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SaludADN ®
by eugenomicCUESTIONARIO DE SALUD - WELLBEINGgenesPegue aquí
Etiqueta Referencia Muestra
4 semana
Fumador Ex fumador desde años
¿Cuántos cigarrillos, cigarros, pipas, fuma (o fumaba) al día? 1-5 6-10 11-20 >20 Actividad Física (Al menos 30 minutos) Diario 1/semana 2/semana 3-6/semana Deportes de resistencia (ciclismo, natación, footing ) Deportes de fuerza (pesas ) Deportes mente -cuerpo (Pilates, Yoga) Inmobilidad prolongada
Estrés
Edad Sexo Mujer Hombre Altura cm Peso Kg
Grupo Sanguíneo 0 A B AB Origen Étnico Caucásico Asiático Africano
Estatinas Sí No Otros fármacos
Sí No
Antihipertensivos Sí No Diuréticos Sí No Fármacos Sí No
Anticoagulantes Sí No Derivados cumarínicos
Heparina
Analgésicos Nunca Ocasional Frecuente Paracetamol Ibuprofeno Glucocorticoides Cortisona
Antidepresivos Barbitúricos Nunca Ocasional Frecuente Anticonvulsivantes Nunca Ocasional Frecuente Ácido valproico Carboxamidas Benzodiazepinas
Terapia Reemplazo Hormonal
Estrógenos Progestágenos Testosterona < 5 años > 5 años Anticonceptivos orales Abandonados A largo plazo
Suplementos dietéticos Vitam.B Complejos B3 B6 B9 B12
Intolerancia(s) alimentaria(s)
Gluten
Fructosa Lactosa
Alergias alimentarias Frutos secos Cacahuetes
Pescado Marisco Huevos Leche Soja
Vegetariano Vegano
Bebidas Vino tinto
1-2 vasos/día > 2 vasos/díaAlcohol diferente/adicional
Café
1-3 tazas/día > 3 tazas/día
Té (blanco, negro, verde)
1-2 tazas/día > 2 tazas/día
Bebidas energéticas (ricas en cafeína, guaraná, taurina. p.e. Red Bull)
Sí No
Refrescos con ácido fosfórico. p.e. colas, sodas Consumo diario de líquidos
≤1L 2L ≥ 3L CONSUMO REGULAR: Fruta y verduras
Hidratos carbono IG alto pan blanco/
pasta/arroz, azúcar, caramelos
Hidratos carbono IG bajo legumbres, productos con cereales integralesFibra dietética legumbres, cereales, fruta y verduras Productos lácteos leche, yogur, queso
Productos ricos en calcio lácteos, sardinas
Productos de soja tofu, tempeh, leche de soja
Carne roja ternera, cerdo, cordero, pato, caza
1-2 semana 3- +5 semana Carne blanca pollo, pavo, conejo Pescado
Pescado Azul (salmón, caballa, arenque) Marisco
almejas, mejillones, sepia, gambas, langosta
Apellidos
Nombre
Fecha de nacimiento
Apellidos
Nombre
Vitam.C Vitam.D Vitam.E Omega 3 Calcio Magnesio Selenio Zinc
Ácidos grasos omega-3 salmón, arenques,aceite de semilla de lino
Grasas animales saturadas
mantequilla, queso, nata, bacon
Aceites vegetales aceites de oliva, girasol, lino, colza Productos ricos en sal patatas fritas, conservas, carnes curadas
Azúcar, miel, caramelos Sólo si se consumen grandes cantidades
Productos fritos
patatas fritas, pollo frito, donuts Alimentos a la
brasa
/ahumados parrilladas de carne o pescado
Productos “light”
Bajos en grasa o azúcar
Comida rápida
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
TomatesVerduras (espinacas, acelga, lechuga,)Cruciferae (brócoli, coles Bruselas, coliflor) Apiaceae (zanahoria, hinojo, apio, chirivía)
hipolipemiantes
antiplaquetarios
frecuente (Trabajo/hábitos de vida sedentarios, vuelos/viajes en coche largos)
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No Sí No
Sí No
Sí No 1-2 vasos/día > 2 vasos/día
Sí No
Sí No
DATOS PACIENTE
DATOS MÉDICO
PERFIL PERSONAL
HÁBITOS DE VIDA
MEDICACIÓN ACTUAL ACERCA DE LA DIETA ACERCA DE LA DIETA
Nunca Ocasional Frecuente
ADN&Salud by EUGENOMIC®. Tel. +34 932 292 963 . e-mail: info@adnsalud.com. web: www.adnsalud.comWELLBEING genes - Cuestionario de Salud - Página 1
