SaludADN ®

by eugenomicCUESTIONARIO DE SALUD - WELLBEINGgenesPegue aquí

Etiqueta Referencia Muestra

4 semana

Fumador Ex fumador desde años

¿Cuántos cigarrillos, cigarros, pipas, fuma (o fumaba) al día? 1-5 6-10 11-20 >20 Actividad Física (Al menos 30 minutos) Diario 1/semana 2/semana 3-6/semana Deportes de resistencia (ciclismo, natación, footing ) Deportes de fuerza (pesas ) Deportes mente -cuerpo (Pilates, Yoga) Inmobilidad prolongada

Estrés

Edad Sexo Mujer Hombre Altura cm Peso Kg

Grupo Sanguíneo 0 A B AB Origen Étnico Caucásico Asiático Africano

Estatinas Sí No Otros fármacos

Sí No

Antihipertensivos Sí No Diuréticos Sí No Fármacos Sí No

Anticoagulantes Sí No Derivados cumarínicos

Heparina

Analgésicos Nunca Ocasional Frecuente Paracetamol Ibuprofeno Glucocorticoides Cortisona

Antidepresivos Barbitúricos Nunca Ocasional Frecuente Anticonvulsivantes Nunca Ocasional Frecuente Ácido valproico Carboxamidas Benzodiazepinas

Terapia Reemplazo Hormonal

Estrógenos Progestágenos Testosterona < 5 años > 5 años Anticonceptivos orales Abandonados A largo plazo

Suplementos dietéticos Vitam.B Complejos B3 B6 B9 B12

Intolerancia(s) alimentaria(s)

Gluten

Fructosa Lactosa

Alergias alimentarias Frutos secos Cacahuetes

Pescado Marisco Huevos Leche Soja

Vegetariano Vegano

Bebidas Vino tinto

1-2 vasos/día > 2 vasos/díaAlcohol diferente/adicional

Café

1-3 tazas/día > 3 tazas/día

Té (blanco, negro, verde)

1-2 tazas/día > 2 tazas/día

Bebidas energéticas (ricas en cafeína, guaraná, taurina. p.e. Red Bull)

Sí No

Refrescos con ácido fosfórico. p.e. colas, sodas Consumo diario de líquidos

≤1L 2L ≥ 3L CONSUMO REGULAR: Fruta y verduras

Hidratos carbono IG alto pan blanco/

pasta/arroz, azúcar, caramelos

Hidratos carbono IG bajo legumbres, productos con cereales integralesFibra dietética legumbres, cereales, fruta y verduras Productos lácteos leche, yogur, queso

Productos ricos en calcio lácteos, sardinas

Productos de soja tofu, tempeh, leche de soja

Carne roja ternera, cerdo, cordero, pato, caza

1-2 semana 3- +5 semana Carne blanca pollo, pavo, conejo Pescado

Pescado Azul (salmón, caballa, arenque) Marisco

almejas, mejillones, sepia, gambas, langosta

Apellidos

Nombre

Fecha de nacimiento

Apellidos

Nombre

Vitam.C Vitam.D Vitam.E Omega 3 Calcio Magnesio Selenio Zinc

Ácidos grasos omega-3 salmón, arenques,aceite de semilla de lino

Grasas animales saturadas

mantequilla, queso, nata, bacon

Aceites vegetales aceites de oliva, girasol, lino, colza Productos ricos en sal patatas fritas, conservas, carnes curadas

Azúcar, miel, caramelos Sólo si se consumen grandes cantidades

Productos fritos

patatas fritas, pollo frito, donuts Alimentos a la

brasa

/ahumados parrilladas de carne o pescado

Productos “light”

Bajos en grasa o azúcar

Comida rápida

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

TomatesVerduras (espinacas, acelga, lechuga,)Cruciferae (brócoli, coles Bruselas, coliflor) Apiaceae (zanahoria, hinojo, apio, chirivía)

hipolipemiantes

antiplaquetarios

frecuente (Trabajo/hábitos de vida sedentarios, vuelos/viajes en coche largos)

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No Sí No

Sí No

Sí No 1-2 vasos/día > 2 vasos/día

Sí No

Sí No

DATOS PACIENTE

DATOS MÉDICO

PERFIL PERSONAL

HÁBITOS DE VIDA

MEDICACIÓN ACTUAL ACERCA DE LA DIETA ACERCA DE LA DIETA

Nunca Ocasional Frecuente

ADN&Salud by EUGENOMIC®. Tel. +34 932 292 963 . e-mail: info@adnsalud.com. web: www.adnsalud.comWELLBEING genes - Cuestionario de Salud - Página 1

