Curso de Psicofarmacología clínica para terapeutas basado

Curso de Psicofarmacologíaclínica para terapeutasbasado en la evidencia

Clase 4

Prof. Dr. Carlos Miguel Mussi

PsySon

Trastorno bipolar

Marcada tendencia a la negación. Es un trastorno inadecuadamente diagnosticado y tratado. El error más frecuente

es tratarlo como depresión. Habitualmente se lo confunde con depresión, ansiedad y esquizofrenia. Alta comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos (consumo de sustancias :

alcohol y cannabis), (pánico y ansiedad social), bulimia. Alta mortalidad y costos para el sistema de salud. La hipomanía suele no tenerse en cuenta y no se diferencia la depresión bipolar de

la unipolar. La depresión es el polo dominante y es típicamente el primer modo de

presentación de la enfermedad. En estudios de seguimiento se verifica que los pacientes recaen mas en depresión

que en manía. La aparición temprana de síntomas depresivos son predictores de mala evolución a

15 años. El 90% de los suicidios se concretan en fase depresiva o mixta (15%)

Continuum Bipolar- Unipolar

Epidemiologia del Trastorno Bipolar

Prevalencia a lo largo de la vida

Bipolar I: 0.8-1.6%

Bipolar II: 0.5-5.5%

Edad de Inicio

Edad promedio: 21 años

Edad pico: 15-19 años

Género

Bipolar I: hombres = mujeres

Bipolar II: mujeres > hombres

ERRORES DIAGNOSTICOS

• Tiempo para correcto dx: 9 –11 años

• Profesionales consultados antes de dx: 3,3- 5

• 70% tuvo uno o dos dx incorrectos anteriores

• 60% depresión• 27- 50% esquizofrenia, • 26% ansiedad,• 17 % Trast personalidad cluster B, • 14% abuso de alcohol

– SOLO 1/3 TIENE DX INICIAL CORRECTO

Abuso de sustancias 33 - 70%

Trastornos de ansiedad 12 - 37%

Trastornos obsesivos compulsivos 13 - 25%

Déficit atencional hiperactivo 24%

Patología no psiquiátrica 3 - 13%

COMORBILIDAD

ECA (Epidimiologic Catchment Area Study)

Mania

Hypomania

Depression

NormalMoodVariation

Espectro de las Depresiones bipolares

Normal

Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness; 1990.

CyclothymicPersonality

CyclothymicDisorder

Bipolar IIDisorder

UnipolarMania

Bipolar IDisorder

SevereDepression

Depresion

BIPOLARIDAD: Fases y Tipos: I, II, Mixta, Cicladores rapidos

MixtaMania o

Hipomania

Ciclizacion rápida

Depresion

Mania o

Hipomania

Depresion

Número Promedio de Semanas enDeterminado Tipo de Episodio

PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO

•Enfermedad orgánica

•Síntomas psicóticos

•Repetición de los episodios

•Antecedentes familiares positivos

•Mayor número de acontecimientos vitales negativos

•Personalidad anormal

•Escaso apoyo social

•Disfunción laboral

COMPLICACIONES

•Suicidio

•Ciclado rápido

•Abuso de sustancias

•Ruptura conyugal

•Conflictos familiares

•Pérdidas económicas

•Deterioro laboral

•Deterioro de la red social

OBJETIVO PRIMARIO DEL TRATAMIENTO BIPOLAR

Estabilización del ánimo por períodos prolongados sin inducir episodios maníacos o ciclados rápidos.

El tratamiento eficaz consiste en evitar el empeoramiento o desencadenamiento de episodios depresivos o maniacos, efectuando la profilaxis de dichos episodios.

El uso de antidepresivos puede inducir un ciclado rápido.

Fármacos de elección: Estabilizadores del ánimo

Áreas potenciales de acción de los estabilizadores del ánimo o antiepilépticos en Psiquiatría

1. Manía.2. Depresión bipolar.3. Trastornos del control de los impulsos. 4. Agresividad.5. Bulimia, Trastorno por atracón, Obesidad.6. Dolor crónico.7. Trastorno límite de la personalidad.8. Trastorno de ansiedad generalizada, Trastorno de angustia, Fobia

social. 9. Tratamiento coadyuvante de la depresión unipolar, distimia, y de la

esquizofrenia. 10. Adicciones. 11. Trastornos de conducta en niños y adolescentes.

