decàleg 2014: "com estalviar amb criteri clínic"
Post on 17-Jun-2015
1.320 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Estratègies per millorar resultats i estalviar amb criteri clínic
Jordi Varela
10
Després d’una revisió exhaus>va de la bibliografia “Right Care”* i de les recomanacions dirigides a evitar pràc>ques clíniques de poc valor*, s’ha elaborat un decàleg d’estratègies per reduir actuacions clíniques que avui són objecte de polèmica.
Aquestes 10 estratègies s’inspiren en la inicia>va “Triple Aim” del Ins$tute for Healthcare Improvement d’EUA:
! Primer objec>u: Millorar l’experiència del pacient, incloent-‐hi la qualitat del procés i la sa>sfacció pel tracte rebut.
! Segon objec>u: Millorar la salut de les persones i de les poblacions.
! Tercer objec>u: Reduir els costos de la provisió dels serveis sanitaris pel sol fet de disminuir pràc>ques de poc valor.
*Too much medicine BMJ, Less is more JAMA Internal Medicine, Choosing Wisely ABIM Founda>on, Do no do NICE, Projecte Essencial AQuAS 2
Decàleg d’estratègies per millorar resultats i estalviar amb criteri clínic
1. Revisar actuacions preven<ves controver<des
2. Ajustar pràc<ques oncològiques de manera realista
3. Reduir sobreactuacions en neuro-‐psiquiatria
4. Ajustar ac<vitat clínica en cardiologia i pneumologia
5. Revisar actuacions en aparell locomotor
6. Reforçar criteris clínics en obstetrícia i ginecologia
7. Tractar les persones grans de manera molt acurada
8. Racionalitzar actuacions en tots els camps clínics possibles
9. Potenciar la integració i la reordenació de serveis
10. Elaborar criteris per als episodis de final de vida
3
4
Cadascuna de les 10 estratègies es desenvolupa en una llista específica de pràc>ques clíniques que, d’acord amb les fonts “Right Care”, es consideren controver>des.
Per aquest mo>u, es proposa que cada ins>tució sanitària revisi aquestes pràc>ques amb el triple objec>u: augmentar la implicació dels pacients durant el procés, millorar resultats clínics i reduir costos atribuïbles al malbaratament.
5
Revisar actuacions preven>ves controver>des
5
1
Estratègia 1. Revisar actuacions preven>ves controver>des
a) Implicar el pacient amb risc cardiovascular moderat en la decisió de prendre esta>nes
b) Evitar col·∙locar stents preven>us en artèries no causants d’infarts
c) Evitar els filtres endoluminals an>èmbols en vena cava inferior
d) Càncer de mama (mamografia): aconseguir que les dones coneguin (i entenguin) el risc rela>u, risc absolut i risc de sobrediagnòs>c abans d’accedir a la prova
e) Càncer de pròstata (PSA): aconseguir que els homes coneguin (i entenguin) el risc rela>u, risc absolut i risc de sobrediagnòs>c abans d’accedir a la prova
f) Revisar les darreres dades sobre control de femta versus colonoscòpia en els programes preven>us de càncer de colon
g) Estar atents a la periodicitat del papanicolau en els programes preven>us de càncer de cèrvix uterí
h) Ser conscients del cost QALY de la pràc>ca preven>va de TC en població fumadora en els programes preven>us de càncer de pulmó
i) Revisar ru>nes preoperatòries en un sen>t més ajustat a la realitat de cada persona
j) Evitar proves cardíaques mo>vades per pràc>ques espor>ves o per l’ansietat de saber (en persones sanes)
k) Evitar revisions mèdiques periòdiques amb finalitats preven>ves
6
7
Ajustar pràc>ques
oncològiques de manera
realista
7
2
Estratègia 2. Ajustar pràc>ques oncològiques de manera realista
