depressió i suicidi

Depressió i suïcidi en psiquiatria infantil

Dra. Montse Pàmias

Cap d´Àrea de Psiquiatria Infantil

Servei de salut Mental, CSPT

Curs de formació continuada en pediatria Lleida, 25 de febrer del 2010

Trastorn depressiu   Trastorn depressiu

  Epidemiologia- Detecció   Clínica   Diagnòstic diferencial

  Tractament   Farmacològic   Psicoteràpia

  Prevenció   Identificació precoç: EAAD   Seguiment de Temptatives autolítiques

TRASTORN DEPRESSIU MAJOR Dades epidemiològiques

 Edat escolar (6-12 anys) 1-2 %

 Adolescents (12-17 anys) 2-5 %

Fleming et al 1997, Costello et al. 2006

Dades epidemiològiques

  Polaino & Domènech 1993 (DSM-IIIR) 9 anys 1.8 %

  Canals et al., 1995 (DSM-IV) 13-14 anys 2.3 %

  Canals et al. 2000 (DSM-IV) 12-18 anys 3.4 %

  ESTUDI EAAD (Sabadell) 15-16 anys 1.64%

Dades epidemiològiques

 Mètodes i diagnòstic adults que poden infradiagnosticar el trastorn Zalsman 2006

  sexe: igual fins a la pubertat. Progressiu increment femení fins a 2:1 Rutter 92

 Estudis familiars: detecció de depressió en familiars de nens i adolescents amb depressió Klein y cols, 2001. Estudis de la descendència d´adults amb trastorns de l´estat d´ànim versus controls Weissman y cols, 1997

Àmbits de detecció

  Família   principal entorn del nen   presència d´antecedents: t. depressius, t. Per

consum de tòxics, t. d´ansietat   Escola

  problemes de conducta   disminució del rendiment acadèmic   Prevenció Cuijpers et al; 2006

  Pediatra   contacte regular i continuat a l´ABS   desenvolupament psicomotriu i patologia mèdica

Característiques clíniques

  Estat d´ànim: tristesa o irritabilitat

  Alteracions psicomotrius: alentiment   Queixes somàtiques: cefalea, gastràlgia

  Alteració de la gana (diminució o increment)   Alteració del son (insomni, despertars freqüents)

Rutter and Taylor, Child and adolescent psychiatry, 4 th ed. Blackwell 2007

Característiques clíniques

 Anhedònia  Disminució d´activitats d´oci  Pèrdua d´energia  Alteracions cognitives: autodespreci, inutilitat,

culpa  Alteració en l´atenció i concentració

Rutter and Taylor, Child and adolescent psychiatry, 4 th ed. Blackwell 2007

Característiques clíniques

 Ideació autolítica   requisits cognitius

  menys de cinc anys: mort transitòria   entre cinc i nou anys: mort transitòria personificada   més de nou anys: mort irreversible

  estat emocional   experiències específiques

Rutter and Taylor, Child and adolescent psychiatry, 4 th ed. Blackwell 2007

Dades de suïcidi

 Prevalença de suicidi en població adolescent s’ha quatriplicat des de 1950 (de 2,5 a 11,2 por 100.000)

 Segona causa de mort entre adolescents   Representa en l’actualitat el 12% de la

mortalitat global d’aquest grup d´edat   Depressió principal factor de risc per al

suicidi consumat

Lewinsohn et al, 1993, Shaffer et al, 1996, Weissmann et al.1999, Costello 2006

Diagnòstic diferencial : patologia psiquiàtrica  Trastorns d´ansietat

  t. ansietat per separació   t. ansietat generalitzada

 TOC  Trastorn per consum de tòxics  Trastorns psicòtics

  Pròdroms  TDAH

TDAH i Trastorn depressiu

 Símptomes de baixa autoestima en els nens TDAH   Resposta de l´entorn del nen (casa i escola) a

les dificultats acadèmiques i conductuals.   Inseguretat, desmotivació, baixa autoestima

