curso de actualización en cuidados intensivos y emergentología organizado: comité de docencia...

Curso de actualización en cuidados intensivos y emergentología

Organizado: Comité de Docencia Clínica Olivos

Errores habituales en el manejo inicial del trauma torácico

Oscar Yunk

Terapia Intensiva Sanatorio Trinidad San Isidro

Errores en Trauma

Trauma patient errors UCSDMC22.577 patients, 8/85 - 7/89

4%

96%

No errors identified Errors

Errores y complicaciones

22.577 pacientes 6 centros de trauma

  1032 errores/893 pacientes 4%  53.4% Resucitativos 25.5% Operatorios 21.1% Cuidado Crítico  1295 muertes/ 76 prevenibles o pot.

prevenibles 36.0% Resucitativos 14.0% Operatorios 50.0% Cuidado Crítico* (p<0.001) 

Davis,J. J.Trauma 32:660 1992  

MUERTES PREVENIBLES 2 - 6 %Cales, R. J.A.M.A. 254:1059 1985Lowe, D. J.Trauma 23:503 1983Shackford, S. J.Trauma 26:812 1986

J.Trauma 27:866 1987Arch.Surg 122:523 1987

West,J. Arch.Surg 114:455 1979 Arch.Surg 118:740 1983

1 - 2 %Trauma System Report, San Diego County 1991

Errores en Trauma

60%

40%

C/error 97 S/error 146

Incidencia

37%

32%

31%

Resus 31 Operat 30 UTI 36

Tipo de error

Errores en TraumaMortalidad y Error

62%

38%

Muertos 60 Vivos 37

Con errores

17%

83%

Muertos 25 Vivos 121

Sin errores

p<0,0004

Errores en TraumaMortalidad – Error - Contusos

62%

38%

Muertos 54 Vivos 33

Con errores

82%

18%

Muertos 20 Vivos 93

Sin errores

p<0,0000001

Errores en traumaMuertes Prevenibles

19%

32%

49%

MP 42 MNP 27 MPP 16

RESUS

Mortalidad: 35% (85/243)

Errores en traumaConclusiones

1. Los errores influyen significativamente en la mortalidad.

2. El error resucitativo aumenta 10 veces la mortalidad.

3. El error de cuidado crítico aumenta 4 veces la mortalidad.

4. Casi el 70% de las muertes pueden prevenirse.

Se encuentra lo que se busca y se busca lo que se conoce

Examen radiológic

o en la atención

inicial

(Area de admisión)

Traumatismo cerrado de tóraxLesiones más frecuentes

Fracturas costales 56%Neumotórax 40%Contusión pulmonar 35% Segmento móvil de la pared torácica 13% Lesiones cardíacas y grandes vasos 5%

Dougall AM. J Trauma 1977,17:547

Lesiones diafragmáticas 1 a 6 %

Segmento móvil de pared torácica

3 fracturas costales dobles

Errores en trauma torácico

• Ntx a tensión vs. taponamiento cardíaco• Hallazgos clínicos similares• Drenaje percutáneo con catéter 12-14 G en

2º EI línea medioclavicular• Pericardiocentesis/Ventana pericárdica• Valor de la Ecografía en el DU

Rozycki, G. J.Trauma. 1999; 46:543.

.

Errores en trauma torácico

• Rotura aórtica traumática• 85% fallecen en la escena• De los que llegan vivos: 30% fallecen en las

primeras 24 horas y 75% fallecen en las primeras 2 semanas si la lesión no es diagnosticada y tratada

• Aortograma, TAC helicoidal, ETERodríguez, A. Mosby. Chicago. 1993; pp 145.

.

Situaciones en las que se debe sospechar lesión aórtica

• Alto impacto energético sobre el tórax

• Impacto vehicular con alta velocidad (>48 km/h) con importante deformación vehicular o cuando han fallecido otros ocupantes, pasajero despedido (27% de incidencia de lesión aórtica vs 12% cuando no son despedidos)

• Peatón o ciclista atropellado por vehículos de porte.

• Caída desde altura (> de 3 mts)

• Lesiones de columna torácica

Lesiones de aorta torácica Injurias torácicas asociadas

• 50% de los pacientes no presentan alteraciones clínicas inmediatas (pero sí mecanismo lesional y alteraciones radiológicas)

• Arco aórtico y tráquea• Fx de pelvis por compresión AP• Fx columna torácica• Contusión miocárdica

Mattox, K. J.Trauma. 1997; 42:353-368.

Lesiones de aorta torácica Injurias torácicas asociadas

Blunt Aortic Injury: AAST Multicenter Trial (n=274)

• Múltiples Fx costales 46%• Flail chest 12%• Contusión pulmonar 38%• Contusión cardíaca 4%• Lesión diafragmática 7%

Fabian, T. J.Trauma. 1997; 42:374-383.

Lesiones de aorta torácica Hallazgos radiológicos

Rx en posición supina Sensibilidad Especificidad

Mediastino ensanchado 92,7% 10-45%+ alto índice de sospecha 93,8%

Valor predictivo negativo 98,0%

Woodring, J. J.Emerg.Med. 1990; 8:467-76.

