diarrea aguda en pediatria(ateneo)

DIARREA AGUDA EN PEDIATRIA

CASO CLINICO Nº 1: M.C: Niño de 2 y ½ años, llega a C. E. del Hospital del Niño Jesús por presentar

diarrea y vómitos de 2 días de evolución.

A.E.A: Hace 24 horas, comienza con 3 deposiciones líquidas muy abundantes que atribuye a lo que comió en un cumpleaños, pero al otro día son menos cantidad pero más frecuentes (9 veces) y se agregan vómitos. Hoy aparece fiebre, cólicos muy intensos y estrías de sangre.

E. F: Impresiona molesto, dolorido, tiene deseos de defecar a cada rato, dice la

madre que “le duele la cola”. En el momento del examen físico tiene deposición escasa con moco y algo de sangre. Tº 38, FC 140 x min., irritable, desasosiego, leve enoftalmos, boca semi-húmeda, pliegue < 2 seg., pulsos pedios presentes, según la madre no orina desde la mañana.

Laboratorio: GR 4.100.000, Hb 12, Hto 40, GB 11.000, NS 68, C 5, Linfo 32, frotis de materia fecal: abundantes leucocitos, regular eritrocitos.

PREGUNTAS: Cómo interpreta el estado de hidratación de este paciente? Cómo califica a esta diarrea? A qué tipo clínico corresponde? En cual mecanismo fisiopatológico pensaría? Indicaría algún otro estudio complementario? Que conducta adoptaría?

CASO CLINICO Nº 2: M.C: Ud. se encuentra de guardia y se presenta a la consulta un lactante de 6

meses con antecedentes de diarrea y vómitos de 3 días de evolución. Consultó ayer y le hicieron análisis de sangre y frotis de materia fecal.

E. F: Se presenta pasivo, somnoliento, fontanela hipotensa, enoftalmos, mucosas secas, FC 190 x min., Tº axilar 36,8 ºC, lleno capilar 4 seg., pulsos pedios débiles.

Laboratorio: GR. 3.800.000, Hb 11, Hto 37, GB 9000, NS 54, C 2, L 56, Frotis de materia fecal 2 a 3 leucocitos x campo, no hay eritrocitos.

PREGUNTAS: Según estos datos Ud. considera que el paciente se encuentra en …a) Estabilidad hemodinámica?b) Fallo cardiopulmonar? c) Shock hipovolémico? d) Shock cardiogénico?

De acuerdo a su valoración inicial, su condicta sería …e) Le indica alternar pecho con suero oral? f) Lo deja en observación en SIA con plan B?g) Lo interna inmediatamente y coloca vía EV?

Según los datos referidos Ud. califica a la diarrea como …h) Probablemente se trate de una diarrea secretora.i) El paciente presenta una diarrea prolongadaj) Según la clínica y el laboratorio tiene una diarrea disenteriforme.

CASO CLINICO Nº 3: M.C: Un niño de 9 meses llega a la guardia de un hospital en invierno,

con fiebre de 38,5 ºC, de 1 día de evolución, 8 a 10 deposiciones acuosas, voluminosas y varios episodios de vómitos. Según le dijeron en la guardería desde ayer rechaza el alimento y la madre refiere que durante las últimas 12 horas orinó una sola vez.

E. F: Se presenta letárgico, con mucosas secas y lleno capilar lento.

PREGUNTAS:

a) Cual es su valoración del estado de hidratación de este niño?b) Cual sería su conducta inicial? c) Qué tipo clínico de diarrea presenta este paciente? d) Cual podría ser el mecanismo fisipopatológico de su diarrea? e) Cual sería la prueba diagnóstica más adecuada en esta caso?

CASO CLINICO Nº 4: M.C: Una niña de 5 meses consulta por diarrea crónica y retardo de

crecimiento. La madre refiere que las deposiciones son claras, malolientes y grasosas.

E. F: Peso para Talla en P25, y Talla para Edad bajo P5, abdomen distendido, hígado de consistencia normal, se palpa en el reborde costal derecho. Auscultación hay respiración ruda, roncus y rales abundantes (refiere catarros bronquiales recurrentes).