NO són una patologia psiquiàtrica.   Símptomes   Grau de deteriorament

TDAH i Trastorn depressiu

 Comorbilitat   4 % en TDAH-HA i 10 % en TDAH-DA   Major alteració en funcionament social o

acadèmic (Blackman 2005)   Pitjor evolució de l´episodi depressiu

(Biedermans 2006)   Predisposa al consum de tòxics (Solhkhoh

2005 )   Major risc de conductes autolítiques, en nois

(James A, 2004)

Diagnòstic diferencial: patologia mèdica   Malalties infeccioses: Mononucleosis infecciosa,

Grip, Hepatitis, SIDA, TBC,Neumonia

  Malalties neurològiques: Epilepsia, Hemorràgia subaracnoidea, ACV, M. de Huntington

  Malalties endocrinològiques: Diabetes, M. de Cushing, M d´Addison, Hipotiroidisme, Hiperparatiroidisme, Hipopituitarisme

  Altres: Anemia, Lupus, Porfiria, Urèmia, Hiponatremia, Hipopotasemia

Diagnòstic diferencial: fàrmacs

 Betabloquejants   corticoides   cimetidina   anticonceptius orals   benzodiacepines   clonidina   digital   barbitúrics

Tractament

 psicoterapèutic  psicofarmacològic

  ISRS   ISRS-NA

indicacions de tractament

 Depressió lleu o moderada   PSICOTERÀPIA COGNITIU CONDUCTUAL   Si no resposta: ASSOCIAR ISRS

 Depressió greu   ISRS + PSICOTERAPIA CC   Si no resposta: Altres AD, associar AP

Usala T et al. 2008, Goodyer IM et al. 2008, Gibbons et al. 2007

Inhibidors Selectius de Recaptació de Serotonina

  Indicat en depressio a partir de 8 anys:   Fluoxetina

  Indicat en TOC a partir de 6 anys   sertralina   fluoxetina   fluvoxamina

  eficàcia:   desenvolupament complert del sistema serotoninèrgic

anterior al noradenèrgic   atipicitat simptomatològica   elevats nivells d´esteroides en la pubertat

ISRS: mecanisme d´acció

ISRS:accions terapèutiques

Trastorn depressiu: ISRS   d. inici d. màx (mg/Kg/dia)

  Fluoxetina 10-20 0.25-0.7 (Simeon 1990, Utsala 2008, Hetrick 2008)

  Paroxetina 5-20 0.25-0.7 (Wagner 1998,Keller 2001)   Sertralina 25-50 1.5-3 (Ambrosini 1999, Thomé

Souza 2007)   Citalopram 10-20 0.25-0.7 (DeJong M, 2007)   Escitalopram 5-10 0.15-0.5   Fluvoxamina 25-50 1.5-4.5

presentació en solució: fluoxetina, sertralina i escitalopram en adolescents dosis similars adults elevat perfil de seguretat

Trastorn depressiu: Altres AD Trastorn bipolar

  Venlafaxina d. inici d. màx (mg/Kg/dia) 25- 37.5 1-3

  Geller 2001 Estudi de 72 depressions prepuberals, el 48.6 % havien desenvolupat trastorn bipolar amb edat d´inici 20.7 a.

  Predictors de trastorn bipolar I   risc inversament proporcional a edat d´inici   antecedents familiars   inhibició psicomotriu, símptomes psicòtics   hipomania farmacològica

Trastorn depressiu i Trastorn bipolar

  Ciclació ràpida, quadres mixtes   elevada comorbilitat amb TDAH en edat infantil.

Dificultats diagnòstiques, diferències clíniques

  Antipsicòtics   Risperidona   Olanzapina   Quetiapina   Aripipraqzol

  eutimizants   liti (DeLong &Aldershof 1987), valproat (West 1994)

carbamacepina (Woolston 1999)   nous antiepilèptics

Tractament psicològic

 Teràpia cognitiu conductual

  Intervenció familiar

Teràpia cognitivoconductual

 Objectius:   Afrontament dels símptomes depressius

  Modificació cognitiva

  Solució de problemes de les dificultats quotidianes

Teràpia cognitivoconductual  Tècniques

  Intervenció conductual   Motivació al canvi   Programació activitats agradables (a partir del

repertori del passat)   Formulació conductual de la depressió de

Lewinsohn (no aprenen capacitat per gaudir, excessiva resposta a contingències aversives)

