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Diapositivas proyectadas en clases
Bioingeniería - UNERCátedra de Fisiopatología
Prof. Dr. Armando PacherDr. Roberto Lombardo
Principios de diagnóstico y terapéutica
Ensayos clínicos
No hay enfermedadessino enfermos
Gran variabilidad biológica
No hay enfermedades, sino ENFERMOS
Enfoque general:
Prevención primaria
Diagnóstico
Terapéutica
Prevención secundaria
Factores de riesgo y prevención primaria - Informe 2002 de la OMS-WHO
Los diez primeros factores de riesgo representan la etiología del 40% de los 56 millones de muertes anuales en todo el mundo (y son modificables con medidas gubernamentales y personales).
170.000.000 de niños en países pobres tienen peso insuficiente.
1.000.000.000 de adultos, especialmente en naciones ricas (USA y Europa) están excedidos de peso.
1.700.000 personas fallecen cada año por mala calidad del del agua, insalubridad e higiene (1/3 Africa, 1/3 Asia sudoriental, 1/3 Medio Oriente, Caribe y América Latina, el 90% niños).
Modificándolos: + 4-10 años de espectativa de vida.
0 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000 7,000 8,000 9,000
tabaco
obesidad
2020
2002
No hay enfermedades, sino ENFERMOS
Enfoque del enfermo:
Diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento
Control evolutivo *
Etapas del Diagnóstico
Interrogatorio (anamnesis)
Examen físico
Exámenes complementarios
Integración de los datos obtenidos (diagnóstico):
diagnóstico etiológico
diagnóstico anatómico
diagnóstico funcional
diagnósticos diferenciales *
Anamnesis
Etapas de la anamnesis:
Principal molestia
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Antecedentes de la enfermedad actual
Integración de los datos *
Examen físico
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
Integración *
Examen físico
Integración de los datos (sumados a los de la anamnesis),
hipótesis diagnósticas:
cálculo de probabilidades *
Elaboración de diagnósticos
diagnóstico etiológico
diagnóstico anatómico
diagnóstico funcional
diagnósticos diferenciales
necesidad de exámenes complementarios
Exámenes complementarios
Métodos no invasivos
Métodos invasivos
Características generales
Elección del (de los) método(s)
relaciones costo/beneficio y riesgo/beneficio
Evaluación de test diagnósticos
Test sensible: test potente para detección de anormalidades.
Test específico: test que no incluye normales entre los resultados anormales
Necesidad de definir criterios denormalidad y anormalidad
Evaluación de test diagnósticos
Verdadero positivo (VP): resultado anormal en presencia de anormalidad
Falso positivo (FP): resultado anormal en ausencia de anormalidad
Verdadero negativo (VN): resultado negativo en ausencia de anormalidad
Falso negativo (FN): resultado negativo en presencia de anormalidad
Relaciones riesgo/beneficio y costo/beneficio
Exámenes complementarios Exámenes de laboratorio Radiología simple, contrastada Fondo de ojo Electrocardiograma simple, Holter, telemetría Endoscopías Electroencefalograma simple, con maniobras Ecografía y Ecografía Doppler TAC Medicina Nuclear RNM Termografía Hemodinamia Biología molecular Etc., etc., etc.... *
Integración de los datos obtenidos
Diagnósticos
etiológico
anatómico
funcional
Terapéutica
Etiológica
Sintomática
Terapéutica etiológica
Curativa
Paliativa
Métodos terapéuticos
Higiénico - dietéticos
Farmacológicos
Instrumentales
Quirúrgicos:
cirugía implantes
Genética molecular
Psicológicos
Métodos farmacológicos
Droga: agente químico activo sobre seres vivos
Placebo: agente químico inactivo sobre seres vivos. *
Terapéutica con drogas
Orígenes:
vegetal
animal
mineral
semisintético
sintético
Terapéutica con drogas
Terapéuticos
deseables
tolerables
no to lerables
no deseables
C olaterales
E fectos
Terapéutica con drogas: mecanismos de acción
agonistas de receptores
antagonistas competitivos de receptores
inhibidores enzimáticos
inhibidores de síntesis proteica
inhibidores de mitosis
modificadores de estructura y/o función de canales iónicos
Modificación de secuencias genéticas
etc., etc., etc. *
Terapéutica con drogas
Vías de administración:
oralintramuscular intravenosa sublingualrectalintraarterialintraarticularsubcutáneapercutáneainhalatoriaconjuntivalvaginalintratecal, etc.
Terapéutica con drogas
Farmacocinética: lo que el organismo le hace a la droga.
Farmacodinámica: lo que la droga le hace al organismo *
Terapéutica con drogas: Variación individual
cumplimiento
metabolismo del 1er pasaje
biodisponibilidad
velocidad de eliminación
relación concentración/efecto
efecto placebo
variables de la patología
Terapéutica con drogas: interacciones medicamentosas
Modificaciones de:
concentración
respuesta
Efectos:
favorables
desfavorables
Terapéutica con drogas: interacciones medicamentosas
aumento de actividad anticoagulante depresión miocárdica aumento de actividad hipoglucemiante hipertensión arterial hipotensión ortostática arritmias depresión miocárdica disminución de acción antibacteriana miolisis etc.. .