Alergias

Problemas digestivos

Diabetes Tipo 1 Tipo 2 Hipertensión

Insuficiencia cardíaca

Hiperlipidemia

Hiperuricemia

Enf. Alzheimer

Cáncer

Hígado

Vejiga

Pulmón

Riñón

Colon

Leucemia

Estómago Mama Piel

Obesidad

Trombosis

Edema

Enfermedad renal

Enfermedad hepática

Enfermedad tiroidea

Hipofunción

Hiperfunción

Enf. cardiovascular

Infarto miocardio

Enf. inflamatoria Enf. de Crohn Colitis ulcerosa

Otras enfermedades

Familiares de primer y segundo grado

Diabetes

Hipertensión

Hiperlipidemia

Enf. Alzheimer

Enf. Parkinson

Enfermedad tiroidea

Enf.cardiovascular

infarto miocardio Trombosis

Obesidad

Osteoporosis

Cáncer

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No Sí No Sí No

Sí No

Sí No

Sí No Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Hígado

Vejiga Pulmón Riñón Colon Leucemia Estómago Mama Piel

Otras enfermedades

Agitación, hiperactividad

Ansiedad

Falta de energía, fatiga Trastornos estado de ánimo cambios

Dolor de cabeza

Aturdimiento

Ausencia de apetito

Sabor metálico en la boca

Infecciones en la boca

Hormigueo en manos/pies

Dolor muscular y articular

Sueño agitado, insomnio

Trastornos circulatoriosSusceptibilidad a las

Amalgamas dentalesMetales pesados cadmio, plomo, mercurioPinturas, disolventes

Resinas epoxi

Plaguicidas, insecticidasherbicidas

Bifenilos policlorados pegamentos, recubrimientos de pvc

Humos de escape de trabajo/residencia en ciudad

Tintes de pelo

Enfermedad cutánea

Alopecia Anemia

Artritis Sí No

Nunca Ocasional Frecuente

Nunca Ocasional Frecuente Sí No

de humor, depresión Sí No

Nunca Ocasional Frecuente

Nunca Ocasional Frecuente

Nunca Ocasional Frecuente

Nunca Ocasional Frecuente

Nunca Ocasional Frecuente

Nunca Ocasional Frecuente

Nunca Ocasional Frecuente

Nunca Ocasional Frecuente

Déficit atención/problemas memoria Nunca Ocasional Frecuente

Nunca Ocasional Frecuenteinfecciones

Sí No

Sí No Sí No

coches

Sí No

pegamentos, epoxídicos Sí No

Sí No

PCBs Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No Sí No Sí No

Sí No Sí No Sí No

Sí No

Sí No Sí No Sí No

Sí No

HISTORIA CLÍNICA PERSONAL

EXPOSICIÓN AMBIENTAL

PERFIL LIPÍDICO

HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR

Circunf. cintura cm

Niveles de LDL mg/dlNiveles de HDL mg/dlColesterol total mg/dlTriglicéridos mg/dlPresión sist/diast mmHg

Falta de energía Migrañas

Lesiones deportivas

Sí No

Sí No

Sí No Especificar:

Fracturas

Vértebra

Cuello femoral Costilla Muñeca

Sí No

Trastornos articulares Periodontitis

Trastornos alimentarios Anorexia nerviosa Bulimia Sí No

Polifagia

Enf. de Parkinson Sí No

Sí No

Sí No

Hábitos posturales inadecuados

Sí No

Dolor de espalda

Nunca Ocasional Frecuente

Tamaño corporal menguante Sí No

Fracturas

Vértebra

Cuello femoral Costilla Muñeca

Sí No

Tipo de piel Tipo I (“blanca”) Tipo II (“clara”) Tipo III (“oliva, marrón claro”) Tipo IV (“marrón medio”) Tipo V (“marrón oscuro”) Tipo VI (“marrón muy oscuro, negro”)

Aplicación regular sustancias con aceites minerales, alcoholes,fragancias

Maquillaje

Condición de la piel 1 Grasa Seca Sensible

Sí No Sí No

Condición de la piel 2 Arrugas Marcas acné

Pigmentación

Exposición rayos UV

Nunca Ocasional Frecuente

Quemaduras solares Escasas Ocasionales FrecuentesAplicación regular sustancias contengan vitaminas/antioxidantes Sí No

HISTORIA CLÍNICA PERSONAL

Acné Psoriasis Dermatitis

Eccema

Productos de limpieza Sí No

HISTORIA CLÍNICA PERSONAL

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EXPOSICIÓN AMBIENTAL

Sí No Sí No

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