deficiencia androgenica del adulto mayor

Deficiencia Androgénica del Envejecimiento

Masculino

Katherine Henríquez

UROLOGÍA

Octubre 24, 2012

Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino

Definición

Hipo-gonadismo

de inicio tardío

Síndrome de deficiencia de testosterona

Andro-pausia

Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino

Definición

Síndrome clínico y bioquímico asociado a edad avanzada

por deficiencia de niveles séricos de testosterona, con afección multiorgánica y de calidad de vida

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Historia

1927 Brown-Séquard Líquido testicular

1939 Butenandt y Ruzicka Síntesis de testosterona →

Premio Nobel de Química

1946 Werner “climaterio masculino”

Abuso de testosterona

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Epidemiología

Prevalencia global desconocida

1 de cada 100 hombres

Sintomática 5.6% en 30 a 70 años de edad

Incidencia 12.3 por 1000 personas/año

481 000 casos nuevos / año en 40 – 69 años de edad

6% en hombres de edad media

Araujo AB, O'Donnell AB, Brambilla DJ, Simpson WB, Longcope C, Matsumoto AM, McKinlay JB. Prevalence and incidence of androgen deficiency in middle-aged and older men: estimates from the Massachusetts Male Aging Study. J Clin Endocrinol Metab. 2004 Dec;89(12):5920-6.Hall SA, Esche GR, Araujo AB, et al. Correlates of low testosterone and symptomatic androgen deficiency in a population-based sample. J Clin Endocrinol Metab 2008 Oct;93(10):3870-7.

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Masculino

FISIOPATOLOGÍA, CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino

Testosterona

Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino

Testosterona

G Corona, G Rastrelli, G Forti, M Maggi. Update in Testosterone Therapy for Men. J Sex Med 2011;8:639–654

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Testosterona

• Formación de masa y fuerza muscular

• Mineralización ósea• Metabolismo graso• Eritropoyesis

• Desarrollo de órganos reproductivos masculinos• Pubertad• Fertilidad • Libido y satisfacción sexual

• Función cognitiva• Humor• Bienestar

Nieschlag E, Behre H, Nieschlag S. Testosterone: action, deficiency, substitution. Cambridge University Press, 2004.

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Fisiopatología

Deficiencia de andrógeno aumenta

con la edad

↓ 0.4-2% anual de testosterona circulante

Kaufman JM, Vermeulen A. The decline of androgen levels in elderly men and its clinical and therapeutic implications. Endocr Rev 2005 Oct;26(6):833-76..

Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino

Fisiopatología

Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino

Fisiopatología

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Cambios Hormonales

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Cambios Hormonales

LH diferencia origen del

hipogonadismo

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Etiología

• Hiperprolactinemia• Hipogonadismo hipogonadotrópico

(aislado, Síndrome de Kallman)

Hipotalámico-Pituitario

(secundario)

• Síndrome de Klinefelter (47, XXY)• Tumores testiculares

Gonadal

(primario)

• De inicio tardíoMixto

• Síndrome de insensibilidad androgénica• Deficiencia de 5a reductasa

Defectos del receptor

androgénico

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Diagnóstico

NIVEL DE TESTOSTERONA DE CORTETOTAL 12.1 nmol/L

LIBRE 243 pmol/L

Bhasin S,Pencina M, Jasuja GK, et al. Reference ranges for testosterone in men generated using liquid chromatography tandem mass spectrometry in a community-based sample of healthy nonobese young men in the Framingham Heart Study and applied to three geographically distinct cohorts. J Clin Endocrinol Metab 2011 Aug;96(8):2430-9.

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Clínica

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Clínica

Petak SM, Nankin HR, Spark RF, Swerdloff RS, Rodriguez-Rigau LJ; American Association of Clinical Endocrinologists. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hypogonadism in adult male patients—2002 update. Endocr Pract. 2002;8:440-456.Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al. Testosterone therapy in adult men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:1995-2010.