Fármaco ideal para el tratamiento del trastorno bipolar y esquizoafectivos

1. Pueda efectuarse en esquema de monoterapia.

2. Acción rápida, buena tolerancia y ausencia de efectos adversos.

3. No induzca descompensaciones en el polo depresivo ni maníaco.

4. Facilite un estado eutimia persistente sobre la base de un efecto profiláctico.

5. Eficaz en los casos más resistentes a los tratamientos convencionales.

Bipolares: tratamiento

• Estabilizadores del ánimo: tratamiento de elección:

Lamotrigina para más recurrencias depresivas

Litio mejor para los bipolares I y II "alegres“

Valproato para los bipolares I y II "inestables”

+ Carbamacepina para agitación disfórica e irritable

+ Gabapentin para ansiedad

• Antidepresivos, lo estrictamente necesario y con menor propensión a viraje (ISRS o bupropion)

• Antipsicóticos atípicos para resistentes, inestables e incapacitantes

Depresión bipolar y ciclado rápido

Son pacientes que presentan cuatro o más ciclos de depresión y manía en un año.

El uso de antidepresivo ha resultado en la inducción de numerosos casos de cicladores rápidos. (ADT). Si se los usa: períodos corto de tiempo.

La prevalencia de ciclado rápido oscila entre un 12%- 20%. En un estudio de la Stanley FoundationBipolar Network: se presenta en un 30% a 50%.

Las opciones terapéuticas incluyen a los estabilizadores del ánimo (EA) como el Litio, divalproato, y carbamazepina, y posiblemente antipsicóticos atípicos (olanzapina)

Se recomienda la asociación de estabilizadores: ejemplo, Litio y carbamazepina.

Su evolución no suele ser buena.

ESTABILIZADORES DEL ANIMO

• Carbonato de Litio

• Carbamazepina

• Oxcarbazepina

• Acido valproico o divalproato

• Topiramato

• Gabapentina

• Lamotrigina

Estabilizadores del Ánimo (EA)

• Grupo “A”: funcionan por arriba de la línea de base, en estados y síntomas subsindrómicosmaníacos, hipomaníacos y episodios mixtos (Litio, divalproato)

• Grupo “B”: actúan fundamentalmente bajo la línea basal y se indican en episodios depresivos subsindrómicos. (Lamotrigina, eficacia primaria en la depresión).

CARBAMAZEPINA (TEGRETOL 200-400 MG)

Posee propiedades antimaníacas y profilácticas.

Eficacia dudosa en el tratamiento y la prevención de las fases depresivas del trastorno bipolar.

Efectos adversos frecuentes: cutáneos, hepáticos, y hematológicos.

Potencial de intereracciones por inducción del metabolismo hepático de numerosos fármacos.

OXCARBAMAZEPINA (TRILEPTAL 300-600 MG)

• Efectiva para los estados mixtos.

• Efectiva para los cicladores rápidos.

• Efectiva en formas leves y moderadas de manía.

• Efectiva en bipolares tipo II en fase hipomaníaca.

• Mejor tolerancia y menos efectos colaterales.

• Tener cuidado con la hiponatremia.

GABAPENTINA (gabapentin 300 mg)

Se la utiliza para el dolor neuropático.

Como coadyuvante para problemas de ansiedad (ansiedad generalizada, trastorno de angustia y fobia social)

Se la usa como potenciador de otros eutimizantes en casos con gran componente de ansiedad.

Dependencia cocaína, nicotina y para la desintoxicación alcohólica.

Lamotrigina (lamictal, lagotran, epilepax)

Indicaciones terapéuticas:

Trastorno bipolar I y II, refractarios(tanto en fase depresiva como maníaca, hipomaníaca, durante un episodio mixto como en cicladores rápidos, y en los tratados previamente con otros estabilizadores).

Se la puede usar sola o en asociación en dosis variables de 50 mg a 400 mg/día)

Trastorno depresivo mayor (unipolar y bipolar)

Trastorno esquizoafectivo.

Interacciones con otros estabilizadores: la sertralina y el acido valproico inhiben el metabolismo de la lamotrigina; en tanto que esta aumenta la toxicidad de la carbamazepina.

No hay interacciones relevantes con el litio.

Efectos adversos de la lamotrigina

• Exantema cutáneo maculopapular 7%• Dosis iniciales

• Exposicion al sol

• Asociacion con Valproato

• Menos del 1% evoluciona a un síndrome de Stevens- Johonson

• Astenia

• Cefalea

• Prurito

TOPIRAMATO (topamac 25, 50 y 100 mg), topictal

INDICACIONES:

Manía refractaria .

Cicladores rápidos.

Depresion bipolar refractaria .

Profilaxis de la migraña.

Dolor neuropático .

Temblor esencial.

