and guidelines from the Canadian Pain Society.
Pain Res Manage 2007;12(1):13-21.
1ºlinea
2º línea
3º línea
4º línea
Antidepresivos triciclicos
anticonvulsivantes GabapentinaPregabalinaCarbamazepina
AmitriptilinaNortriptilinaDesipraminaimapramina
Ihb. Recaptacion de Serotonina y NA Lidocaína tópica
Tramadol Opioides
CanabinoidesMetadonaInh selectivo de Recaptacion SerotoninaOtros anticonvulsivantesMexiletinaLidocaina IvClonidina
Técnicas invasivas
+/- intervenciones no farmacologicas
Morfina- gabapentinaEn dolor intenso
Review and recommendations.Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommendations
Robert H. DworkinPain 132 (2007) 237–251
1ºlínea
2º línea
3º línea
Antidepresivos tricíclicos anticonvulsivantes
GabapentinaPregabalina
AmitriptilinaNortriptilinaDesipraminaimapramina
Ihb. Recaptacion de Serotonina y NA
Lidocaína tópica
TramadolOpioides
DuloxetinaVenlafaxina
Otros antIdepresivosOtros anticonvulsivantesMexiletinaDextrometorfanoCapsaicina tópica
EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic painN. Atta
European Journal of Neurology 2006, 13: 1153–1169
1º 2º 3º
Neuropatía periférica ATC
Gabapentina
Pregabalina
Riesgo cardiovasuclar para ATC
Duloxetina y Venlafaxina
Duloxetina
Venlafaxina
Opioides
Tramadol
Lamotrigina
VIH Lamotrigina
Post-herpética ATC
Gabapentina
Ancianos: lidocaína tópica
Lidocaína tópica
Opiodes
capsaicina
Tramadol
Trigémino Oxcarbacepina
carbamazepina
Baclofeno
lamotrigina
Central Lamotrigina
Gabapentina
Pregabalina
ATC
opioides
Infiltración tumoral Gabapentina+ opioides
Antiepilépticos • Gabapentina: (Gabatur, Neurontin)
– Formulación: 100, 300, 400, 600, 800 mgr capsulas y comprimidos– Dosis
• Inicio: 300 3 veces al día• Titulación:300 mg/día cada 2-3 días hasta alcanzar una dosis máxima de 3600
mg/día– Dejar 2 semanas a dosis máximas para valorar efecto
– Ef 2º: mareo, somnolencia, boca seca, edemas…– Ajuste de dosis en Insuficiencia Renal
• Pregabalina: (Lyrica) – Formulación: cápsulas: 25,75, 150, 300 mgr– Dosis:
• Inicio: 75 mgr /12 horas• Titulación: hasta 300 mg al día tras un intervalo de 3 a 7 días• dosis máxima de 600 mg al día tras otro intervalo adicional de 7 días
– Ef 2º: mareo, somnolencia, boca seca, edemas…– Ajuste de dosis en Insuficiencia Renal
Neuralgia del trigémino: • Carbamazepina:(Tegretol)
– Formulación: 200 y 400 mgr– Uso: neuralgia del trigémino
• dosis inicial, 200-400 mg/día • Ascenso progresivo• Dosis máxima: 200 mg/6 horas• Posterior disminución hasta conseguir la dosis mínima de mantenimiento.• Ancianos: dosis inicial de 100 mg dos veces al día
– Ef 2º:• inductor enzimático: múltiples interacciones• Somnolencia, mareos..• Hepatotoxicidad• Potencial anaplásico ( monotorizar hemograma)
– Ajustar en IH e IR• Oxcarbamazepina: ( Tripletal)
– Formulación: 300, 600 mgr comprimidos. Suspensión oral.– Mayor experiencia en epilepsia
• Inicio: 600 mg/día• Ascender 600 mg/día como máximo cada 7 dias• Efecto: 600 mg/día y 2.400 mg/día.
– Ef 2º:• Hiponatremia• Menor inductor enzimático que la CBZ
– Ajustar en IR.
