desnutrición de macro y micronutrientes en pacientes con

Desnutrición de macro y micronutrientes en pacientes con

Cirugía Bariátrica

Dra. Otilda M. Valderrama V., FACS

Cirujana General – Soporte Nutricional

Agenda

• Generalidades de Cirugías Metabólicas

• Prevalencia de Desnutrición en pacientes de cirugía bariátrica

• Recomendaciones Nutricionales Preoperatorias

• Recomendaciones Nutricionales Postoperatorias

Definición - Cirugía Metabólica

• Manipulación quirúrgica de un Sistema orgánico normal para alcanzarefectos biológicos para una ganancia en salud potencial

Clasificación de las Cirugías Bariátricas

• Restrictivas

• Restricción gástrica + derivación

• Derivativa Malabsortiva

Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, eds. Schwartz’s Principles of Surgery. Tenth edition. McGraw-Hill Education; 2014.

Tipos de Cirugías Bariátricas

Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, eds. Schwartz’s Principles of Surgery. Tenth edition. McGraw-Hill Education; 2014.

Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, eds. Schwartz’s Principles of Surgery. Tenth edition. McGraw-Hill Education; 2014.

• Hambre• Apetito• Saciedad

• Grelina: estimula apetito y aumenta ingesta

• GLP-1 y PYY• Reducción de hambre,

aumentan sensación de saciedad

• Ileal break (disminución del vaciamiento gástrico

• GLP-1: estimula insulina, proliferación cel B, inhibe glucagon

Cameron JL, Cameron AM, W.B. Saunders Company. Current Surgical Therapy. Elsevier Saunders; 2014.

Agenda

• Generalidades de Cirugías Metabólicas

• Prevalencia de Desnutrición en pacientes de cirugía bariátrica

• Recomendaciones Nutricionales Preoperatorias

• Recomendaciones Nutricionales Postoperatorias

Prevalencia déficit Macronutrientes - Proteínas

• Malnutritición proteica es la complicación potencial más seria

• Mayor riesgo en pacientes con canal común corto (segmento donde se mezcla contenido intestinal con secreciones bioliopancreáticas)

• Frecuencia: 3.4 – 18% de los pacientes• 20-30% ptes con BPDDS tienen severa

• GS: 16% en 5 años

• RYGB: 8-10% (Distal: 13% a los 2 años)

GS: Gastric SleeveBPD/DS: Biliopancreatic diversion with duoneal switchRYGB: Roux n Y Gastric Bypass

Diagnóstico

VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA

• Historia:• Caída del cabello (es el primer

síntoma)

• Examen físico:• Edema

• Sarcopenia

• Ascitis

EVALUACIÓN DE

• Masa muscular:• Dinamometría

• Antropometría

• Parámetros Bioquímicos:• Proteínas totals

• Albúmina

• Prealbúmina

• Proteína unida al retinol

• Hemograma (anemia)

Prevalencia déficit Macronutrientes - Proteínas

Prevalencia déficit Micronutrientes

-Clements RH, Katasani VG, Palepu R, Leeth RR, Leath TD, Roy BP, Vickers SM. Incidence of vitamin deficiency after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in a university hospital setting. Am Surg. 2006 Dec;72(12):1196-202; discussion 1203-4. -Mechanick JI, Apovian C, Brethauer S, Garvey WT, Joffe AM, Kim J, et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutrition, metabolic, and nonsurgical support of patients undergoing bariatric procedures - 2019 update: cosponsored by american association of clinical endocrinologists/american college of endocrinology, the obesity society, american society for metabolic & bariatric surgery, obesity medicine association, and american society of anesthesiologists - executive summary. Endocr Pract. 2019 Dec;25(12):1346-1359.

