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Daño hepático crónico: Diagnóstico y seguimiento por el médico

no especialista

Dr. Rodrigo Zapata Larraín Profesor Asociado de Medicina

Gastroenterología / Trasplante Hepático Hospital Salvador / Clínica Alemana.

Universidad de Chile / UDD

Curso Medicina Ambulatoria 2012. Sociedad Médica de Santiago. 11/6/12

Cirrosis hepática

•  Definición: Acumulación de matrix extracelular /colágeno …tejido cicatricial en respuesta a injuria aguda/crónica fibrogénesis.

• Representa una respuesta de “curación” frente a una noxa grado extremo de fibrogénesis cirrosis (Entidad clínico-patológica)

•  formación de nódulos regenerativos rodeados por tejido fibroso alteración de la función y flujo vascular hipertensión portal.

Cirrosis hepática

TGF beta, PDGF.

ROS, TGF beta, citokinas

Cirrosis hepática

Epidemiología cirrosis en el Mundo y Chile…

Cirrosis hepática - Epidemiología

•  Mundo: 700.000 muertes/año.

• EEUU: • Causa digestiva +f de muerte de causa no tumoral 30.000 muertes al año (agregar 10.000 muertes por HCC). • 12ª causa de muerte . 30.000 muertes al año •  Tasa mortalidad: 9,2/100.000 p/año: 1,1% total muertes.

• Chile: • 4ª causa de muerte. 4.000 muertes al año por cirrosis y otras 1800 por canceres hepatobiliares. •  Tasa mortalidad: 21,4 /100.000 p/año: 5% total muertes. •  El 5% población Dependencia al alcohol (x: 7,4 lt/p/año).

Muertes y carga de enfermedad por causa, en países de bajos ingresos, Mundo, 2001

Principales 10 causas de muerte por edad en USA, 2005

National Heart Lung and Blood Institute. 2007 NHLBI Morbidity and Mortality Chart Book. Available at: www.nhlbi.nih.gov/resources/docs/cht-book.htm. Accessed April 1, 2008.

Mortalidad, según las principales causas de defunción. Chile. MINSAL: 2005. n= 86.102 muertes

7.948; 9%7.698; 9%

3.889; 5%

3.488; 4%

3.382; 4%

3.161; 4%

3.097; 4%

50.347; 57%

3.092; 4%

Enf isquemicas corazonEnf cerebrovascularOtras enf corazonCirrosis e higadoDiabetesHipertensionNeumoniaCa GastricoOtras

Tasas 48,9 47,3 23,9 21,4 20,8 19,4 19,0 19,0

• Cirrosis: 4 causa de muerte: n= 3.889 /año

• Hombres: Cirrosis: 3ª causa muerte: 5,5%

• Mujeres: Cirrosis: 11ª causa muerte, < 2,5%

MORTALIDAD POR CIRROSIS Y OTRAS ENFERMEDADES DEL HÍGADO, CHILE, 1990 – 2005 (Datos MINSAL)

0

500

1. 000

1. 500

2. 000

2. 500

3. 000

3. 500

4. 000

4. 500

1990 1993 1996 1999 2002 2005

Tasas/100.000: 30,9 19,9 26,9 21,8 25,4 22,9

Junto a México: de las màs altas

tasas de mortalidad por

cirrosis del mundo

Mortalidad observada y ajustada por cirrosis según sexo y región. 2005-2006

ECVS 2006

Etiologías de cirrosis en el mundo……

Hepatitis C

Obesidad e hígado graso

Hepatitis B Alcohol

Daño celular /Apoptosis

Genéticas, Metabólicas, autoinmunes

Cirrosis Muerte

Cirrosis hepática: Etiologías

Cirrosis hepática - Etiologías

• Depende que pacientes se estudien: •  Listas de espera para trasplante hepático •  Trasplantados hepáticos. •  Series clínicas de hemorragia variceal, ascitis, encefalopatía, etc. •  Cirróticos ambulatorios u hospitalizados.