Alergias
Problemas digestivos
Diabetes Tipo 1 Tipo 2 Hipertensión
Insuficiencia cardíaca
Hiperlipidemia
Hiperuricemia
Enf. Alzheimer
Cáncer
Hígado
Vejiga
Pulmón
Riñón
Colon
Leucemia
Estómago Mama Piel
Obesidad
Trombosis
Edema
Enfermedad renal
Enfermedad hepática
Enfermedad tiroidea
Hipofunción
Hiperfunción
Enf. cardiovascular
Infarto miocardio
Enf. inflamatoria Enf. de Crohn Colitis ulcerosa
Otras enfermedades
Familiares de primer y segundo grado
Diabetes
Hipertensión
Hiperlipidemia
Enf. Alzheimer
Enf. Parkinson
Enfermedad tiroidea
Enf.cardiovascular
infarto miocardio Trombosis
Obesidad
Osteoporosis
Cáncer
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No Sí No Sí No
Sí No
Sí No
Sí No Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Hígado
Vejiga Pulmón Riñón Colon Leucemia Estómago Mama Piel
Otras enfermedades
Agitación, hiperactividad
Ansiedad
Falta de energía, fatiga Trastornos estado de ánimo cambios
Dolor de cabeza
Aturdimiento
Ausencia de apetito
Sabor metálico en la boca
Infecciones en la boca
Hormigueo en manos/pies
Dolor muscular y articular
Sueño agitado, insomnio
Trastornos circulatoriosSusceptibilidad a las
Amalgamas dentalesMetales pesados cadmio, plomo, mercurioPinturas, disolventes
Resinas epoxi
Plaguicidas, insecticidasherbicidas
Bifenilos policlorados pegamentos, recubrimientos de pvc
Humos de escape de trabajo/residencia en ciudad
Tintes de pelo
Enfermedad cutánea
Alopecia Anemia
Artritis Sí No
Nunca Ocasional Frecuente
Nunca Ocasional Frecuente Sí No
de humor, depresión Sí No
Nunca Ocasional Frecuente
Nunca Ocasional Frecuente
Nunca Ocasional Frecuente
Nunca Ocasional Frecuente
Nunca Ocasional Frecuente
Nunca Ocasional Frecuente
Nunca Ocasional Frecuente
Nunca Ocasional Frecuente
Déficit atención/problemas memoria Nunca Ocasional Frecuente
Nunca Ocasional Frecuenteinfecciones
Sí No
Sí No Sí No
coches
Sí No
pegamentos, epoxídicos Sí No
Sí No
PCBs Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No Sí No Sí No
Sí No Sí No Sí No
Sí No
Sí No Sí No Sí No
Sí No
HISTORIA CLÍNICA PERSONAL
EXPOSICIÓN AMBIENTAL
PERFIL LIPÍDICO
HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR
Circunf. cintura cm
Niveles de LDL mg/dlNiveles de HDL mg/dlColesterol total mg/dlTriglicéridos mg/dlPresión sist/diast mmHg
Falta de energía Migrañas
Lesiones deportivas
Sí No
Sí No
Sí No Especificar:
Fracturas
Vértebra
Cuello femoral Costilla Muñeca
Sí No
Trastornos articulares Periodontitis
Trastornos alimentarios Anorexia nerviosa Bulimia Sí No
Polifagia
Enf. de Parkinson Sí No
Sí No
Sí No
Hábitos posturales inadecuados
Sí No
Dolor de espalda
Nunca Ocasional Frecuente
Tamaño corporal menguante Sí No
Fracturas
Vértebra
Cuello femoral Costilla Muñeca
Sí No
Tipo de piel Tipo I (“blanca”) Tipo II (“clara”) Tipo III (“oliva, marrón claro”) Tipo IV (“marrón medio”) Tipo V (“marrón oscuro”) Tipo VI (“marrón muy oscuro, negro”)
Aplicación regular sustancias con aceites minerales, alcoholes,fragancias
Maquillaje
Condición de la piel 1 Grasa Seca Sensible
Sí No Sí No
Condición de la piel 2 Arrugas Marcas acné
Pigmentación
Exposición rayos UV
Nunca Ocasional Frecuente
Quemaduras solares Escasas Ocasionales FrecuentesAplicación regular sustancias contengan vitaminas/antioxidantes Sí No
HISTORIA CLÍNICA PERSONAL
Acné Psoriasis Dermatitis
Eccema
Productos de limpieza Sí No
HISTORIA CLÍNICA PERSONAL
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EXPOSICIÓN AMBIENTAL
Sí No Sí No
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