PREGUNTAS: a) Como valora su estado nutricional?b) Que interpretación hace de los datos de su interrogatorio y examen físico?

Estos hallazgos son más probables en …a) Enfermedad fibroquística del pancreas? b) Alergia a la proteína de la leche de vaca?

Cual de los siguientes sería el estudio más útil para determinar la causa de la diarrea de este niño …

a) Test de la D-Xilosa? b) Prueba de Van de Kamer?c) Test del sudor?

CASO CLINICO Nº 5: M.C: Lo consulta en Consultorio Externo una madre con un niño de 8 meses

que ha tenido diarrea por 6 semanas. E. F: Peso debajo del P5, Talla en P10 para edad, presenta pliegue de

destisurización y abdomen protuberante. Laboratorio: Proteínas totales 4,3 g/dl, Albúmina 2,8 g/dl, pH en materia fecal

4,5, sustancias reductoras en materia fecal (++), Cloro en sudor 10 mEq/l.

PREGUNTAS:

a) Como clasifica la diarrea de este niño?b) Cómo valora su estado nutricional?c) Qué interpretación hace de los datos de laboratorio?d) Cuál de los siguientes estudios sería más útil para determinar la causa de la

diarrea de este niño? d. 1) Rx seriada gastrointestinal con bario? d. 2) Test del sudor? d. 3) Prueba de Van de Kamer? d. 4) Biopsia de intestino delgado?

OBJETIVOS:

Reconocer la diarrea aguda como motivo de consulta frecuente en pediatría y potencial causa de complicaciones graves.

Tener en claro vía de transmisión, propagación y forma de contagio.

Identificar factores de riesgo, ambientales y del huésped

Conocer medidas de control de la enfermedad diarreica aguda

Conocer causas infecciosas y no infecciosas de diarrea y sus mecanismos de acción. Identificar tipos clínicos de diarrea y metodología de estudio

Conocer el manejo del enfermo diarreico agudo, enfatizando el de su principal complicación, la deshidratación, y definir claramente en que casos esta indicado usar ATB

CARACTERISTICAS GENERALES

ALTA MORBIMORTALIDAD:

750.000.000 de casos de diarrea en todo el mundo

+ 5.000.000 de muertes por diarrea en < de 5 años (la mayoría en países subdesarrollados)

  IMPORTANTE IMPACTO EN SALUD PUBLICA:

Gran demanda de atención Alto gasto en insumos y personal

 COMPLICACIONES MAS IMPORTANTES:

Deshidratación (casi el 100% de las muertes)

Desnutrición (principal consecuencia)

ESTADISTICAS: 2º motivo de consulta en pediatría (todo el año)

1º en época de verano

PARADOJA :Grandes avances (causas, mecanismos, fisiología)

Disminución mortalidad por diarrea (> década del 80)

Falta de criterios uniformes en el manejo

CONTROL DE LA DIARREA AGUDA:Enfatizar atención y prevención primaria

Proveer de agua potable

Eliminar excretas y vectores

Controlar calidad de los alimentos

Mejorar el medio ambiente

Brindar educación sanitaria.

UNIFICAR CRITERIOS DE ATENCION:

Reafirmar hidratación oral

Evitar internaciones innecesarias

Reservar hidratación endovenosa solo para casos graves

Desterrar dietas estrictas

Fomentar lactancia materna

Definir cuáles casos necesitarán ATB

No usar en lo posible medicación sintomática

DEFINICION Y DURACION:

• Diarrea aguda: Heces de consistencia disminuída y frecuencia aumentada,

cuya duración es < 5 a 7 días

• Si se prolonga > 14 días = Diarrea persistente

• Si dura > 30 días = Diarrea crónica

EPIDEMIOLOGIA

¿Cómo llega al organismo?

Vía de transmisión Ruta fecal – oral

QUIENES LA PROPAGAN?

De hombre a hombre (persona enferma a

persona sana).

De animal a hombre (zoonosis: Salmonellosis,

tifoidea, algunas parasitosis)

COMO SE PRODUCE EL CONTAGIO?Forma de contagio Directa (manos sucias, agua, alimentos contaminados)

Indirecta (utensillos, vectores, insectos, moscas, etc)

¿CUÁLES SON LOS FACTORES DE RIESGO?