Dependencia alcoholica.

Trastorno de personalidad con impulsividad.

Bulimia y trastorno por atracones (significativa perdida de peso y grasa corporal).

DIVALPROATO Y ACIDO VALPROICO (Logical, valcote, exibral, 250 mg y 500 mg)

Indicaciones:

Episodio maníaco del trastorno bipolar. Episodios mixtos. Múltiples episodios afectivos previos (responden mejor que al litio). Tratamientos previo para síntomas depresivos antes del episodio maníaco predice

mejor respuesta al valproato que al litio. Tratamiento de mantenimiento para el trastorno bipolar, con efectividad

comparable a la del litio. En monoterapia o asociado al litio disminuye el riesgo de recaída o recurrencia en

pacientes cicladores rápidos. Se ha comprobado eficacia en pacientes bipolares con abuso de sustancias. Efectivo en el tratamiento del trastorno esquizoafectivo, tipo bipolar. Trastorno depresivo mayor. Trastorno de ansiedad (acción GABA ergica) Dependencia y abstinencia de sustancias. Retraso mental, trastornos de personalidad con agresividad e impuslivdad.

Usos terapéuticos del CARBONATO de LITIO (Ceglutión 300 mg,Eskalit SR Litio 450 mg.)

EPISODIOS MANIACOS:

+Neurolépticos

2- ESTADOS HIPOMANIACOS:

3- DEPRESIÓN ENDÓGENA O D. MAYOR RECURRENTE:+ Antidepresivo

4 - TRASTORNO BIPOLAR O SIND. MANIACO

DEPRESIVO: Profiláctico

Actuaría mejor en la prevención de la manía que para la depresión.

Predictores de buena respuesta al Litio

• Antecedentes previos

• Fases bien diferenciadas

• Animo eufórico

• Megalomanía

• Verborragia

• Fuga de ideas

• Depresiones recurrentes

• Aparición temprana

• Historia familiar de manía

LITEMIA

• NIVEL SUBTERAPEUTICO (< a 0,5 mEq/L)

• NIVEL TERAPEUTICO

0.7 a 1.2 mEq/l ( 0.6 a 1,mol/L)

• NIVEL TOXICO

> 2.0 mEq/l

• TOXICIDAD FRANCA “ MORTAL”

2.5 mEq/l

• INDICE TERAPÉUTICO ESTRECHO!

Carbonato de Litio

SOLICITAR LITEMIA CUANDO:

Aparecen signos de intoxicación

Aparición de crisis Maníaca o Depresiva durante el tratamiento

A los 7 días de cualquier cambio de dosis

Ante el desarrollo de algún padecimiento colateral ( Enf. cardíacas o renales)

Luego de un cambio en la ingesta de sodio o luego de terapia diurética

En caso de enfermedad renal grave, suspender el Litio

inmediatamente, controlando luego de la suspensión

Efectos secundarios del Litio

Leves

- Nauseas

- Temblor fino en manos

- Aumento de la diuresis

Leves a Moderados

Vómitos

Diarrea

Epigastralgias

Dolores musculares

Temblores

Ataxia

Moderados a severos

Hipertonía muscular, movimientos anormales, confusión y convulsiones

Severos

- Coma

LITIO

• -Si el paciente está tomando LITIO

“NO DEBE MODIFICAR LA SAL EN LA DIETA”

• -Si el médico general cree el que paciente tiene que recibir un diurético, debería comunicarse y avisar previamente al psiquiatra.

• -TIENE UN INDICE TERAPÉUTICO ESTRECHO

• Litio: Beba de 2½ a 3½ litros de líquido diarios.

Evite la cafeína (café, té, refrescos de

cola), ya que hacen perder agua y

empeoran el temblor.

Coma con sal.

Cuidado con el exceso de sudor (calor,

ejercicio pesado, sauna, fiebre); deberá

beber más agua.

Cuidado con las pastillas para orinar

(diuréticos).

Cuidado con vómitos y diarreas (se pierde

agua).

PACIENES BIPOLARES: PRONOSTICO

• Con tratamiento adecuado,

• - 15% se recuperan totalmente

• - 50-60% parcialmente

• - 30% se cronifican y deterioran socialmente.

TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES

Combatir la negación de la enfermedad.

• Incrementar la adherencia a la medicación.

• Enseñar a reconocer los síntomas prodrómicos.

• Retrasar las recaídas.

• Disminuir las hospitalizaciones.

• Mejorar el funcionamiento familiar, social y laboral.

• Aumentar la calidad de vida.