a) Elaborar estadiatge intentant implicar el pacient (i la família) en el pla terapèu>c individualitzat del càncer
b) Evitar sobreactuacions en tractaments de tumors sòlids en estadiatges III i IV
c) Ajustar indicacions i evitar sobreactuacions en factors es>muladors de cèl·∙lules blanques
d) Estar atents als criteris clínics per pal·∙liar el sobrediagnòs>c en el càncer de >roïdes
e) Revisar criteris per al tractament de la displàsia de cèrvix de coll uterí
f) Revisar indicacions de buidament ganglionar en tractament quirúrgic de càncer de mama
g) Revisar de manera crí>ca pautes pal·∙lia>ves de radioteràpia i quimioteràpia
h) Revisar pautes de seguiment de pacients que van ser tractats de càncer amb finalitats cura>ves (especialment mama i pròstata)
i) Revisar pautes que s’han de seguir a les troballes de pòlips a les colonoscòpies
8
9
Reduir sobreactuacions
en neuro-‐psiquiatria
9
3
Estratègia 3. Reduir sobreactuacions en neuro-‐psiquiatria
a) Revisar indicacions de proves d’imatge i pautes de tractament en cefalees persistents
b) Evitar TC en trauma>smes cranio-‐encefàlics lleus (especialment en pediatria)
c) Perfilar més el diagnòs>c i la medicació de la depressió i l’ansietat (la consultoria psiquiatre -‐ metge de família és recomanable)
d) Perfilar el diagnòs>c i ajustar més la medicació dels trastorns de dèficit d’atenció amb hiperac>vitat
10
11
Ajustar ac>vitat clínica
en cardiologia i pneumologia
11
4
Estratègia 4. Ajustar ac<vitat clínica en cardiologia i pneumologia
a) Homologar indicació i interpretació de nivells de troponines, sobretot de les d’alta sensibilitat, en el casos de dolor toràcic
b) Revisar l’ús de fàrmacs per a la hipertensió pulmonar
c) Revisar l’ús d’IECA i ARA-‐II en pacients amb insuficiència cardíaca
d) Ajustar el seguiment ecocardiogràfic de pacients amb insuficiència cardíaca a l’aportació clínica real de la prova
e) Ajustar pautes de tractament de la hipertensió lleu
f) Fer una valoració de risc clínic abans de demanar angio-‐TC per al diagnòs>c d’embòlia pulmonar
g) Ajustar de manera molt personalitzada les indicacions d’oxigenoteràpia a domicili
h) Revisar pautes de seguiment de nòduls pulmonars per TC
i) Revisar pautes de mucolí>cs, broncodilatadors i an>biò>cs en infeccions respiratòries i asma en pediatria
12
13
Revisar actuacions
en aparell locomotor
13
5
Estratègia 5. Revisar actuacions en aparell locomotor
a) Atendre les recomanacions publicades abans d’indicar proves d’imatge, EMG, infiltracions, repòs, etc, en els casos de dolor lumbar
b) Evitar rentat intern de genoll en situacions d’osteoatrosi
c) Perfilar més bé criteris diagnòs>cs i pautes de tractament de l’osteoporosi
d) Ajustar criteris per a la indicació de tractaments biològics en artri>s reumatoidea
14
15
Reforçar criteris clínics
en obstetrícia i ginecologia
15
6
Estratègia 6. Reforçar criteris clínics en obstetrícia i ginecologia
a) Reforçar criteris d’indicacions de la inducció del part
b) Reforçar criteris d’episiotomia en el part eutòcic
c) Estar atents a les indicacions de cesària, sobretot en embarassos normals en dones que han >ngut una cesària prèvia
d) Revisar criteris de seguiment de pacients amb quists d’ovari
16
17
Tractar les persones grans de manera molt acurada
17
7
Estratègia 7. Tractar les persones grans de manera molt acurada
a) Evitar receptar hipnò>cs i sedants a les persones grans
b) Perfilar més bé els criteris diagnòs>cs de demència
c) Evitar receptar an>psicò>cs a les persones amb demències
d) Ajustar pautes d’indicació i de re>rada de la sonda urinària