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Clínica

Síntomas Testosterona Total (nmol/L)

Erecciones matutinas débiles y menos frecuentes

11

Disfunción eréctil 8.5

Menores pensamientos sexuales 8

Síntomas sexuales son los más prevalentes y mayores predictores de hipogonadismo en 40-69 años de edad

Hall SA, Esche GR, Araujo AB, et al. Correlates of low testosterone and symptomatic androgen deficiency in a population-based sample. J Clin Endocrinol Metab 2008 Oct;93(10):3870-7.Vesper HW,Bhasin S, Wang C, et al. Interlaboratory comparison study of serum total testosterone measurements performed by mass spectrometry methods. Steroids 2009 Jun;74(6):498-503.

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Clínica

Kelleher S, Conway AJ, Handelsman DJ. Blood testosterone threshold for androgen deficiency symptoms. J ClinEndocrinol Metab 2004;89:3813–17.

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Cuestionarios

Somato-Vegetativos

Psicológicos

Sexual

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Cuestionario ADAM

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Cuestionarios

No son fidedignos como herramientas de diagnóstico

No han sido validados

(EAU 2012: LE 3, GR C)

Morley JE, Charlton E, Patrick P, et al. Validation of a screening questionnaire for androgen deficiency in aging males. Metabolism 2000 Sep:49(9):1239-42.

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Diagnóstico

¿Cuándo medimos testosterona total?

Síntomas persistentes sugestivos de hipogonadismo

(EAU 2012: LE 3, GR C)

Enfermedades o tratamientos en que la deficiencia de testosterona es común

(EAU 2012: LE 2, GR B)

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Diagnóstico

Medición de Testosterona Recomendada

Masa pituitaria (región selar)

Enfermedad renal estadio V en hemodiálisis

Medicaciones (corticosteroides, opiáceos)

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada a severa

Infertilidad

Osteoporosis y fracturas de bajo trauma

Infección HIV con sarcopenia

Diabetes tipo 2

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Diagnóstico

¿Cuándo medimos testosterona libre?

(EAU 2012: LE 1, GR A)

Con testosterona total entre 8 – 12 nmol/L

Niveles anormales de globulina ligada a hormonas sexuales (SHBG)

Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino

Diagnóstico

Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al. Testosterone therapy in adult men with androgen deficiencysyndromes: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91(6):1995–2010.

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Tríada

SÍNDROME METABÓLICO

Síndrome de deficiencia de Testosterona

Disfunción Eréctil

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Síndrome Metabólico

Traish AM, Guay A, Feeley R, Saad F. The dark side of testosterone deficiency: I. Metabolic syndrome and erectile dysfunction. J Androl 2009;30:10-22.

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Síndrome Metabólico

M Zitzmann. Testosterone deficiency, insulin resistance and the metabolic syndrome. Nature Reviews Endocrinology 5, 673-681 (December 2009)

Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino

Síndrome Metabólico

Traish AM, Guay A, Feeley R, Saad F. The dark side of testosterone deficiency: I. Metabolic syndrome and erectile dysfunction. J Androl2009;30:10-22.

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Sobrevida

Shores MM, Matsumoto AM, Sloan KL, Kivlahan DR. Low serum testosterone and mortality in male veterans. Arch Intern Med. 2006; 166:1660-1665.

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Masculino

TRATAMIENTO

Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino

Tratamiento con Testosterona

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Beneficios del Tratamiento

Mejora Función Sexual

↑ puntaje IIEFDeseo sexualSatisfacción al coito y global

Moon du G, Park MG, Lee SW, et al. The efficacy and safety of testosterone undecanoate (Nebido®) in testosterone deficiency syndrome in Korean: a multicenter prospective study. J Sex Med 2010 Jun;7(6):2253-60.Kapoor D, Goodwin E, Channer KS, et al. Testosterone replacement therapy improves insulin resistance, glycaemic control, visceral adiposity and hypercholesterolaemia in hypogonadal men with type 2 diabetes. Eur J Endocrinol 2006 Jun;154(6):899-906.Storer TW, Woodhouse L, Magliano L, et al. Changes in muscle mass, muscle strength and power but not physical function are related to testosterone dose in healthy older men. J Am Geriatr Soc 2008 Nov;56(11):1991-9.Tracz MJ, Sideras K, Bolona ER et al. Testosterone use in men and its effects on bone health. A systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J Clin Endocrinol Metab 2006 Jun;91(6):2011-6.