• Clave de un tratamiento :

• Buena articulación con el medico tratante asociado a PSICOEDUCACION INDIVIDUAL Y FAMILIAR

Trastornos Psicóticos

. Esquizofrenia

• Trastorno psicótico breve

• Trastorno esquizofreniforme

• Trastorno delirante

• Trastorno esquizoafectivo

• Trastorno psicótico compartido( o inducido)

• Trastorno psicótico inducido por sustancias (alcohol y drogas)

• Trastorno psicótico debido a una afección medica.

• Trastorno psicótico no especificado

Esquizofrenia

• Edad: entre 20-40 años.

• Sexo: ambos por igual.

• Prevalencia: 1% de la población mundial.

• Clase social: se encuentran tasas más elevadas en clases más bajas.

• Estado civil: tasas más altas entre solteros.

• Personalidad previa esquizoide: 50% de los casos.

Formas de aparición (Esquizofrenia)

• Brusca: Síndrome delirante-alucinatorio

• Insidiosa (Síntomas negativos o deficitarios)

•Obsesiva

•Depresiva

•Evitación social

•Disminución de los rendimientos

•Alteraciones comportamentales

Tipos de Esquizofrenia T. Crow

TIPO I TIPO II

Síntomas característicos Positivos (delirios y alucinacione,

desórdenes del pensamiento)

Negativos (alogia y retraimiento

social, aplanamiento afectivol)

Pronóstico Reversible Irreversible

Tipo de enfermedad Esquizofrenia aguda Esquizofrenia crónica

Postulados patollógicos Aumento de la dopamina Pérdida neuronal, cambios

estructurales

Respuestas a los neurolépticos Buena Mala

Movimientos involuntarios Ausentes A veces presente

Alteraciones estructurales Ausentes Presentes

Características asociadas con un buen o un mal pronóstico en la esquizofrenia

Características Buen pronóstico Mal pronóstico

Inicio Agudo Insidiioso

Duración Corta Crónica

Historia psiquiátrica Ausente Presente

Síntomas afectivos Presente s Ausentes

Sensorio Nublado Claro

Obsesiones/compuslsiones Ausentes Presentes

Violencia Ausente Presente

Funcionamiento premórbido Bueno Malo

Historia conyugal Casado Soltero

Funcionamiento psicosocial Bueno Pobre

Funcionamiento neurológico Normal Presencia de signos leves

Anormalidades estructurales Ninguna Presentes

Clase social Alta Baja

Historia familiar de esquizofrenia Negativa Positiva

Variables relacionadas Recaídas Esquizofrénicos

I. Emoción expresada II. Contacto cara a cara III. Medicación

Emoción Expresada

Valor clínico

Reside en su capacidad para predecir las recaídas

EMOCIÓN EXPRESADA (CINCO SUBESCALAS)

1. El criticismo.

2. La hostilidad.

3. La implicación emocional.

4. Comentarios positivos (expresiones de valoración o aprecio)

5. Calor (manifestaciones de afecto e interés)

Objetivos generales en el tratamiento de la esquizofrenia

Tratar episodios de psicosis aguda.

Prevenir las recaídas.

Evitar la cronicidad.

Prevenir las rehospitalizaciones.

Prevenir alta morbilidad y mortalidad.

Restablecer el funcionamiento psicosocial.

Mejorar la calidad de vida.

RESPUESTA al TRATAMIENTO del PRIMER EPISODIO

• Remisión completa: 73%

• Remisión parcial: 16%

• Sin remisión: 11%

Antipsicóticos Típicos y Atípicos (Diferencias)

• Atípicos:

• Menor número de efectos adversos extrapiramidales

• Mas eficaces en síntomas negativos

• Típicos:

• Dosis bajas seguros como los atípicos.

• Dosis bajas misma eficacia para los síntomas psicóticos positivos

ANTIPSICÓTICOS TIPICOS

Potente acción antipsicótica:

Haloperidol (Halopidol) cuadros agudos

Bromperidol

Trifluoperazina

Clotiapina

Tioridazina

Zuclopentixol

De depósito:

Haloperidol decanoato (Halopidol decanoato)

Bromperidol decanoato (Bromodol decanoato)

Zuclopentixol Depot

Pimozida

Fluspirileno

Pipotiazina

Clorpromazina

Flufenazina

Levomepromazina

Antipsicóticos “ATÍPICOS”

• Clozapina

• Olanzapina

• Aripiprazol

• Risperidona

• Paliperidona

• Quetiapina

• Ziprasidona

• Sulpirida

• Asenapina

Efectos indeseables del tratamiento con antipsicóticos

I. Anticolinérgicos: Visión borrosa, boca seca, estreñimiento, retención urinaria, taquicardia, hipotensión.

II. Extrapiramidales:

a) Agudos: reacción distónica aguda, acatisia, Parkinsonismo (inexpresividad facial, marcha alterada, rigidez muscular en tronco y extremindades , temblor de manos, sialorrea)

B) Crónicos: discinesia tardía.