e) Evitar tractar bacteriúries assimptomà>ques a les persones grans
f) Evitar inhibidors de la bomba de protons en polimedicats majors de 65 anys
g) Implicar el pacient i la família en la decisió d’iniciar diàlisi
h) Evitar la polimedicació i u>litzar tècniques de deprescribing quan convingui
18
19
Racionalitzar actuacions en tots els camps clínics possibles
19
8
Estratègia 8. Racionalitzar actuacions en tots els camps clínics possibles
a) Elaborar programes d’estalvi de sang amb pautes preven>ves i ajustaments de les indicacions de la transfusió
b) Elaborar programes d’op>mització de l’ús d’an>biò>cs. Ajustar la prescripció i evitar induir resistències
c) Evitar es>muladors d’eritropoie>na en pacients amb insuficiència renal crònica
d) Implicar el pacient en l’elecció d’hipoglicemiant per a diabe>s >pus 2
e) Evitar l’ús de TC per al diagnòs>c d’apendici>s especialment en pediatria
f) Evitar pautes i ru>nes d’UCI que no fan més que augmentar sobreactuacions
g) Revisar a diari la con>nuació de la indicació de ven>lació mecànica i sedació
h) Estar molt atents a les indicacions i re>rada de catèters centrals per vies perifèriques
i) Revisar pautes i ru>nes de pe>ció de laboratori
j) Evitar sobreactuació en la pe>ció de proves d’imatge
20
21
Potenciar la integració
i la reordenació de serveis
21
9
Estratègia 9. Potenciar la integració i la reordenació de serveis
a) Potenciar unitats de Geriatria d’aguts per tractar els pacients ingressats médico-‐quirúrgics amb situació de fragilitat geriàtrica
b) Potenciar els programes de transferència de pacients complexos des de l’hospital a la comunitat
c) Generar unitats funcionals mul>disciplinàries d’insuficiència cardíaca amb integració de serveis socials, atenció primària i especialistes, i amb el suport de ges>ó de casos
d) Potenciar la coordinació transversal de serveis de salut mental en la ges>ó de casos complexos
e) Generar equips mul>disciplinaris d’atenció comunitària i suport d’especialista a pacients amb MPOC
f) Potenciar la consultoria especialitzada de suport als metges de família amb guies de pràc>ca clínica i rutes específiques en totes les especialitats
g) Potenciar equips mul>disciplinaris específics d’atenció primària amb funcions específiques d’infermeria per a diabè>cs >pus 2
22
23
Elaborar criteris per als episodis de final de vida
23
10
Estratègia 10. Elaborar criteris per als episodis de final de vida
a) Estar molt atents als criteris d’actuacions clíniques diverses en pacients amb demències avançades
b) Evitar pràc>ques preven>ves quan les expecta>ves de vida són menors de 10 anys
c) Ser molt crí>cs amb els criteris d’ingrés a UCI de pacients amb descompensacions agudes de patologies cròniques avançades
d) Estar molt atents a les indicacions d’implantació de desfibril·∙ladors en persones amb escassa expecta>va de vida
e) Potenciar la introducció de pràc>ques pal·∙lia>ves en el moment evolu>u que clínicament sigui recomanable, i no esperar només a l’episodi final
f) Evitar de totes totes les actuacions clíniques desproporcionades en els episodis de final de vida
24
10 estratègies 72 recomanacions
25
No dub>n a incorporar aquest decàleg al debat professional i direc>u de les seves organitzacions i veuran com, de mica en mica, el seu treball clínic anirà responent més bé a les necessitats reals de les persones que confien en vostès i, com a resultat d’això, es>guin segurs que les seves organitzacions esdevindran més eficients i més efec>ves.
top related