• Lidocaína tópica en parches al 5% – No comercializada en parches en España– Como crema tópica: EMLA– Indicada para
• neuropatías con alodinia• neuralgia post-herpética • No demostrada en neuropatía por VIH
– Ef 2º: reacción local
Antidepresivos tricíclicos:
• Amitriptilina: (Tryptizol 25, 50, 75 mgr)– Dosis inicial de 25-50 mg/noche– Titulación: 25 mgr/ semanal si no aparecen efectos 2º– Dosis máxima: 150 mg.– 2-4 semanas para alcanzar la respuesta clínica adecuada– Efectos 2º:
• Habituales: mareos, sudoración, estreñimiento, alteracion visión, retención urinaria, hipotensión ortostásica.
• Contraindicado: – Infarto de miocardio reciente. Dosis> 100 mgr controvertido– Estados maníacos.– Ancianos con factores de riesgo cardiovascular– Está contraindicado el uso simultáneo de amitriptilina con inhibidores
de la monoaminooxidasa (IMAOS) Sd serotoninérgico
Caso clínico: Dolor neuropático: • JD: Varón de 45 años: 09.04.09
– carcinoma epidermoide de lengua cT4N2 Mx (nódulos pulmonares versus abscesos sépticos)
– Criterios de desnutrición severa, – Sangrado activo tumoral lingual – Dolor mixto con predominio de una
neuralgia del glosofaríngeo secundaria a masa tumoral lingual que provoca dolor no controlado neuropático
• EVA 6 de base• EVA 8-9 lancinante de forma irruptiva
secundaria al roce tumoral en la deglución.
esteroides
AntidepresivosMONOQT EN ANCIANOS
QT-RT
Mórficos
AINES
Anticonvulsivantes
Caso clínico: Dolor neuropático:• 1º escalón: ingreso + PEG
– dexametasona– RT paliativa– Morfina iv a dosis altas ( 400 mgr / día):
refractario– Oxcarbamacepina: 300 mgr/ 8 horas
• 2º escalón: UHD+ Hospital de día– QT paliativa con MTX semanal im– paroxetina en solución a :10 mgr/ orales por
PEG – fentanilo transdérmico de 100 ugr /3 días – Oxcarbamazepina: 600 mgr/8 horas
• 3º escalón: progresión clínica– QT paliativa Taxol- C-225– Ibuprofeno 600 mgr 1-1-1– Gabapentina 300 mgr 1-1-2– Fentanilo trandérmico 150– Trileptal 600 / 8 horas
Caso clínico: Dolor neuropático:• 4º escalón: ingreso + valoracion por
Unidad del dolor– PoliQT paliativa con PTF– Desestimación de Bomba Intratecal de
Morfina– Bomba morfina Sc de
autodispensación– Lidocaína iv– Gabapentina 300 mgr 2-2-2
• 5º escalón: UHD + hospital de dia + unidad del dolor
– Situación pre-terminal– 2º tanda de RT “a la desesperada”– Hemostasia local
Dolor óseo:
Dolor óseo:• Incierto la incidencia exacta• 1º causa de dolor oncológico• 3º localización metastásica tras
pulmón e hígado• 80%: mieloma, prostata, mama
pulmón, riñón y tiroides• Localización:
– Esqueleto axial más frecuente que periférico
• Columna lumbar lugar más frecuente
• Pelvis• Costillas
– Esqueleto apendicular: • Fémur proximal• Humero
– Orientativas:• Escápula riñón• Cráneo mama• Esqueleto apendicular pulmón• dedos pies geniourinario
LITICAS MIXTAS BLASTICAS BLASTICAS FALSOS +
CPNCP
Renal
M.Multiple
Melanoma
Mama
CPNCP epidermoide
Gintestinal
Tiroides
CPCP
Prostata
Carcinoides
Linfomas
TBC
Artrosis
Paget
fluorosis
Dolor óseo:
• Clínica: – Dolor sordo y taladrante que empeora por la
noche. – Fractura óseas: dolor aumenta con la
actividad. – Dolores referidos:
• C7-D1: región interescapular• D12-L1: cresta iliaca o articulaciones sacro iliacas• Sacro: nalgas, periné.