Factores del huésped (acidez gástrica, peristaltismo, flora intestinal)

Factores del ambiente (higiene, agua, excretas, alimentos,lactancia materna, destete)

MECANISMOS DEFENSIVOS DEL INTESTINO:

Acidez gástrica

Motilidad intestinal

Gel Mucoso

Flora Intestinal

IgA secretora

FACTORES MEDIOAMBIENTALES

CCAUSAS DE LAS DIARREAS AGUDASAUSAS DE LAS DIARREAS AGUDAS  

INFECCIOSAS BACTERIANAS: Escherichia Coli – Shigella – Salmonella Campilobacter – Yersinia

Vibrión Colera – Estafilococo aureus 

VIRALES: Rotavirus – Calicivirus ECHO – Coksakie PARASITARIAS: Giardia – Ameba Criptosporidium  MICOTICAS : Candida

NO INFECCIOSAS:

ALIMENTARIAS: Sobrealimentación – Transgresión 

TÓXICAS: Semillas de ricino – Tés; Payco, Borrajas

ALERGIA-INTOLERANCIA: Leche vaca – Hidratos de Carbono  MEDICAMENTOS: Antibióticos

  PSICÓGENAS : Stress – Emociones

Mecanismos fisiopatológicos enteropatógenos

a) Adherencia a mucosa, producción de enterotoxinas, activación secreción líquidos y electrolitos (Secretor)

b) Adherencia a mucosa, producción de citotoxinas, daño ribete en cepillo (Citotóxico/Osmótico)

c) Invasión mucosa, proliferación intracelular, exudación de sangre y moco (Invasivo/Disentérico)

d) Invasión mucosa, paso a través de células, proliferación en lámina propia y ganglios linfáticos (Diseminación/Sepsis)

e) Adherencia a mucosa, sin invasión, producción de citotoxinas especiales (Colitis hemorrágica/SUH)

PATOGENIA DE LA DIARREA INFECCIOSA

Agente Enteropatógeno I Pasa Barrera ClH y Píloro = Contaminación I Se fija a receptores intestino = Adherencia I Se multiplica = Colonización I Ejerce su acción patógena Cómo ? I Aumenta Altera Invade Multiplica DiseminaciónSecreción Absorción Enterocito Lámina propia Linfo-hemática I I I I I

Diarrea Diarrea Diarrea Bacteriemia SepsisLíquida Osmótica Disenterica

Sobredesarrollo bacteriano del intestino delgado

Bacterias anaerobias l lDeconjugación ácidos biliares Malabsorción grasas l l Hidroxiácidos biliares Hidroxiácidos grasos l l Interfieren Hidroxiácido esteárico l l Absorción Efecto catártico l l Diarrea Osmótica Diarrea Líquida

CUADRO CLINICO

TIPO DE DIARREA Líquida simple

Diarrea con moco y sangre

Diarrea Colérica

Diarrea persistente

PRESENCIA DE DESHIDRATACION

Sin deshidratación

Con deshidratación

Con deshidratación grave y shock

PRESENCIA DE OTROS PROBLEMAS Fiebre > 39 ºC – Foco extradigestivo – Desnutrición – Malabsorción

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

Frotis de Materia Fecal – Coprocultivo

Examen Parasitológico de Materia Fecal

Estudio Virológico de Materia Fecal

Análisis de sangre

TRATAMIENTO

Hidratación: (Prevención – Hidratación Oral – Endovenosa)

Alimentación: (Dieta Hipofermentativa – Fraccionada)

Antibióticos: Solamente en casos puntuales

Medicación Sintomática: no usar  

PLANES DE HIDRATACION

No tiene deshidratación Debo hacer prevención (Plan A)

Tiene deshidratación pero no hay shock Debo tratarla por

vía oral (Plan B) Está grave y con shock Debo tratar por vía endovenosa

(PlanC)

COMO RECONOCER SI ESTA DESHIDRATADO Leve Moderado GraveObservar:

Estado general: Bueno, alerta Intranquilo pasivo, hipotónico

Ojos: Normales hundidos,ojeras muy hundidos

Lágrimas: Presentes escasas ausentes

Boca y lengua Húmedas secas muy secas

Sed: Bebe normal sediento bebe mal o no

sin sed bebe ávido puede beber.

