cuidados paliativos: paciente oncológico (por pablo lafuente)

Unidad de Hospitalización a domicilio y cuidados paliativos.

Departamento de salud de la Ribera.

Situaciones clínicas al final de la vida.

Enfermedad incurable avanzada. De curso progresivo, gradual con diverso grado de afectación de la autonomía y calidad de vida.

Respuesta variable al tratamiento específico.

Muerte a medio plazo.

Enfermedad terminal. Avanzada en fase evolutiva e irreversible con síntomas múltiples, impacto emocional, pérdida de

autonomía y muy escasa o nula capacidad de respuesta al tratamiento.

Muerte en semanas o meses.

Situación de agonía. Precede a la muerte.

Deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y consciencia.

Pronóstico vital de horas o días.

Enfermedad oncológica avanzada, progresiva e incurable con o sin diagnóstico histológico.

Haber recibido tratamiento estándar eficaz o encontrarse en situación de escasa o nula posibilidad de respuesta al tratamiento activo específico.

Problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales o cambiantes.

Impacto emocional en el paciente, familia y equipo terapéutico.

Pronóstico vital limitado a últimos meses de vida.

Síndrome anorexia-caquexia Anorexia, xerostomía, disfagia, pérdida de peso.

Disnea.

Delirium

Alteración cognitiva.

Parámetros analíticos alterados. ( hiponatremia, hipercalcemia, hipoproteinemia,hipoalbuminemia,leucocitosis,neutropenia,linfopenia ).

Performance Status ( PS ). ( ECOG o Karnofsky )

Derrame pleural.

Acúmulo de líquido en espacio pleural. 15% de pacientes con cáncer.

Diagnóstico.

Disnea, dolor pleurítico, tos, hemoptisis, síndrome constitucional…

Disminución del MV y de los movimientos respiratorios.

Soplo tubárico.

Roce pleural.

Criterios de Ligh de exudado.

Tratamiento.

Si asintomático. Observación.

Sintomático. Toracocentesis evacuadora. Valorar pleurodesis química si supervivencia estimada mayor de 1 mes. Si menos de 1 mes plantear catéter permanente.

Ascitis maligna.

Acúmulo de líquido en cavidad abdominal. Es maligno si se hallan células tumorales malignas. De un 15 a un 50% de pacientes oncológicos con neoplasias malignas.

Neoplasias mas frecuentes. Ovario ( 35% ) y Endometrio.

Colon, Estómago, Páncreas y vía biliar.

Pulmón y mama.

Mesoteliomas malignos.

Diagnóstico. Oleada ascítica, abdomen a tensión, derrame pleural,…

Tratamiento. Restricción de sal

Diuréticos ( espironolactona y furosemida ). Resultado escaso en carcinomatosis tumoral.

Paracentesis si provoca disconfort.

Reposición con albúmina discutida en caso de carcinomatosis peritoneal.

Mucositis.

Inflamación de la mucosa del tracto digestivo desde la boca al ano. Úlceras visibles.

Muy frecuente. 40% de pacientes con QT. 75% en pacientes con trasplante de médula ósea. 100% en RT sobre la cavidad oral.

Tratamiento. Asegurar hidratación y nutrición si no es posible por vía oral.

Higiene bucal adecuada ( enjuagues con anestésicos tópicos ).

Fármacos que recubren las mucosas ( Vit E 200-400 mg/día ).

Analgésicos. Pueden precisar opioides.

Si candidiasis oral Nistatina 5 ml 4 veces al día. Si prótesis dental introducir de noche en solución de nistatina o si no tiene metal en lejía.

Tratamiento sistémico con Fluconazol 50-100 mg día 7 días.

Enjuagues con solución de bicarbonato 500 cc + 30 ml de Nistatina + 10 mg de hidrocortisona +,80 mg de gentamicina + 10 ml de mepivacaina o lidocaína.

Estreñimiento.

Disminución del ritmo normal de las deposiciones. Menos de 3 deposiciones/semana.

Causas Relacionadas con la neoplasia. ( obstrucción intestinal, compresión medular, compresión intestinal

extrínseca ).

Indirectamente relacionadas con la neoplasia. ( Anorexia, Hospitalización, deshidratación, encamamiento ).

Farmacológica.

Opioides.

Anticolinérgicos.

Citostáticos.

Diagnóstico. Clínica

Rx Abdomen

Tacto rectal.

Estreñimiento. Tratamiento

Medidas no farmacológicas.

Correcta hidratación.