Etiología causa para Tx hepático UNOS. EEUU. 1988-2007 (n= 90.830 TxH)

The most common indications for liver transplantation in the United States are hepatitis C virus (30%) and alcoholic liver

disease (18%). Others include idiopathic/autoimmune liver disease (12%), primary biliary cirrhosis (10%), primary sclerosing

cholangitis (8%), acute liver failure (7%), hepatitis B virus (6%), metabolic liver disease (eg, inborn errors of metabolism) (3%),

cancer (3%), and others (3%). Biliary atresia is a common indication in pediatric patients.

Causas de cirrosis en Chile

Datos de trasplante hepàtico

En CA: (n= 130 adultos) (1992-2006)

-  HCV : 18%

-  CBP: 12%

-  Cripto: 12%

-  ETOH: 7,5%.....

-  ReTx: 9%

-  FHF: 10.6%

- Otras: 30% (incluye NASH, VHB, etc)

Etiología de la cirrosis hepática en Chile, estudio multicéntrico (2000-2008).

H. Salvador 809

U. Católica 773

U. de Chile (J. J. Aguirre) 474

Clínica Alemana 244

H. Barros Luco 206

H. San Borja Arriarán 197

H. Regional de Concepción 193

H. Sótero del Río 144

Viña del Mar 113

  Total: 3153 cirróticos

Zapata R, et al. Gastroenterol Latinoam 2008

Resultados •  n= 3.153 pacientes con cirrosis, de causa bien estudiada.

•  Edad promedio: 58,2 + 12 años (rango: 15-97 años).

•  Proporción H:M = 1,1 : 1

•  Género:

n=1489; 47%

n=1664; 53%

Hombres

Mujeres

Etiología de la cirrosis en Chile. Estudio 9 Centros. (n=3.153 pacientes)

456 421323 286

19044 35

154

1232

120

200

400

600

800

1000

1200

1400OH

Viru

s C

Crip

to

HAI

NASH CB

P

Viru

s B

Hem

ocr

CEP

Otro

s

39% 14,4% 13,3% 10,2% 9% 6% 1,4% 1,1% 0,3% 4,8%

85,9%

Zapata R, et al. Gastroenterol Latinoam 2008

Etiología de la cirrosis en Chile (n=1.664 hombres)

209 187110

65 28 27 2776

925

100

200

400

600

800

1000OH

Viru

s C

Crip

to

NASH HA

I

Hem

ocr

CBP

Viru

s B

CEP

Otro

s

55,6% 12,5% 11,2% 6,6% 3,9% 1,8% 1,6% 1,6% 0.6% 4,5%

Etiología de la cirrosis en Chile (n=1.489 mujeres)

258 247 234

176 163

17 7

78

307

20

200

400OH HA

I

Viru

s C

Crip

to

NASH CB

P

Viru

s B

Hem

ocr

CEP

Otro

s

20,5% 17,3% 16,6% 15,7% 11,8% 10,9% 1,1% 0,5% 0,1% 5,1%

Resultados Cirrosis en < 30 años (n=72/3153 pacientes [2,3%])

5; 7%

4; 6%

34; 47%

10; 14%

19; 26%

HAIOHVirus CCEPOtros

Hombres=32 / 28% HAI, 25% OH

Mujeres= 40 / 62% HAI, 5% OH

Resultados Cirrosis en > 60 años (n=1.517/3153 pacientes [48.1%]) 763 hombres

162; 11%

187; 12%

211; 14%591; 39%

256; 17%

110; 7%

OHCriptoVirus CNASHHAIOtros

Conclusiones

•  Este estudio multicéntrico nacional retrospectivo demuestra que la primera causa de cirrosis en Chile es la cirrosis alcohólica (39%) seguida de hepatitis C (14%).

•  En ambos géneros la etiología alcohólica es siempre la más frecuente.

• En población joven bajo 30 años: la etiologìa autoinmune fue la más frecuente.

Zapata R, et al. Gastroenterol Latinoam 2008

Aspectos clínicos de la cirrosis….

Cirrosis hepática

• Cirrosis (Clínica):

•  Compensada (asintomática/Oligosintomática)

•  Descompensada • Ascitis, HDA variceal, encefalopatía 50% mortalidad a 5 años

• Hepatorenal, hepatopulmonar, portopulmonar, PBE, HCC, Hidrotorax hepático.