  Activació conductual (exercici físic)   Programació nivell activitat diària, progresiu   Higiene del son i control d´estímuls

Teràpia cognitivoconductual

 Tècniques   Modificació cognitiva

  Aturada de pensament : associar est. físic i verbal   Distracció cognitiva : objectiu interferir   Positivització del pensament : imaginació o real   Autoestima

  Aspectes positius de la teva vida   Qualitats personals: llistat amics, pares i teves

Teràpia cognitivoconductual

 Tècniques   Modificació cognitiva

  Reestructuració cognitiva   Identificació de pensaments automàtics negatius

(sobregeneralitzacions, abstraccions selectives, minimització,…)

  Psicoeducar en el model atribucional (situació-pensament-emoció-conducta)

  Reestructurar aquests pensaments   Pensaments alternatius en base evidència

  Registre cognitiu amb pensaments alternatius positius

Teràpia cognitivoconductual

 Tècniques   Solució de problemes

  Entrenament en habilitats socials   Assertivitat, saber dir no   Com fer amics   Drets personals

  Entrenament en tècnica de D’Zurilla   Escriure problema concret, escriure llistat de

solucions “pluja d’idees” (7-10), selecció de les solucions més verosímils (3-5), triar la més probable i aplicar-la. Reinici procés.

Intervenció familiar  Objectius: ensenyar als pares

  psicoeducació en el coneixement del trastorn del nen/a   mètodes positius per a millorar l’ànim i la conducta del

nen/a   mètodes per a augmentar l’autoestima del nen/a   comunicar-se de forma més efectiva amb el nen/a   habilitats d’escolta activa i d’empatia cap el nen/a   comunicar missatges i sentiments positius   solucionar problemes familiars de la vida diària   planificar activitats familiars gratificants per al nen/a

Dra. Montse Pàmias. Psiquiatra.

Àrea de Psiquiatria Infantil. CSPT. Sabadell

Projecte Europeu contra la Depressió EAAD II

Bèlgica (Leuven, Brussels)

Anglaterra (Kent)

Escòcia (Edinburg)

Irlanda (Cork)

Portugal (Lisboa)

Islàndia Estònia (Tallinn)

Finlàndia (Helsinki)

Grècia (Atenes)

França (Pontoise)

Eslovenia (Ljubljana)

Hongria (Pecs, Budapest)

Austria (Innsbruck)

Tyrol (Bozen)

Alemania (Wuerzburg)

Seu del projecte (Munich)

1ª FASEHospital St. Pau (Barcelona)

MESURES D‘ INFORMACIÓ AL CIUTADÀ

COOPERACIÓ AMB ALTRES

ESTAMENTS

INTERVENCIÓ EN

GRUPS DE RISC

COOPERACIÓ AMB METGES DE FAMILIA I PEDIATRIA

• Rithmer and Rutz Depression and suicide on Gotland an intensive study of all suicides before and after a depression-training programme for GP Journal of Affective Disorders 1995 147-152 • Hegerl U. Et al. The alliance against depression: 2-year evaluation of a community-based intervention to reduce suicidality. Psychol Med 2006 May 17;1-9.

MESURES D‘ INFORMACIÓ AL CIUTADÀ

COOPERACIÓN CON OTROS

ESTAMENTOS

INTERVENCIÓN EN

GRUPOS DE RIESGO

COOPERACIÓN CON MÉDICOS DE FAMILIA Y PEDIATRÍA

INTERVENCIÓ EN

GRUPS DE RISC

2

→ 8 centres (mostra de 268 participants) →  Suprimir els ítems de suicidi → Traducció i retrotraducció de l’anglès → Adaptació a característiques de la població → Redacció breu, senzilla, sense redactar de forma negativa, agrupació temàtica

1 3

  Un 56% millora la puntuació sobre conneixements y actituts de la depressió. Increment de puntuació 2.33 (signific)

  No diferencies en lloc de naixement ni tipus d’ escola ni edat

  Major probabilitat de millora en noies   Canvis sig.en 5 de los 6 dominis del

qüestionari   Sense canvis en símptomes principals

de la depressió

Hegerl U, Althaus D, Stefanek J. Public attitudes towards treatment of depression: effects of an information campaign. Pharmacopsychiat 2003;36:288-291.