III: Otros: sedación, crisis convulsivas, agranulosistosis, impotencia, aumento de peso, galactorrea, amenorrea, ritinitis pigmentaria, síndrome neurológico maligno.

Predictores de riesgo de distonias agudas

Más frecuente en varones.

Factores idiosincrásicos.

Neurolépticos de alta potencia: haloperidol, bromperidol, trifluoroperacina, etc.

Dosis alta de neurolépticos.

Edad menor a los 35 años, por lo general se dan por debajo de los 20 años.

No usar correctores cuando se administran dosis altas de antipsicótico.

Más frecuente cuando se usa la vía IM continuada.

Problemas del uso de correctores anticolinérgicosantiparkinsonianos

• No todos los pacientes tratados con antipsicóticos tienen síntomas extrapiramidales por lo que pueden no ser útiles.

• Pueden disminuir la biodisponibilidad de los neurolépticos.

• Pueden aumentar el riesgo para discinesia tardía.

• Pueden ocasionar efectos secundarios o ser tóxicos: íleo paralítico, visión borrosa, dificultades de micción. Cuadros confusionales, y alteraciones cognitivas, más en ancianos; psicosis tóxicas, adicciones.

• Como pueden ser preventivas y facilitan el cumplimiento terapéutico, hay que preguntarse a quién, por qué, cuándo y por cuánto tiempo deben administrarse.

Cuadros extrapiramidales inducidos por neurolépticos

Reacción distónica aguda Acatisia

Comienzo 24-48 horas Temprano a los pocos días

Factores predisponentes Más en varones y jóvenes. Facotores de sensibilidad

individual con dosis altas

Desconocidos

Incidencia 2-5% 20%

Manifestaciones Espasmo muscular agudo , reacción tónica, en cabeza,

cuello (tortícolis o hiperextensión), músculos faciales,

crisis oculógicas, opistótonos, espasmo mandibular de

extremidades, macroglosia con o sin protusión lingual,

dificultad para hablar y tragar.

Inquietud, agitación, imposibilidad para

estar quieto o inactivo, impaciencia para

moverse, golpeteo con los pies en el

suelo, cambio y balanceo de las piernas,

necesidad imperiosa de moverse

alrededor de sí mismo.

Diagnóstico diferencial Histeria conversiva, catatonia, tétanos, convulsiones. Exacerbación de psicosis (manía o

esquizofrenia), ansiedad.

Tratamiento Fármacos antiparkinsonianos Reducir la dosis o cambiar a otro con

menos efectos extrapiramidales.

Fármacos antiparkinsonianos ,

benzodiacepinas.

Sudoparkinsonismo inducido por neurolépticos

comienzo Por lo general

después de varias

semanas

Incidencias 15-40%

Manifestaciones clínicas AKINESIA, pérdida del

movimiento

voluntario de las

extremidades, flexión

de los brazos, temblor

ondulado de los

dedos, excesiva

salivación, lenguaje

lento, máscara facial,

dificultad para beber y

tragar.

TEMBLOR, 4 a 8 por

segundo, oscilación

rítmica regular de los

dedos y manos,

empeoramiento

cuando los manos

están en reposo,

puede ser inilateral

RIGIDEZ, signo de la

rueda dentada

Diagnósitco diferencial Depresión

pospsicótica,

parkinsonismo de otra

etiología.

Similar

Tratamiento

Diagnóstico diferencial entre Epilepsia e Histeria de conversión

Manifestaciones Epilepsia Histeria de conversión

Crisis Tónicoclónica Desfasado

Movimientos de piernas Clónicos Desfasado

Empuje pélvico No hay Si hay (en estado horizontal se arquea

su cuerpo)

Movimientos de cabeza Lado a lado Sin movimiento

Factores desencadenantes No hay público Hay público para poder actuar, cuanto

más público más se exacerba la

sintomatología

Crisis Variables Constantes

Presentación nocturna Posible Casi imposible

Conciencia Pérdida de conciencia Puede haber o no

Presencia de gritos Gritos al inicio de la crisis Gritos durante la crisis

Relajación de esfínteres Frecuente Infrecuente

Respuesta a los estímulos dolorosos No responden a estímulos dolorosos responden a estímulos dolorosos

Como post- ictal SI . Después de la crisis entra en un

sueño por horas

NO. Después de la crisis puede entrar

en un sueño por minutos

RISPERIDONA

Antipsicótico atípico

Bloqueante 5HT2A, también bloquea receptores alfa 1 y 2, H1, 5HT1A y 5HT7.