Puede predominar la insuficiencia hepática…..

Puede predominar la hipertensión portal….…..

Cirrosis hepática

•  Diagnóstico • Clínico. • Histológico: Bp (sensible y específico > 80% ) • Imágenes: Eco/TAC/RMN • Otros no invasivos • Sangre • Fibroscan • ARFI

Cirrosis hepática

Cirrosis hepática

¿ cómo evaluamos a un paciente con diagnóstico reciente de cirrosis?....

Evaluación del paciente con Cirrosis

Evaluación del paciente con Cirrosis

Historia natural de la cirrosis….

Gines P, et al. Hepatology 1987; 7: 122-128. N= 257 cirróticos compensados de diferentes etiologías. Ascitis lo más frecuente

Sobrevida actuarial libre de HCC en una cohorte de 313 pacientes cirróticos Italianos (Eco + Alfa FP c/6 m)Seguimiento x: 56 meses (6-100 m) 19,5% HCC

Bolondi L, et al. Gut 2001;48:251-259 HCC: 4,1%/año

Screening de hepatocarcinoma en el cirrótico

•  Riesgo de HCC: • 1,4% en cirrosis compensada. • 4% en Cirrosis descompensada.

•  AASLD recomienda la vigilancia de rutina con una ecotomografía cada 6-12 meses.

• Dado que la alfafetoproteína tiene una sensibilidad y especificidad regular, se ha acordado no seguir usándola en vigilancia, sino ante una lesión focal hepática.

• En caso lesión focal hepàtica: Imagen trifascica.

Bruix J, Sherman M. Update AASLD Guidelines. Management of Hepatocellular carcinoma. Hepatology 2011; 53: 1020-22 (2005)

Algoritmo: conducta frente a lesión focal hepática en cirrótico

Bruix J, Sherman M. Update AASLD Guidelines. Management of Hepatocellular carcinoma. Hepatology 2011; 53: 1020-22 (2005)

Etapificación BCLC y conducta terapéutica en hepatocarcinoma

Bruix J, Sherman M. Update AASLD Guidelines. Management of Hepatocellular carcinoma. Hepatology 2011; 53: 1020-22 (2005)

Cirrosis hepática – Acute on chronic liver failure (ACLF)

•  Insuficiencia hepática crónica cirróticos lentamente progresiva (historia natural) e irreversible muchas veces, y generalmente acompañada de HT portal y otras complicaciones TxH

• ACLF: súbita alteración de la función hepática en un paciente con cirrosis de base. Por definición es potencialmente reversible con terapia y existe algun factor gatillante (a veces no evidente). Con frecuencia requiere apoyo adicional (VM, Diálisis, etc) .

• Noxas: no siempre relacionada a cirrosis (sepsis, sangrado, isquemia, hepatitis viral, OH, toxinas, medicamentos, etc)

Jalan R, Williams R. Blood Purif 2002;20:252-61

¿ Como estimamos la gravedad de la enfermedad hepática?

Cirrosis y Evaluación Clínica/Laboratorio

•  MELD = � Model End Stage Liver Disease �

•  Score pronóstico aplicado a pacientes adultos con enfermedad hepática crónica.

• Predice mortalidad a corto plazo.

• Utiliza variables predictivas de sobrevida (anàlisis multivariado: Bili/Cr/TP: Objetivo)

•  La versión pediàtrica: PELD. •  MELD: 3.8 x log (e) (Bili mg/dL) + 11.2 x log (e) (INR) + 9.6 log (e) (creatmg/dL): • Puntaje 6 (poco enfermo) 40 (muy enfermo)

“Majo: …..según el Child a Ud le

quedan 3 meses de vida, según el MELD sólo 1 mes de vida….yo creo que Ud no sale vivo de esta casa”.

Cirrosis y Evaluación Clínica/Laboratorio Child v/s MELD: ambos buenos…..