1.  Afirmacions sobre la depressió 2.  Tipus de tractament 3.  Tipus d’ ajuda 4.  Medicaments 5.  Causes de la depressió, efecte mínim

Risc de depressió. BDI>17 Prevalença de risc de depressió segons característiques sociodemogràfiques

  Prevalença de risc de depressió 6.99% (N=90)   Les noies presenten major risc de depressió que els nois (OR 3.10)   Els alumnes nascuts fora de Catalunya presenten també una major probabilitat de tenir un diagnòstic de depressió (OR 1.99)  En noies diferencies significatives en edat 16-18 vs < 15 (p=0.02)

Williams SB, O'Connor EA, Eder M, Whitlock EP. Screening for child and adolescent depression in primary care settings: a systematic evidence review for the US Preventive Services Task Force. Pediatrics. 2009 Apr;123(4):e716-35. Review.

1.  Entrevista clínica i administració de K-SADS-PL (N=68)

2.  Administració del CBCL i del STAI-C.

Diagnòstics de depressió major, segons criteris DSM IV, utilitzant K-SADS

(N=16)

Prevalença de depressió major en la població de 4ºESO Sabadell:

1,64%

Dx Depressió segons edat

EDAT Sí No % Depressió 14-15 anys 1 757 0,13%

16-17 anys 15 510 2,86%

p<0,001

DEPRESSIÓ

DESCRIPCIÓ

Dx Depressió segons sexe

Sí No % Depressió NOIES 14 757 1,82%

NOIS 2 510 0,39%

R.R=4,6 p=0,0363

DEPRESIÓ

 Els pacients diagnosticats de depressió major presenten un major prevalença d’altres patologias segons K-SADS (p< 0.05)

COMORBILITAT

QUINS TRASTORNS?

• TCA (38,89%) • Tr. Ansietat (27,78%)

• TAG (16,57%) • T.PÀnic (5,56%) • Fobies (5,56%)

• TDAH (11,11%) • TICS (11,11%)

COMORBILITAT AMB PSICOPATOLOGIA?

1.  El risc de depressió en la nostra població de 4º ESO va ser de 6.99%

2.  La prevalença de depressió major en la nostra població de 15-16 anys és de 1.64%

3.  La depressió major i les temptatives autolítiques previes són els principal factor de risc per al suicidi

4.  NO està justificat fer screening massiu de depressió major en població general adolescent.

5. Recomanem screenings specífics en poblacions amb símptomes de risc a través de Salut i Escola, EAPS…

6. BDI és un instrument sensible i vàlid per a screening de depressió en adolescents

Programa de prevenció de suicidi a Sabadell

Servei de Salut Mental Parc Taulí. Sabadell

Accions

 Registre sistemàtic de temptaties de suicidi a urgències amb seguiment telefònic i mesures per assegurar la continuitat assistencial

 Protocol de TA a l´hospital de dia per l´àrea de psiquiatria infantil. Seguiment telefònic per assegurar la continuitat

 Registre sistemàtic de suicidis consumats a l´àrea Sanitària del Vallès Occidental Est

PROTOCOL DE TEMPTATIVES D´AUTOLISIS A L´HOSPITAL DE DIA

Àrea de psiquiatria infantil. Servei de Salut Mental. Parc Taulí. Sabadell

Intervencions eficaces

  Restringir l’accés a mètodes comuns de suïcidi

  Prevenir i tractar el TDM, l’alcoholisme i l’abús de substàncies

  Entrenar estratègies de resolució de problemes

  Millorar l’autoestima

  Desenvolupar estratègies d’afrontament i presa de decisions

Suicide Prevention. World Health Organization (WHO), 2009

Actuación des d´urgències   Considerar la necessitat d’ingrés en observació de medicina

interna i/o pediatria durant 24 hores, per a control dels riscos mèdics associats al tipus de temptativa realitzada.