Dolor óseo:
• Diagnóstico: – Clínica orientativa– FFAA elevadas( en blásticas)– Rx simple: 30-50% de la matriz oseas afecta– Gammagrafia ósea con Tc 99m osteoblásticas
• Con dolor: 60-70% metástasis• Sin dolor: 10-15% metástasis
– TAC óseo– RM : columna lumbar, extensión extraosea– PETosteolíticas– Biopsia
Dolor óseo:
• Ninguna guía de consenso internacional multidisciplinar– Recomendaciones por tratamientos y/o
patologías, especialidades…
Un poquito de arte…entonces….
Dolor óseo:
Radioterapia y
radioisótopos
AINES
MONOQT EN ANCIANOS
Bifosfonatos
Mórficos
Tratamiento De la enfermedad
Cirugíay
Técnicas locales
Dolor óseo:
Indicaciones de Cirugía:
Unidad de tumores óseos. Traumatología: • 1.huesos largos y pelvis:
– Fracturas inminentes– Fracturas patológicas– Dolor incoercible– Fijación profiláctica en la metástasis, cuando existe riesgo de
fractura.– Metástasis única ¿ metastasectomía?
• 2. Vértebras:– Inestabilidad vertebral– Compresión medular
DISMINUIR , ELIMINAR EL DOLOR RESTAURAR LA FUNCION
Fracturas inminentes:
Criterios de
Harrington
PS 0-1Lesión >2.5 cm diámetroAfecta a >1/2anchura corticalAvulsión espontánea del trocánter menorDolor a pesar de RT
Fijación interna + RT adyuvante
Indispensable colaboración del Oncólogo Médico para fijar pronóstico e indicación
Fracturas inminentes:
• Situaciones complejas:– Pelvis: si comprometen a acetábulo– Columna vertebral:
• Deformidad transicional• Colapso de cuerpo vertebral > 50%• Compromiso tumoral de 2 de las 3 columnas• Compromiso en la misma columna en >= 2 niveles
adyacentes
– Compresión medular:• Patchell et al. Lancet 2005.
Compresión medular: • Previo a estudio: esteroides y RT estándar• Post-estudio: Qx como nuevo estándar de la compresión medular• Características:
– Estudio Fase III randomizado – EP: capacidad para caminar– RT vs Qx + RT– 101 pacientes– Pulmón, mama y próstata…– Capacidad de caminar: 84% vs 29% p:0.001– Mediana de tiempo caminando: 122 días vs 113 días p: 0.003
Patchell RA et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial., Lancet. 2005 ; 366:343-8
Problemas
Estado General del pacienteTraumatología vs CirugíaDisponibilidad de material de urgencia ¿ Valoración por Oncólogo de guardia ?
En metástasis solitarias:
• Metastasectomía controvertido– Carcinoma de células renales– Tiroides
Supervivencia > 2 añosLento crecimientoTratamientos escasa tasa de respuestas
Técnica Quirúrgica:
Hueso largo: enclavamiento intramedular cementado
Hueso largo con destrucción de articulación: Endoprótesis tumoral cementada
Técnica Quirúrgica:
Acetábulo: grado de destrucción:Fijación convenccionalHemipelvectomía interna
Vértebras: Vertebrectomía por abordaje anterior ( toracotomía)Vertebrectomía por abordaje posterolateral
Radiología intervencionista:
Vertebroplastia:
Cifoplástia
Skyfoplastia:
Radioterapia:
• Mejora el dolor en 80% • No definida dosis estándar ni calendario ( 8 Gy en
fracción única vs 25-40º Gy en 2-3 semanas• Inidicaciones:
– Adyuvante a fijación ortopédica– Fracturas patológicas– Dolor no controlado:
• Disminuye la dosis de analgésicos• Alivio a las 2-4 semanas
– Lesiones osteolíticas asintomáticas en columna o huesos de carga
– Irradiación de medio cuerpo: • dolor por múltiples metástasis• Efectos 2º importantes
Radioisótopos:
• SR 89, Sm 153…• Mecanismo antiálgico no aclarado• Indicado
– Lesiones blásticas– Múltiples– captan los bifosfonatos marcados con tecnecio (9mTc) en la
gammagrafía ósea– PS 0-1– Expectativa de vida > 3 meses– No uso de QT o Rt en breve
• Efectos secundarios– Mielosupresion: trombocitopenia: nadir a las 4-6 semanas
Bifosfonatos:
• Análogos del pirofosfato que actúan sobre las zonas de remodelado óseo inhibiendo la actividad de los osteoclastos y reduciendo así la resorción ósea
Bifosfonatos:
• Indicaciones:– Prevención de eventos relacionados con el
esqueleto en pacientes con neoplasias avanzadas con afectación ósea.