Menor afinidad D1 y muy alta afinidad por D2, por lo que en altas dosis produce SEP

Se absorbe bien por vía oral, sin interferencia con los alimentos

Fácil posología y administración

Bien tolerada en niños y ancianos

Efecto adversos :hiperprolactinemia, sedacion y SEP.

Paliperidona

• Metabolito activo de la risperidona

• Liberacion sostenida (una sola toma al dia)

• Menos efectos SEP y sedativos

• Mejora la depresión

• Aumento de la prolactina, resistencia a la insulina e incremento ponderal similar a la risperidona.

• No se metaboliza en hígado

OLANZAPINA

Antipsicótico atípico.

Tiene mayor afinidad por los receptores 5HT2A que por los D2, bloquea receptores D1 y D4 , los alfa1, H1 y M1.

Buena absorción por vía oral. Su vida media es de 31 hs. Se elimina por orina.

Fácil posología y administración

Muy sedativo a dosis altas.

Aumento de peso, hiperglucemia y alteraciones en las pruebas de tolerancia oral a la glucosa. Este efecto se podría contrarrestar con la suma de un bloqueante H2

Ziprasidona Zeldox 20, 40, 60 y 80 mg

• Efectiva para síntomas positivos y negativos

• Presentación IM Psicosis aguda.

• Menor efecto SEP y aumento de prolactina

• No induce aumento de peso, dislipemia, ni resistencia a la insulina.

Lurasidona Luradon 20, 40, 60, 80 mg

• Esquizofrenia

• Esquizoafectivos

• Trastornos bipolares

Lurasidona Efectos adversos

• Mareos, sentirse inestable• Ansiedad,• Debilidad y cansancio,• intranquilidad,• temblor incontrolable de una parte del cuerpo,• Caminar arrastrando los pies• Náuseas y vómitos,• Cambios en el apetito• Sialorrea • Galactorrea • Alteraciones menstruales • Disfunciones sexuales

QUETIAPINA

• Es antagonista de los receptores dopaminérgicos D2, serotoninérgicos 5HT 1ª, 5HT 1D, 5HT 2A, 5HT 2C, adrenérgicos alfa 1 y 2, histaminégicos H1, y muscarínicos.

• La quetiapina es un antipsicótico atípico debido a la alta ocupación de los receptores 5HT 2 comparada con la ocupación D2.

• Esquizofrenia (dosis hasta 450 mg/día a 750 mg/día. • Se ha observado a los seis meses una mejoría clínica significativa en la cognición

superior a los antipsicóticos típicos. • Dosis para psicosis agudas y cronicas (esquizofrenia): 300 mg/día. Se comienza con

100 mg día, hasta llegar al tercer día con la dosis efectiva que puede variar entre los 300 y 450 mg/día.

• Efectiva para el tratamiento de la depresión asociada a la esquizofrenia ( 25% de los casos) Suicidio: 10%. Intento de suicidio: (15-18%).

• Efectiva para el tratamiento de la Manía en dosis altas, asociada a un estabilizador. • Efectos adversos más comunes: cefalea, somnolencia, y mareos, hipotensión

ortostática, aumento transitorio de enzimas hepáticas al comienzo del tratamiento, no aumenta la prolactina y tiene baja incidencia de efectos sexuales y oculares (cataratas).

Quetiapina: Efectos extrapiramidales

• Es el antipsicótico que tiene menor potencial para producir EPS y está indicada en pacientes con enfermedad de Parkinson, demenencia, y el tratamiento de agitación o psicosis en ancianos.

Asenapina

• Esquizofrenia y Manía.

• Presentación sublingual dosis de 5 a 10 mg.

• No eleva la prolactina

• Bajo riesgo metabólico

ARIPIPRAZOL (10, 15 y 20 mg)

• Síntomas positivos y negativos de la psicosis.

• Mejoría de síntomas negativos, cognitivos, depresivos y ansiosos de la psicosis.

• Dosis inicial y de mantenimiento recomendada: 10 a 15 mg/día.

• Mejoría clínica significativa en dos semanas sobre los síntomas negativos y positivos.

• Psicosis crónica, con disminución de recaídas ( 15 mg).