  Considerar la necessitat d’un ingrés a salut mental en règim d’hospitalització complerta , atenent a si existeix o no capacitat de contenció i control familiar per part dels adults (pares, educadors,...).

  Considerar un ingrés a l’Hospital de Dia d’adolescents en salut mental de la CSPT, limitat en el temps (aproximadament d’una setmana) amb l’objectiu

Objectius a l´hospital de dia

  Valoració diagnòstica i terapèutica de la patologia psiquiàtrica pre i/o comòrbida

  Observació conductual i relacional en la seva estada a l’Hospital de Dia.

  Valoració i possible intervenció en els estressors i factors de risc.

  Valoració clínica i psicomètrica dels trets de la personalitat

  Derivació al recurs assistencial apropiat.

Valoració de patologia psiquiàtrica Psiquiatra i/o psicòleg

  Diagnòstic de trastorn depressiu o bipolar: seguir el protocol de l’Hospital de Dia d’adolescents en salut mental de la CSPT per als trastorns de l’estat d’ànim.

  Diagnòstic de trastorn psicòtic: seguir el protocol de l’Hospital de Dia d’adolescents en salut mental de la CSPT per als trastorns psicòtics.

  Diagnòstic de trastorn d’ansietat: seguir el protocol de l’Hospital de Dia d’adolescents en salut mental de la CSPT per als trastorns d’ansietat.

  Diagnòstic de trastorn per abús/dependència de substàncies: seguiment específic des de la xarxa d’atenció a les drogodependències i considerar a l’alta (prèvia coordinació amb el Centre de Salut Mental Infantil i juvenil (CSMIJ) de la CSPT la viabilitat d’intervenció psicològica ambulatòria, segons el cas.

Valoració psicomètrica de la conducta autolítica Psiquiatra i/o psicòleg

  Instruments autoadministrats: Escala de Desesperanza de A. Beck (Hopelessness Scale, HS) Escala de Riesgo Suicida de R. Plutchik (Risc of Suicide, RS). Inventario de Razones para Vivir de M. Lineham (Reasons for Living Inventory, RFL).

  Instruments heteroadministrats: Escala de Ideación Suicida de A. Beck (Scale for Suicide Ideation, SSI). Escala de Intencionalidad Suicida de A. Beck (Suicide Intent Scale, SIS).

Valoració psicomètrica de la personalitat Psicòleg   Instrumens utilitzats

  16PF-APQ, Cuestionario factorial de personalidad 16PF para Adolescentes, de J.M. Schuerger.

  MACI, Inventario Clínico de Millon para Adolescentes, de T. Millon.

  MMPI-A, Inventario Multifásico de la Personalidad de Minnesota para Adolecentes (si s’escau), de J. N. Butcher et al.

Valoració de factors de risc sociodemogràfics Infermer, terapeuta ocupacional i professor

Factors predisponents:   Edat, sexe, raça, nucli de convivència (sol/acompanyat).   Antecedents familiars.   Desestructuració familiar (valorar l’existència de factors de risc

familiars, considerar si és un cas susceptible d’intervenció de l’assistent social).

Factors desencadenants:   Familiars-socials (identificar si en la conducta autolítica actual ha

mediat algun factor social o familiar precipitant, considerar si és un cas susceptible d’intervenció de l’assistent social).

  Escolars, si s’escau (identificar, a partir del contacte que estableixi el professor de l’Hospital de Dia amb el centre escolar, l’existència d’estressors acadèmics recents).

Valoració i observació conductual als tallers i activitats Infermer, terapeuta ocupacional i professor Valoració de la capacitat relacional:

  tipus de relació amb l’entorn: inhibit/desinhibit, actiu/passiu, sintònic/distònic,...

  tipus de relació amb els iguals: adequat/inadequat, col·laborador/oposicionista, distant/proper,...

  comunicació no verbal: mirada, postura, gests, contacte,...   expressió d’emocions: labilitat, alegria, tristesa, inestabilitat,

ràbia,...   comunicació verbal: verbalització espontània/dirigida, llenguatge

fluid/pobre, curs organitzat/desorganitzat, contingut coherent/incoherent,...