Disminuye Riesgo Cardiovascular

↓ IMC y tamaño de cintura

Mejor control glicémico y perfil lipídico

Favorece Composición Osteomuscular

↑ fuerza presión de piernas y volumen de músculo cuadríceps

↑ densidad mineral ósea en columna lumbar

S Tong, C Ng, B Lee, et al. Effect of long-acting testosterone undecanoate treatment on quality of life in men with testosterone deficiency syndrome: a double blind randomized controlled trial. Asian Journal of Andrology (2012) 14, 604–611

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Tratamiento con Testosterona

INDICACIONES

Pubertad tardía

Síndrome de Klinefelter

Hipopituitarismo

Disgenesia testicular e hipogonadismo

Disfunción sexual y testosterona baja(EAU 2012: LE 3, GR B)

Hombre adulto con clínica de hipogonadismo

Densidad ósea baja en hipogonadismo(EAU 2012: LE 1a, GR A)

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Preparaciones de Testosterona

Undecanoato de Testosterona → MÁS UTILIZADO

Wang C, Harnett M, Dobs A, et al. Pharmacokinetics and safety of long acting testosterone undecanoateinjections in hypogonadal men: An 84-week phase III clinical trial. J Androl 2010 Sep-Oct;31(5):457-65.

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Preparaciones de Testosterona

Cipionato y enantato de Testosterona (intramuscular)

Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino

Preparaciones de Testosterona

Testosterona transdérmica (gel, parche)

Swerdloff RS, Wang C. Transdermal androgens: pharmacology and applicability to hypogonadalelderly men. J Endocrinol Invest 2005;28(3 Suppl):112-6.

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Preparaciones de Testosterona

Testosterona subdérmica (subcutánea)

Kelleher S, Conway AJ, Handelsman DJ. Influence of implantation site and track geometry on theextrusion rate and pharmacology of testosterone implants. Clin Endocrinol (Oxf) 2001 oct;55(4):531-6.

Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino

Preparaciones de Testosterona

Testosterona sublingual y bucal

Wang C, Swerdloff R, Kipnes M, et al. New testosterone buccal system (Striant) delivers physiologicaltestosterone levels: pharmacokinetics study in hypogonadal men. J Clin Endocrinol Metab 2004 Aug;89(8):3821-9..

Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al. Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:2536-2559.

Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino

Tratamiento con Testosterona

Paciente debe ser informado de los beneficios esperados y efectos adversos de cada opción de tratamiento

(EAU 2012: LE 1a, GR A)

Decisión de opción (paciente-médico) según disponibilidad, seguridad, tolerancia, eficacia y preferencia

Se prefiere preparaciones de corta acción al iniciar tratamiento(EAU 2012: LE 3, GR B)

Bassil N, Alkaade S, Morley JE. The benefits and risks of testosterone replacement therapy: a review. Ther ClinRisk Manag 2009 Jun;5(3):427-48.Parsons JK, Carter HB, Platz EA, et al. Serum testosterone and the risk of prostate cancer: potential implications for testosterone therapy. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005 Sep;14(9):2257-60.

Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino

Tratamiento con Testosterona

CONTRAINDICACIONES

Cáncer de Próstata

PSA > 4 ng/ml

Cáncer de mama masculino

Apnea obstructiva del sueño severa

Infertilidad masculina

Hematocrito > 40%

LUTS severo por hiperplasia prostática benigna

Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino

Tratamiento con Testosterona

Vermeulen A. Androgen replacement therapy in the aging male—A critical evaluation. J Clin EndocrinolMetab2001; 86:2380–2390.Zitzmann M, Nieschlag E. Testosterone substitution: current modalities and perspectives. J ReproduktionsmedEndokrinol 2006; 2:109–116.

Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino

Tratamiento con Testosterona

Reporte de casos y estudios pequeños de cohortes con posible relación

No hay evidencia fuerte que lo soporte (EAU: LE 3)

Wang C, Nieschlag E, Swerdloff R, et al.Investigation, Treatment, and Monitoring of Late-Onset Hypogonadismin Males: ISA, ISSAM, EAU, EAA, and ASA Recommendations. Eur Urol 2009 Jan;55(1):121-30.Medras M, Filus A, Jozkow P, et al. Breast cancer and long term hormonal treatment of male Hypogonadism. Breast Cancer Res Treat 2006 Apr;96(3):263-5.