• Efectos adversos: tiene una baja incidencia : cefalea, insomnio, agitación y ansiedad. Somnolencia: efecto más común relacionado con la dosis.

• No produce aumento de peso, prolactina, glucemia, y tiene una muy baja incidencia de efectos extrapiramidales.

Aumento de peso producido por los antipsicóticos a largo plazo (1 año)

1. Clozapina.2. Olanzapina.3. Risperidona.4. Quetiapina (se puede asociar a la clozapina para reducir el peso)5. Ziprasidona.6. Aripiprazol (es el que produce menos aumento de peso).

La hiperglucemia y DBT tipo II (mayor prevalencia en pacientes con esquizofrenia comparada con la población general)

Los antipsicóticos atípicos pueden producir hiperglucemias agudas y diabetes mellitus, complicaciones vinculadas con el aumento de peso.

CLOZAPINA (LAPENAX 25 Y 100 MG)

• Efectividad antipsicótica excelente (antagonista de D2 y agonista 5HT2A) con escaso riesgo de producir síntomas extrapiramidales.

• Mecanismo de acción: baja afinidad por los receptores D2 (la clozapina es eficaz con sólo ocupar el 20al 60 % de los receptores).

• Alta afinidad por los receptores 5HT2A, 5HT1C, adrenérgicos y colinérgicos.

• Dosis promedio: 200 a 450 mg/día. Dosis mayores a 600-800 mg/día: riesgo de convulsiones.

CLOZAPINA: EFECTOS CLÍNICOS

• Eficaz en formas más severas, crónicas y refractarias de la esquizofrenia.

• Útil para el tratamiento de los síntomas positivos y negativos.

• Muy buena para reducir la hostilidad y agresividad.

• Reducción en las tasas de internación.

• Antecedentes de suicidio (disminuye intentos de suicidio, depresión y desesperanza).

CLOZAPINA: EFECTOS ADVERSOS

• AGRANULOSITOSIS: aparece en el 1-2 % de los casos y es potencialmente letal.

• Leucopenia: glóbulos blancos por debajo de 3500 /mm3. Se supende la clozapina y se recupera en dos o tres semanas.

• Agranulocitosis: menor a 500 /mm3. Ocurre con más frecuencia durante los primeros 6 meses de tratamiento.

• Se suspende la droga y se le administra factores estimulantes de los granulocitos.

• Se realizan análisis de hemograma cada semana.

CLOZAPINA: EFECTOS ADVERSOS

• Hipotensión ortostática, taquicardia, miocarditis (aparece en los primeros meses) asociada a eosinofilia. IGE. Cardiomiopatia. Muerte súbita (arritmia ventricular) Aumentar la dosis lentamente.

• Aumento de peso. Dislipemias: aumento triglicéridos. Constipación. Sialorrea. Hepatotoxicidad.

• Diabetes: aparece dentro de los seis primeros meses.

• Convulsiones: en dosis mayores a 600 mg/día.

• Sedación con paro respiratorio. No asociar con BZD.

• La fluvoxamina, paroxetina y fluoxetina pueden elevar los niveles en sangre de la clozapina.

Efectos adversos de los antipsicoticos

Disquinesia

EfectosExtrapiramidales

PRIMERA GENERACION *TIPICOS

Aumento de peso

Resistencia a la insulina

Trastornossexuales

Diabetes

Hiperlipidemia

Enfermedadescardiovasculares

SEGUNDA GENERACION*ATIPICOS

Riesgo suicida Esquizofrenia

• Más del 10 % se suicida

• Jóvenes, buen funcionamiento premórbido, altas expectativas de rendimiento.

• 1/3 primeras semanas que siguen al alta hospitalaria

• 1/3 Durante la internación

• Síntomas depresivos

• Alcoholismo

• Desesperanza

• Acatisia

Depresión posbrote, depresión esquizofrénica

• Más frecuente con el uso de los antipsicóticos típicos (haloperidol).

• Cerca del 10% o más de los pacientes esquizofrénicos terminan suicidándose.

• El 80% padece un estado depresivo (puede deberse a la enfermedad en curso, a una reacción del mismo paciente frente a su enfermedad o a una acción farmacológica)

Depresión posbrote

• Conducta a seguir:

• Suspender los antipsicóticos atípico

• Cambiar a un antipsicótico atípico.

• Si no mejora agregar un antidepresivo.

• Derivar a TEC, si no mejora.

• También se puede indicar un lavado (wash out) de 7-15 días para replantear el tratamiento.