Errores en trauma raquimedular

• 1/3 retardo 2 días• Lesión cervical oculta en pacientes lúcido?• Solo si tienen signos o síntomas• Diferenciar alerta de lúcido• Adecuado interrogatorio y examen clínico

Bohlman,H. J.B.J.S. 1979; 61:1119.Fischer, R. Ann.Em.Med. 1984; 13:905.

Roth, B. Arch.Surg. 1984; 129:643.

.

Errores en trauma raquimedular

• 15% de lesiones olvidadas• > retardo déficit neurológico• No tener Rx apropiadas• Lesión en más de un nivel (20%)• Inadecuada evaluación de las Rx• TEC asociado• No utilización de TAC o RMN

Reid, D. J.Trauma. 1987; 27:980.

.

Edema pulmonar neurogénico

Incidencia de EPN en pacientes que fallecieron en la escena = 32%

Incidencia de EPN en pacientes que fallecieron dentro de las primeras 96 hs = 50%

p < 0.0001 comparando el peso de los pulmones de los que fallecieron en la escena o dentro de las primeras 96 hs y aquellos que fallecieron por lesiones no del SNC

Los otros órganos estudiados no mostraron un aumento significativo del peso

No se encontró EPN en el grupo de pacientes con TEC + sección atlanto-occipital

Rogers F, Hoyt D. J Trauma. 1995. 39(5): 860

TAC en traumatismos torácicos• Modelo experimental de contusión

pulmonar

• Rx inicial: 33% evidencia de contusión

TAC inicial: 100% evidencia de contusión

• Rx a las 6 hs: sólo 79% de evidencia de lesión

Schild H. J Comput Assist Tomogr. 1989; 13:417

TAC en traumatismos torácicos• TAC sólo en pacientes estabilizados• Mayor sensibilidad (80%) pero motivó cambios

terapéuticos en sólo el 8%.Blastein. J Trauma. 1997; 43:13

• Mayor sensibilidad (65%) y generó cambios terapéuticos en el 41%: colocación o reubicación de tubos de avenamiento n:31, cambios en la ARM ¿? n:14, influencia en el manejo de fx ¿? n:12, laparotomía por lesión diafragmática n:2, broncoscopía por atelectasias n:2, intubación endotraqueal ¿? n:1, ruptura aórtica n:2 y pericardiocentesis n:1

Trupka A. J Trauma. 1997; 43:405

Pacientes con fracturas costalesBulger. J Trauma. 2000; 48(6): 1040

10% - 16%0% - 5%Mortalidad

31%17%Neumonía

15.410.7Días inter.

6.14.0Días UTI

4.33.1Días ARM

21.420.7ISS

33AIS

277187n

= o > 65 años< 65 años

Indicación de intubación en pacientes traumatizados

• Hipoxemia

• Riesgo de aspiración o imposibilidad de movilizar las secreciones

• Tratamiento de PIC elevada

• Requerimiento de cirugía con anestesia general

Davis and Kirby. Semin Anesthesia. 1989; 3:187

Intubación endotraqueal en pacientes con T. Torácico

Factores de riesgo• Frecuencia cardiaca > 100 x min• TAS < 100 mmHg• Frecuencia respiratoria > 25 x min• Hipoxemia• Lesiones asociadas

• 3 ó > factores = intubación probable

• 2 ó < factores = baja probabilidadBarone. J Trauma. 1996.26:334

Indicaciones de Ventilación Mecánica en Traumatismos

Torácicos

• Frecuencia respiratoria > de 35 x min

• PaCO2 > de 50 mmHg

• Capacidad Vital < 10 – 15 ml/kg• A – a > 350 mmHg• Qs/Qt > 15%• Vd/Vt > 0,6

• Compliance Estática < 30 ml/cmH2O

Clark G. J of Trauma 1988;28:298

Indicaciones de entrada en ARM en pacientes con tórax móvil

• Frec.Resp. >35 ó < de 8• PaO2 < de 60 mmHg con FiO2 > ó = a 0.5• PaCO2 > de 55 mmHg• PaO2/FiO2 < ó = 200• Capacidad Vital < de 15 ml/kg• VEF 1” < ó = 10 ml/kg• PiMax > ó = -25 cmH2O• A – a (FiO2 = 1) > 450• Qs/Qt > 0,2• Vd/Vt > 0,6

Keough V. and Pudelek B. Blunt Chest Trauma. 2001. AACN Clinical Issues. 12; 2:270-281

Indicaciones de entrada en ARM en pacientes con tórax móvil

• Signos clínicos de fatiga progresiva• Evidencia de shock severo• TEC asociado con pérdida del control de

la vía aérea o requerimiento de ventilación mecánica

• Lesiones asociadas con indicación de cirugía

• Obstrucción de la vía aérea

Keough V. and Pudelek B. Blunt Chest Trauma. 2001. AACN Clinical Issues. 12; 2:270-281