Valoració i observació conductual als tallers i activitats Infermer, terapeuta ocupacional i professor

Valoració de la capacitat de treball: capacitat d’atenció, capacitat de concentració, capacitat per finalitzar una tasca, capacitat per l’autocontrol,...

Avaluacióconductaautolítica

VARIABLE RESULTATPlanificació EscàsoNul

Persistènciaideació Deminutsahores(respostaaestressors)

Letalitatmètode Moltbaixaobaixa

Rescatabilitat Elevada

Críticaposterior AmbivalentComplerta

Funcionalitat Modificarestatemocional/Condiciódel’entorn

Suport/contenciófamiliar Variable

A.Familiars/Gestsprevis Absents

Estressors/Precipitants Menors

Seguiment de temptatives

Autòpsia psicològica   Terme atribuit a Edwin Shneidman a finals de

1950s : determinar si la moart era voluntàriao aaccidental en investigación forense

  Etrevista clínica amb persones pròximes al mort   Valoración conductual i del´estat mental en el

periode previ a la mort   S’ han realitzat més de 20 projectes en diferents

paisos i cultures: USA, Finlància, Irlanda, Australia, Israle Tawan, India

  No específics de suidicidis d´adolescents

Autòpsia psicològica (Projecte Nacional de suicidi, Finlàndia)

  Factors essencials   Entrevista amplia a familiars i persones en relació

amb el mort. Duració 2 h 45 m   Recollida de dades de tots els registres clínics i

forensens disponibles   Es realitza diagnòstic psiquia`trica amb una

metodologia estandaritzada   Casos-controls   Consideracions ètiques (entrevistes entre 3-12

mesos desprès del suicidi)

Autòpsia psicològica Hawlon et al. J Aff Disor 1995;50:269-76   Entrevistes a familiars i amics del suicida (2-6 m)

  Contacte inicial per carta   Aprovació pel comité ètic del procediment   Entrevistes validades i realitzades per experts (oportunitat

de valorar risc en familiars)   Entrevista a professionals sanitaris que van atendre el

suicida durant l´any previ i els que realitzaren el darrer contacte

  Estudi de marcador biològics i genètics: Alteració serotoninergica, activitat h ipotalamo-hipofisaria-suprarenal, noradrenèrgica, vulnerabilitat genètica

  Autopsia psicològica en grups d’ alt risc (presons, ancians, joves)

Autòpsia psicològica Anàlisis qualitatiu   Factors de risc   El suicidi s´associa a

  Trobar-se sense feina (OR 9.0)   Viure sol o amb extranys (OD 7.4)   Temptatives autolítique prèvies (OD 39)   Presentar símptomes el darrer mes de

  Depressió (OT 29)   Abús d´alcolhol i drogues (OD 25)   Trastorn de personalitat (OD 19)

  Contacte previ amb un servei de salut mental (OD 19.3)

Malaltia psiquiàtrica en l´autopsia psicològica Trastorn mental Rang de prevalència Trastorn depressiu 30-90% Trastorn bipolar 0-23% Esquizofrènia 2-12% Dependència /abús de Tòxics

15-56%

Trastorn de personalitat 0-57% Qualsevol trastorn 81-100%

Procediment d´anàlisis del suicidi consumat Institut de medicina legal C. Sanitària de Catalunya Parc Taulí

Notificació del suicidi. Full de registre Revisió amb

directiuresponsable

Revisió història clínica i RC Problema assistencial Propostes millora Base de dades

Descripció dels suicidis consumats a Sabadell (2007-2008)

Suicidis 2007 (n= 20) Suicidis 2008 (n= 19) H 16 (80%) D 4 (20%) H 16 (84%) D 3 (16%) Edat >65 =11 (55%) 40-65= 5 (25%) 20-40= 3 (15%) 15-20= 1 (5%)

Edat >65 =4 (21%) 40-65= 7 (37%) 20-40= 5 (26%) 15-20= 3 (16%)

Notes de sucidi 1 Notes de suicidi 3 6.3 casos /100.000 hab 6 casos /100.000 hab

Mètodes de suicidi consumat

Diagnòstics psiquiàtrics en suicidis consumats , Sabadell 2008