• fracturas patológicas• compresión medular• Necesidad de radiación o cirugía ósea• hipercalcemia inducida por tumor
– Tratamiento de la hipercalcemia inducida por tumor (HIT).
Bifosfonatos:
• Precuaciones– Via oral:
• escasa absorción• Efectos 2º de mala tolerancia intestinal
– Via iv:• Alteraciones renales monitorizar función renal• Reacciones infusionales:
– Escasas– Síndrome gripal 24 horas
– Común:• hipocalcemia: Suplementar con calcio y vitamina-D• Osteonecrosis de mandíbula
– 1-10%– No se recomiendan extracciones dentarias
Osteonecrosis de mandíbula
Presencia de hueso expuesto en la boca •6-8 semanas •en ausencia de RT sobre la mandibula
PrevenciónHigiene bucal
Tratamiento conservador
Casos avanzados: desbridamiento mutilante
Caso clínico1:
• PCM. 58 años– CPNCP subtipo ADC E- IV , cT3 N1 M1 ( óseas,
hepáticas pulmonares contralaterales y suprarrenal ) – PS 2-3 condicionado por la inmovilidad secundaria a
fractura aplastamiento de vértebra L2 con dolor no controlado
Caso clínico 1:
• Tratamiento:– Desestimada Qx y
vertebroplastia– Corsé ortopédico– MST 60/12 horas– Diclofenaco 50 mgr 1 comp/ 8
horas– Rt antiálgica– Acido zoledrómico– QT para enfermo frágil con
TXT-GMZ en ensayo clínico– UHD
Supervivencia 5 meses
Que ha faltado ¿Valoración de cifoplastia?
Escaso beneficio clínico
No deambulación
Caso clínico 2:
• IBS 53 años– O6 /2006. CPNCP subtipo ADC. Mutación de
EGFR +. Estadio IV cT3N3M1 ( pulmonares y óseas)
Caso clínico 2:
Erlotinib 150 mgr/día/vo ensayo clínico Acido zoledrómico
PS-0No dolor
03/ 2009
Progresión
QT CBDCA –TAXOL-BEVACIZUMAB BEVACIZUMAB DE MANTENIMIENTO X 6ACIDO ZOLEDROMICO
11/2009 Progresión11/2009 extracción dentaria
PS-0No dolor
QT 3º Linea: pemetrexedSuspensión de Acido zoledrómicoDerivación urgente a Maxilofacial de HGUVMórfico: transtec 35 / 3díasAINE: naproxyn 500 / 12horas
PS-2Dolor EVA 4
Conclusiones:
• Dolor neuropático oncológico– Factor per se para mal control– Multifactorial– Individualizar según causa– Pauta más avalada:Gabapentina + morfina
• Dolor óseo:– Dolor oncológico más frecuente– Sd de compresión medular RM – AINES+Morfina– Si Superv:
• > 6 meses: bifosfonatos +RT + otras técnicas• < 6 meses: RT • Intermedio: técnicas poco invasivas: Rx intervencionista
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