Micronutriente Prevalencia

Vitamina A -70%

Vitamina C 34.6%

Vitamina D -100%

Vitamina B1 1 – 49%

Vitamina B2 13.6%

Vitamina B6 17.6%

Vitamina B12 4 – 20%

Ácido fólico -65%

Hierro 8 – 50%

Vitamina E, K, No común

Zinc 10 – 70%

Cobre 10 – 90%

• Mayor compromiso

• BPD/DS

• RYGB

• SG

• AGB

• Vómitos

• Debilidad

• Hiporeflexia

• Dolor

• Adormecimiento

• Incontinencia

• Diplopia

• Alteraciones auditivas

• Disfonía

• Delirio

• Déficits de memoria

• Déficits de atención

• Nistagmo

• Debilidad miembros inferiores

Acute post-gastric reduction surgery (APGARS) neuropathy

Chang CG, Adams-Huet B, Provost DA. Acute post-gastric reduction surgery (APGARS) neuropathy. Obes Surg. 2004 Feb;14(2):182-9.

• EMG: polineuropatía axonal sensorial y motora con principal afección del cuádriceps

• LCR: normal

• Biopsia nervios: pérdida de mielinamultifocal sin inflamación

• Incidencia: 5.9 x 10,000 cirugías

• 29% de los cirujanos han visto casos

• Presencia de deficiencia Tiamina o B12 en 40% de los casos

• Manejo:• Soporte nutricional

• Hidratación

• Vitaminas

Chang CG, Adams-Huet B, Provost DA. Acute post-gastric reduction surgery (APGARS) neuropathy. Obes Surg. 2004 Feb;14(2):182-9.

Agenda

• Generalidades de Cirugías Metabólicas

• Prevalencia de Desnutrición en pacientes de cirugía bariátrica

• Recomendaciones Nutricionales Preoperatorias

• Recomendaciones Nutricionales Postoperatorias

PREOPERATORIO

Manejo Nutricional PreOperatorio

• Objetivo: • Reducción del Hígado graso y grasa abdominal

• Pérdida de peso 5 – 10%

• 15 días previos a cirugía:• Aporte de 1000 a 1500 kcal.

• Aporte proteico• 1.5 a 2 g/kg/d - IMC 30 - 40

• 2.5 g/Kg/d c- IMC > 40

• Evaluar deficits vitamínicos• Aporte de vitaminas y minerales al 100 % RDA.

• Corregir deficits• Hasta 50% ptes tiene deficiencia vit D preop

Agenda

• Generalidades de Cirugías Metabólicas

• Prevalencia de Desnutrición en pacientes de cirugía bariátrica

• Recomendaciones Nutricionales Preoperatorias

• Recomendaciones Nutricionales Postoperatorias

• Leche deslactosada, yogurt

• Suplementosproteicos

• Máx 130g CHO

Líquidos Tipo puré Corriente

Líquidos Blanda

• Suplementosproteicos

• Máx 50g/CHO• Ingesta agua > 1.5L/día

(lento, 30 min despuéscomidas)

• En cirugías restrictivas, la capacidad gástrica estálimitada a 30 – 60ml

• Dieta puré• Suero Rehidratación

oral• Leche deslactosada• Yogurt• Suplementos proteicos

• Comidas pequeñas 5 veces/d• Limitar azúcares• Suplementos proteicos

1 - 2

3 - 15

15 - 30

30 - 45

>45

• Proteínas:• Mantenimiento de peso: 1.2 – 1.5 g/kg/d

• Pérdida de peso: 1.5 g /kg/d. • BPD/DS: 1.5 – 2.0 g/kg/d

• CHO:• Inicio máx 50g/d

• Al incrementar dieta: 130g/d

• Grasas:• 20 – 35% del requerimiento calórico, pricipalmente grasas insaturadas

Mechanick JI, Apovian C, Brethauer S, Garvey WT, Joffe AM, Kim J, et al. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THE PERIOPERATIVE NUTRITION, METABOLIC, AND NONSURGICAL SUPPORT OF PATIENTS UNDERGOING BARIATRIC PROCEDURES - 2019 UPDATE: COSPONSORED BY AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS/AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY, THE OBESITY SOCIETY, AMERICAN SOCIETY FOR METABOLIC & BARIATRIC SURGERY, OBESITY MEDICINE ASSOCIATION, AND AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS - EXECUTIVE SUMMARY. Endocr Pract. 2019 Dec;25(12):1346-1359.