Diuresis: Orina normal Disminuida Oligo-Anuria

EXPLORE Leve Moderada Grave

Fontanela

Normal Deprimida Muy deprimida

Pliegue Desaparece

rápidamente

Desaparece Lentamente

Desaparece muy

lentamente(> de 2

segundos)Pulso

Normal

Acelerado Débil, blando

Lleno capilar

Normal Normal Lento, (tarda > 5 seg.)

Conclusión

No tiene signos

Si tiene 2 o más signos

Si tiene 2 o más signos + “signo clave”

  No está deshidratado

deshidratación deshidratado grave con

shock

Plan A: Prevención Dar más líquidos de lo normal, según este cálculo sencillo:

 • Si tiene < 1 año 50 a 100 cc. de líquido después de cada deposición diarreica

• Entre 1 a 10 años 100 a 200 cc. de líquido después de cada deposición

• Tiene > 10 años todo lo que desee de líquidos después de cada deposición

 Qué dar? Cualquier líquido, siempre

que no interfieran absorción intestinal,

(por ejemplo no dar bebidas gaseosas)

preferiblemente dar sales de la OMS.  

No suspender alimentación:

Continuar Lactancia materna: puede seguir dándole más frecuentemente.

Leche habitual, menos volumen y más frecuente, es decir fraccionada

Continuar dando alimentos adecuados y suficientes.

Niños > de 6 meses: dieta fácil de digerir, papillas o purés, fraccionada, hasta 6 comidas diarias.

Dieta hipofermentativa: carne, bife o pollo sin piel, bien picado, huevo duro, arroz cocido con queso rallado, polenta, sopa de vitina o fideos cabello de angel, banana pisada o manzana asada, gelatina, galletas

saladas.

Plan B: Hidratación Oral Con Sales de

Hidratación1 sobre de sales en 1 litro de agua hervida – Pequeños volúmenes – sorbos o cucharaditas – hasta que no desee más.

Aquellos casos más deshidratados se debe internar, pesarlo y calcular cantidad a administrar para hidratar vía oral en 4 horas, y

observar hora a hora evolución.

Plan C: Hidratación Endovenosa

Los niños más graves con shock, deben ser internados para colocar suero EV.

Uso de Antibióticos: En general no deberíamos usar;

Salvo casos que se conoce la causa, especialmente;

Shigella, Cólera, Giardia y Ameba Histolítica. O “situaciones

especiales”, como ser Salmonella (< 3 meses, desnutrido, o inmunodeprimido), Campilobacter (formas disentéricas), o

EPEC (en comunidades cerradas, guarderías,etc), Yersinia (infecciones generalizadas) y obviamente sospecha sepsis enteral. 

Uso de “medicación sintomática”: También se deben evitar; . Antiespasmódicos

. Antieméticos

. Adsorbentes

(*) Diarreas con gérmen desconocido: Tener en cuenta 3 aspectos:

Tipo de diarrea: Disenteriforme o leucocitos en materia fecalSospecha de sepsis enteralSospecha de cólera

Tipo de huésped:Lactante < 3 mesesDesnutrido 2º o 3º gradoInmundeprimidoFoco extradigestivo

Tipo de ambiente: Sospecha infección intrahospitalaria Brote epidémico en comunidad cerrada (jardines, guarderías)

Antibióticos Orales:TMP/Sulfa: 10/50 mg/kg/día

Fosfomicina: 100/150 mg/kg/díaMetronidazol: 10/20 mg/kg/día

Furazolidona: 5 mg/kg/díaNeomicina: 100 mg/kg/díaDoxicilina: 2/4 mg/kg/día

Eritromicina: 40 mg/kg/día

Antibioticos Parenterales: Ampicilina: 100/150 mg/kg/día

Gentamicina: 3/5 mg/kg/díaAmicacina: 15 mg/kg/día

Ceftriaxona: 100 mg/kg/díaCefotaxime: 100 mg/kg/díaImipenem: 60 mg/kg/día

MUCHAS GRACIAS