Interacciones medicamentosas
mibefradil: bloqueante de canales lentos de calcio, produce relajación de músculo liso terapéutica de hipertensión arterial.
estatinas: inhibidores de HMO reductasa, disminuyen síntesis de colesterol. En dosis altas producen miolisis.
mibefradil: inhibe citocromos que degradan a las estatinas: las estatinas aumentan
marcadamente su propia biodisponibilidad severa miolisis cuando se asocian:
las recibieron pacientes hipertensos y dislipidémicos. *
toxicidad
Teratogenicidad (talidomida)
mutagenicidad
carcinogenicidad
otras. *
Terapéutica con drogas: intoxicaciones
Terapéutica: evaluaciones
Evaluación de:
terapéuticas
procedimientos
dispositivos
etc. *
Terapéutica: evaluaciones
Medicina basada en la evidencia - EBM
Investigación clínica
No hay enfermedadessino enfermos
Gran variabilidad biológica
Evolución de la terapéutica
Milenios de medicina mágica
Siglos de prácticas empíricas
Décadas de conductas basadas en la experiencia
Años de medicina basada en la evidencia
Citerios empíricos: sesgo en el consultorio
Consulta en períodos agudos, donde la mejoría puede ser espontánea aún con placebo.
Frecuentemente, los que no responden o no cumplen el tratamiento, no regresan:
en la sala de espera sólo están los que andan bien o sobreviven.
Memoria traicionera, recordando más lo reciente y lo positivo.
Adaptado de Doval H.; Tajer C.: Evidencias en Cardiología, GEDIC, Bs. As., 2000
Criterios terapéuticos
Fisiopatológico
Clínico
Criterio fisiopatológicoDoval H.; Tajer C.: Evidencias en Cardiología, GEDIC, Bs. As., 2000
“Un docente de Cardiología dice a sus alumnos que la nifedipina reduce la mortalidad del infarto agudo y les pregunta acerca de la interpretación fisiopatológica.
Los alumnos responden que es lógico: la nifedipina baja la presión arterial (disminuye el consumo de oxígeno), y es un vasodilatador coronario proximal y distal que puede tener efecto sobre la vasoconstricción aguda (antagoniza el espasmo coronario).”
Criterio fisiopatológicoDoval H.; Tajer C.: Evidencias en Cardiología, GEDIC, Bs. As., 2000
“El docente aclara entonces que ha cometido un error, pidiendo disculpas. En realidad, dice, la nifedipina aumenta la mortalidad del infarto agudo.
Los alumnos aún más rápido responden que es totalmente lógico, dado que al bajar la presión arterial se genera hipoperfusión anterógrada coronaria y caída del flujo colateral, y por su efecto vasodilatador coronario si no libera la oclusión puede inducir robo por vasodilatación distal.
En resumen: no existe forma de predecir la respuesta a ninguna intervención en patologías complejas sobre la base de un aspecto fisiopatológico aislado.”
Investigación clínica
Protocolos de investigación (ensayos clínicos):
retrospectivos o prospectivos
objetivos definidos
recaudos éticos
material:
diseño de la muestra
métodos de:
medición
interpretación
prueba piloto *
Protocolos de investigación clínica
Diseño de la muestra:
formación de grupos en forma aleatoria (randomización)
deben compartir similares características personales y clínicas*
Protocolos de investigación clínica
Tipos de protocolo:
no controlados:
Sólo un grupo, sin grupo control
controlados:
grupo estudio
grupo control *
Protocolos de investigación clínica
Tipos de protocolos controlados:
simple ciego:
los pacientes no saben si ingieren droga o placebo
doble ciego:
ni el paciente ni el que lo evalúa saben si ingieren droga o placebo
*
Protocolos de investigación clínica
Métodos de medición e interpretación:
medición cualitativa, cuantitativa o mixta
variaciones:
interobservador
intraobservador *
Protocolos de investigación clínica
Significación estadística biológica:
valor de p
p < 0,05 (5%, 1 en 20)
Si p > 0,05: ambas muestras pertenecen a la misma población (no se observaron diferencias significativas)
Si p < 0,05: ambas muestras pertenecen a diferentes poblaciones (se observaron diferencias significativas).
Cuanto menor sea el valor de p, más significativas son las diferencias. *
Medicina Basada en la Evidencia
David Sackett: “La Medicina Basada en la Evidencia es la capacidad para acceder a la evidencia científica creciente, evaluar críticamente su validez y utilidad, e incorporarla dentro de nuestra práctica clínica”.
Evaluación de ensayos aislados
Metaanálisis
Clasificación de la solidez de la evidencia
Adaptado de Doval H.; Tajer C.: Evidencias en Cardiología, GEDIC, Bs. As., 2000
Clasificación de la solidez de la evidencia
A: datos de estudios clínicos randomizados grandes
B: apoyada por estudios clínicos bien diseñados
C: apoyada por una síntesis de pequeños reportes observacionales
D: Apoyada por el consenso y normas de aplicación práctica sin documentación empírica.
Adaptado de Doval H.; Tajer C.: Evidencias en Cardiología, GEDIC, Bs. As., 2000gedicsh@infovia.com.ar
Investigación clínicaEstudio de nuevas drogas y procedimientos
Fase 0: en animales.
Fase 1: en voluntarios normales.
Fase 2: en pacientes en número reducido, en
períodos cortos.
Fase 3: en pacientes, períodos de ± 1 año.
Fase 4: en grandes series de pacientes durante
períodos prolongados. Etapa de comercialización. *
Interacciones y fases de investigación clínica Asociación de mibefradil y estatinas
Fase III: 1993 Fase IV: 1998 Alerta FDA: enero de 1998 Retirada del mercado: junio de 1998 *
Síntesis final: David L. Sackett, 1997
"Si Ud. quiere practicar la medicina basada en la evidencia, lo logrará combinando dos actitudes:
transformarse en el mejor recolector de datos de la historia clínica y el examen físico que pueda hacer,
súmele luego transformarse en el más correcto indicador y aplicador de estudios diagnósticos y terapéuticos que pueda lograr y
consolídelo en su evolución hacia ser un médico clínico efectivo, eficiente, cuidadoso y compasivo".
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