Actividad física.

Dieta rica en fibra.

Prevención en caso de uso de opioides.

Medidas farmacológicas. Laxantes.

Osmóticos. ( si heces duras ). Lactulosa, lactitol, sal de magnesio, polietilenglicol.

Senósidos. ( Si heces blandas ). Picosulfato, bisacodilo.

Lubricantes.

Fibra.

Enemas. ( contraindicados si obstrucción intestinal completa ).

Diarrea.

Aumento en la producción de heces de escasa consistencia.

Reacción intestinal a distintas condiciones.

Infecciones, enfermedad inflamatorio intestinal, isquemia intestinal, neoplasia, toxicidad farmacológica,…

Diarrea. Fármacos relacionados con diarrea.

Iridotecán, Fluoruracilo, Capecitabina, Cabazixatel, Topotecán, cetuximab…

Principales factores contribuyentes.

Dieta

Infecciones.

EICI

Mala Absorción.

Fármacos

Factores psicológicos.

Factores de riesgo.

> 65 años

Mujer

ECOG>2

Neoplasia intestinal

Obstrucción biliar

Iridotecán o 5 Fluoruracilo

Diarrea no complicada ( grados 1 y 2 ). Tratamiento. Modificaciones dietéticas. ( Suprimir lactosa, Fibra vegetal, grasas, fritos…)

Ingesta a pequeñas cantidades muy frecuente.

2-3 litros diarios de hidratación oral.

Loperamida o Racecadotrilo.

Diarrea complicada ( grados 3 y 4 ). Mismas medidas que en la anterior

Antibioterapia oral ( ciprofloxacino o metronidazol )

Si la diarrea es secundaria a QT no iniciar atb.

Si persiste diarrea y existen alteraciones iónico-metabólicas.

Ingreso para rehidratación endovenosa.

ATB IV ( Piperacilina-tazobactam o Meropenem ).

Corrección de iones.

Nauseas/Vómitos. Por RT o QT.

Pueden ser anticipatorios, el mismo día del tratamiento o hasta 24-48 horas después.

Grados de severidad

Grado 1. 1 episodio en 24 horas

Grado 2. 2-5 episodios en 24 horas.

Grado 3. 6 o mas episodios en 24 horas.

Grado 4. Consecuencias potencialmente mortales.

Factores de riesgo

Menor riesgo en : Hombres, ancianos, alcohólicos, y buen control de vómitos en ciclos previos.

Mayor riesgo en : Mujeres, jovenes, ansiedad, comorbilidad.

Naúseas/Vómitos. Tratamiento.

Alto riesgo de vómitos: Ondansetrón + Dexametasona 12 mg +/- Aprepitant 125 mg el primer día. Dosis descendentes el resto de días.

Riesgo moderado de vómitos. Ondansetrón y dexametasona 12 mg. Días 2-3 metoclopramida.

Bajo riesgo. Solo si precisa dexametasona +/- metoclopramida.

Si existe emesis anticipatoría. Podemos administrar Benzodiacepinas +/- antihistamínico.

Emesis a pesar de correcta prevención. Podemos asociar BZD +/- antihistamínico +/-haloperidol al tratamiento.

Disnea. Percepción de falta de aire o dificultad para respirar.

Multifactorial.

Tratamiento de la causa si existe.

Control de síntomas.

Morfina. Disminuye el trabajo respiratorio y modula la respuesta ventilatoria a la hipoxia e hipercapnia. Iniciar si no ha tomado previamente opioides 5 mg cada 4-6 horas. Ajustar dosis según respuesta. Hay estudios que indican que el fentanilo transmucoso o inhalado es efectivo.

Benzodiacepinas. Midazolam

Corticoides. Indicados en caso de sindrome de vena cava superior, infiltración pulmonar, linfangitis. Dexametasona 6-8 mg/día, ajustando según respuesta.

Oxígeno. Si Sat.O2 < 90% Discutible en terminalidad.

Sedación.

Neutropenia febril.

3 elevaciones de la Tª > 38ºc en 24 horas.

1 elevación de Tª> 38.5ºc en 24 horas.

Neutrófilos< 500 o < 1000 si descenso rápido.

En Atención primaria

Si fiebre que cumpla criterios de posible neutropenia febril remisión a Urgencias hospitalarias para AS.

Tratamiento atb en función de si encontramos foco.

Si no hay foco infeccioso. Tratamiento empírico.

Betalactámico + Aminoglucósido.

Monoterapia con Imipenem o Cefepime.