Cáncer de Mama

Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino

Tratamiento con Testosterona

No se relaciona al desarrollo de eventos cardiovasculares de novo (EAU: LE 1a) No está indicado tamizaje de rutina durante tratamiento

(EAU: LE 1b, GR A)

PRECAUCIÓN Riesgo en insuficiencia cardiaca (NYHA clase III-IV) y con

eritrocitosis

Enfermedad Cardiovascular

Haddad RM, Kennedy CC, Caples SM, et al. Testosterone and cardiovascular risk in men: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Mayo Clin Proc 2007 Jan;82(1):29-39.Basaria S, Coviello AD, Travison TG, et al. Adverse event associated with testosterone administration.New Engl J Med 2010 Jul;363(2):109-22.

Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino

Tratamiento con Testosterona

No hay evidencia consistente que lo correlacione, que lo inicie ni empeore (EAU: LE 3)

Hanafy HM. Testosterone therapy and obstructive sleep apnea: is there a real connection? J Sex Med 2007 Sep;4(5):1241-6.

Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño

Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino

Tratamiento con Testosterona

No resulta en cambios histológicos prostáticos (EAU: LE 1b) ni aumento significativo de testosterona o DHT intraprostático

No incrementa riesgo de cáncer de próstata

Shabsigh R, Crawford ED, Nehra A, et al. Testosterone therapy in hypogonadal men and potential prostate cancer risk: a systematic review. Int J Impot Res 2009 Jan-Feb;21(1):9-23.Marks LS, Mazer NA, Mostaghel E, et al. Effect of testosterone replacement therapy on prostate tissue in men with late onset hypogonadism: a randomized controlled trial. JAMA 2006 Nov 15;296(19): 2351-61.Calof OM, Singh AB, Lee ML et al.Adverse events associated with testosterone replacement in middle-aged and older men: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. J Gerontol A BiolSci Med Sci 2005 Nov;60(11):1451-7.

Cáncer de Próstata

Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino

Tratamiento con Testosterona

PRECAUCIÓN: cáncer de próstata localizado quirúrgicamente tratado sin evidencia de enfermedad activa

Bajo riesgo de recurrencia

Gleason < 8; pT1-2; PSA < 10 ng/mL

Inicio 1 año post-operado sin recurrencia de PSA (EAU: LE 4, GR B)

Monitoreo cercano si ha recibido radioterapia

Morgentaler A, Morales A. Should hypogonadal men with prostate cancer receive testosterone? J Urol 2010 Oct;184(4):1257-60.Morgentaler A. Testosterone therapy in men with prostate cancer: scientific and ethical considerations. J Urol2009 March;181(3):972-9.Kaufman JM, Graydon RJ. Androgen replacement after curative radical prostatectomy for prostate cancer in hypogonadal men. J Urol 2004 Sept;172(3):920-2.

Cáncer de Próstata

Jin Wook Kim, Du Geon Moon. Diagnosis and Treatment of Sexual Dysfunctions in Late-Onset Hypogonadism. Korean J Urol 2011;52:725-735

Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino

Monitoreo con Tratamiento de Testosterona

Órgano Examen Primer año Años siguientes

Aparición de Cambios

Hueso Densidad ósea Anormal: 6 y 12 meses

Anual

↑ a los 6 meses,por 3 años

Sangre Hematocrito

3, 6 y 12 meses

↑ a los 3 meses,pico a los 12 meses

Próstata PSA y examendigito-rectal

↑ con plateau12 meses

Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino

Monitoreo con Tratamiento de Testosterona

Niveles de Testosterona Evaluar respuesta a los 3, 6 y 12 meses de iniciar tratamiento y

luego anual (EAU 2012: LE 4, GR C)

Mejoría de síntomas sexuales

Libido 3 semanas

Erección y eyaculación 6 meses

Saad F, Aversa A, Isidori AM, et al. Onset of effects of testosterone treatment and time span until maximum effects are achieved. Eur J Endocrinol 2011 Nov;165(5):675-85.

¡ Gracias !