• Soporte nutricional temprano (enteral) en pacientes con alto riesgo nutricional

• NP: no pueden cumplir sus requerimientos a los días 5-7 o 3-7 si críticos

• Pacientes con malnutrición severa que no responden a nutrición oral o enteral, considerar NP suplementaria (hipocalórica, hiperproteica)

Mechanick JI, Apovian C, Brethauer S, Garvey WT, Joffe AM, Kim J, et al. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THE PERIOPERATIVE NUTRITION, METABOLIC, AND NONSURGICAL SUPPORT OF PATIENTS UNDERGOING BARIATRIC PROCEDURES - 2019 UPDATE: COSPONSORED BY AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS/AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY, THE OBESITY SOCIETY, AMERICAN SOCIETY FOR METABOLIC & BARIATRIC SURGERY, OBESITY MEDICINE ASSOCIATION, AND AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS - EXECUTIVE SUMMARY. Endocr Pract. 2019 Dec;25(12):1346-1359.

Suplemento RYGB BPD/DS GB SG

• Suplemento multivitaminas y minerales• Que contenga por lo menos el 100% RDI del 2/3 • Que contenga por lo menos Hierro (18mg), ac. Fólico

(400mcg), selenio y zinc (8mg), B1 (12mg)

2 2 1 2

• Calcio elemental (escoger que tenga citrato de calcio y vitamina D3

1200 – 1500 mg/d 1800 – 2400 mg/d

1500 mg/d 1200 – 1500 mg/d

• Vitamina B12 1000 mcg/mes de acuerdo para niveles

normales

de acuerdo para niveles

normales

de acuerdopara niveles

normales

• Vitaminas D-Casos refractarios: añadir calcitriol (1,25-dihydroxyvitamin D) -Puede haber hipofosfatemia debido a deficiencia de vitamina D, suplementar fosfato oral

3000 UI/d (titular para

valores >30 ng/ml)

3000 UI/d (titular

para valores >30 ng/ml)

3000 UI/d (titular

para valores >30 ng/ml)

3000 UI/d (titular

para valores >30 ng/ml)

• Otras vitaminas liposolubles A: 10,000 UIK: 300mcg

GS: Gastric Sleeve GB: gastric band. BPD/DS: Biliopancreatic diversion/duoneal switch. RYGB: Roux n Y Gastric Bypass

Inicio desde postop temprano <5dMechanick JI, Apovian C, Brethauer S, Garvey WT, Joffe AM, Kim J, et al. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THE PERIOPERATIVE NUTRITION, METABOLIC, AND NONSURGICAL SUPPORT OF PATIENTS UNDERGOING BARIATRIC PROCEDURES - 2019 UPDATE: COSPONSORED BY AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS/AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY, THE OBESITY SOCIETY, AMERICAN SOCIETY FOR METABOLIC & BARIATRIC SURGERY, OBESITY MEDICINE ASSOCIATION, AND AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS - EXECUTIVE SUMMARY. Endocr Pract. 2019 Dec;25(12):1346-1359.

• Sin datos de malnutrición:• RYGB y GS: >60g/día

• BPD: 80 – 120g/d

• BDP/DS: agregar suplementación oral

• Consejería y seguimiento nutricional

• Suplementación proteínas si no alcanzan el requerimiento

• En pacientes malnutridos:• Suplementación enteral

• NP

• Revisión quirúrgica?• Estenosis anastomosis

• Longitud de asa

Requerimiento proteico

Postoperatorio – largo plazo

Seguimiento Micronutrientes

Vitamina KVitamina B1

BMD: Densitometría osea

Conclusiones

• Hay alta prevalencia de deficiencias nutricionales en pacientes de cirugía metabólica

• Estas deficiencias pueden ser de micro y macronutrientes

• La deficiencia depende del tipo de cirugía realizada, siendo mayor en cirugías malabsortivas, pero se presentan en todas.

• Todos los órganos y sistemas pueden verse afectados (óseo, neurológico, gastrointestinal, endocrinológico y hematológico)

• Es importante la suplementación nutricional

• Realizar una monitorización adecuada de los pacientes

Gracias…