Complicaciones más frecuentes de la cirrosis…

Fisiopatología de la ascitis del cirrótico 2 mecanismos relevantes

Ox nítrico

Evaluación paciente con ascitis /cirrosis

Terapia cirrótico con Ascitis

Manejo Ascitis del cirrótico Dieta 2 gr Sal Diuréticos Paracentesis

(guiarse por el… PESO)

Moore KP, et al. Hepatology 2003; 38: 258-266.

Manejo Ascitis a tensión y resistente a diuréticos

Moore KP, et al. Hepatology 2003; 38: 258-266.

Albillos A, et al. J. Hepatol 2005; 43: 990-6

Sd. Hepatorenal- Terapia

• Terlipresina/Albúmina •  Nor-Adrenalina/albúmina • Midodrina/albúmina

Ascitis - PBE

Profilaxis antibiótica en la prevención de PBE del cirrótico

EASL guidelines management ascitis. J Hepatol 2012

Profilaxis de PBE

Tratamiento PBE

Várices esófago-gástricas del cirrótico

¿Posibilidad de várices esofágicas?

Várices esofágicas – Tamaño: < y > de 5 mm

Várices Gástricas

•  Pequeñas •  Grandes

Evolución Várices esofágicas

Hemorragia varices esofágicas - Ligadura

Hemorragia varices fondo gástrico - Histoacril

Metanálisis de prevención de HD variceal en cirróticos con Ligadura v/s B bloqueo

Bosch J. et al. Hepatology 2009; 50; 574-77

Encefalopatía hepática

Encefalopatía hepática

Encefalopatía hepática

Encefalopatía hepática

Encefalopatía hepática

¿Cómo evaluar y seguir al paciente cirrótico ambulatoriamente?...

Cirrosis y Evaluación Clínica/Laboratorio

Trasplante hepático : ¿ cómo empezó? Actualmente …¿ a quiénes?

*Thomas Starzl “

“nada de lo practicado anteriormente nos preparó para la enormidad de la tarea. Varias horas

fueron requeridas solo para realizar la incisión y entrar en el abdomen…...El intestino y el

estomago estaban adheridos al hígado. Y para empeorar aun más las cosas, la sangre no

coagulaba”

Objetivo del Tx hepático:

�Prolongar la sobrevida y mejorar la calidad de vida de un paciente con una enfermedad hepática avanzada aguda o

crónica�.

Historia del Trasplante

1963: 1er Tx hígado: 3 a, AVB, Fallece intraop (Co, USA)

1967: 1er Tx hepático exitoso , 1.5 años, HCC vivió 13 m. 1980-2009: Avances en: •  Procuración, soluciones y técnica Quirúrgica. •  Manejo periop/post-operatorio •  Inmunosupresión (FK, Rapamicina, Micofenolato, otros)

Historia del Trasplante

Actualmente:

- > 120 Centros en USA - > 5000 Tx hígado/ año en USA - > 4500 Tx hígado/año en Europa - > 1000 Tx /año en Latinoamérica

- > 80 Tx /año en Chile

HITOS HISTÓRICOS DE T.O.H

•  Conferencia Consenso NIH/USA 1983: declara que el Tx

Hepático es la terapéutica de elección en enfermedades

hepáticas graves y progresivamente mortales.

•  Consenso NIH/USA 1997: define “criterios racionales y

uniformes para enlistar para Tx hepático”.

•  Principio general: “incluir pacientes cuyo pronóstico de

sobrevida por una enfermedad hepática sea < 90% a 1 año. :

Child B (>7 ptos)….MELD > 15 puntos

¿Cómo se enlista a un paciente para trasplante hepático?

¿Cómo se enlista?

•  Derivación a un Centro de Tx acreditado: protocolos/ Equipo /Experiencia: En Chile: 7. •  Evaluación multidisciplinaria

•  Clínica •  Exámenes, imágenes, social, psicológico, etc.

•  Contraindicaciones: Si / No, Cuáles…… •  Enlistamiento

•  ISP lista única Nacional / Trasparencia –acceso •  Prioridad por MELD….. •  Donantes de sangre, PLT •  Tema costos: FONASA (público) /ISAPRE (privada). •  Adherencia: Controles periódicos.

GRACIAS