Esquizofrenia Resistente

• Cuando no ceden los síntomas agudos, luego de la administración de dos antipsicóticos durante al menos 6-12 meses. Aproximadamente el 30 %.

• Se puede aumentar la dosis del antipsicótico (duplicar o triplicar), durante 30 días.

• La olanzapina no aumenta el efecto antipsicótico por encima de 20mg. Se puede asociar otro atípico. Ej risperidona.

• Aripiprazol no aumenta el efecto antipsicótico por encima de 20 mg

• La secuencia sería: Típico-atípico-mezclas, TEC.

Relevancia de las recaídas

• El 50% recae dentro del primer año. Hospitalizaciones.

• El numero de recaídas se correlaciona negativamente con el funcionamiento social.

• Cada brote psicótico lleva a nuevos episodios: mas difícil el tratamiento y mas tiempo de recuperación.

• “Las mayoría de las recaídas se deben al abandono del tratamiento”

• 2/3 en dos años (reagudización y deterioro del funcionamiento social).

Consecuencias de la interrupción de los antipsicóticos

• > Riesgo de suicidio

• > Índice de refractariedad

• > Duración del periodo de recuperación

• Mas conductas violentas

• Peor pronostico a largo plazo

TCA

• Anorexia nerviosa.

• Bulimia nerviosa.

• Trastorno de atracones.

• Pica.

• Trastorno de rumiación.

• Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos.

• Otro trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos especificado o no especificado.

OBESIDAD

• Orlistat. (Xenical)

• Mentformina (Diabetes Tipo II) (Glucofage XR)

• Silbutramina (Reductil)

• Topiramato.

• Bupropión.

• ISRS: sertralina, fluoxetina.

• Liraglutide

• Bupropion (32 mg) mas naltrexona (360)

• Productos pseudo homeopaticos!!!!

(Trastorno por atracón) TPA

• Presencia regular de atracones.

• Al menos una vez a la semana durante tres meses

• Ingesta compulsiva vivida con descontrol y malestar

• Ausencia de conductas compensatorias: vómitos, ejercicio físico, laxantes

o ayuno.

Modelos explicativos de los atracones y factores de riesgo

• 1. Restricción alimentaria (Dietas) + ansiedad y estrés= atracón: > BN

• 2. Ingesta emocional e hipótesis de la externalidad

• 3. Tres factores de riesgo como los más habituales:

Tensión emocional

Empezar a comer algo

El estar solo.

Tambien: abuso sexual, negligencia parental o rechazo en la infancia

(bullying)

Farmacoterapia del TPA

Eficaces en la reducción del número de atracones a corto plazo

No como terapia única:

Sibutramina

Topiramato

Fluoxetina

Fluvoxamina

Sertralina

Imipramina

TA- FARMACOTERAPIA

• Topiramato: Atracones y Bulimia/ Disminucion:

• Número de atracones

• Impulso a comer

• Significativa pérdida de peso y de la grasa corporal.

• Es usado en el aumento de peso producido por los ISRS, antipsicóticos y

en la obesidad.

Anorexia Especificar el tipo existente durante los tres meses previos:

Tipo de atracones/purgas.

Tipo restrictivo.

¿Cuál es el remedio más importante para tratar la Anorexia?

Alimento!!!

Bulimia Nerviosa- Farmacoterapia

Fluoxetina1. Efecto antibulímico evidente. (disminución de la sensación de

hambre y mejoría de la sensación de saciedad. 2. Disminución del peso y/o mejoría de la tendencia a la obesidad

(regulación del metabolismo basal y regulación de la termogénesis)

3. Regulación de la impulsividad.4. Buena tolerancia, con escasos síntomas adversos. 5. Disminución del número de abandono al tratamiento. 6. Menor porcentaje de recaídas y recurrentes a corto y mediano

plazo. 7. Mayor índice de seguridad en caso de sobredosis. 8. Mejoría de la sintomatología afectiva.

DOSIS HABITUAL: entre 40 a 80 mg/día.

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

ABORDAJE PSICOFARMACOLOGICO

Trastornos de la Personalidad: Clasificación

• Grupo A: Considerados raros y excéntricosTrastorno personalidad paranoideTrastorno personalidad esquizoideTrastorno personalidad esquizotípica

• Grupo B: Clara inclinación al dramatismo, muy emotivos y conducta errática

Trastorno personalidad antisocialTrastorno personalidad límiteTrastorno personalidad histriónicaTrastorno personalidad narcisista

• Grupo C: Personas ansiosas y temerosasTrastorno personalidad por evitaciónTrastorno personalidad por dependenciatrastorno personalidad obsesivo-compulsivo