criterios actuales de laboratorio para la estimación del filtrado glomerular. dr. ramón deulofeu....

Criterios actuales de laboratorio para la

estimación del filtrado glomerular.

Dr. Ramón Deulofeu.Servei de Bioquímica y Genética

Molecular. CDB.Hospital Clínic Universitari.

Barcelona.Mérida 21 octubre 2006

Estado actual

Conclusiones

The main limitation of current GFR estimates is the greater inaccuracy in populations without known chronic kidney disease than in those with the disease. Nonetheless, current GFR estimates facilitate detection, evaluation, and management of the disease, and they should result in improved patient care and better clinical outcomes.

Stevens LA et al. NEJM 2006; 354:2473

Conclusiones

The reporting of estimated GFR whenever the measurement of serum creatinine is ordered should be coordinated with a campaign to educate physicians, health care organizations, patients, and the public about chronic kidney disease and the interpretation of GFR estimate

Stevens LA et al. NEJM 2006; 354:2473

La Insuficiencia Renal Crónica (IRC)

•La prevalencia de la IRC esta aumentando.

•La atención precoz frena la progresión de la lesión.

•En diabéticos de un 20 a un 35 % desarrollarán Nefropatia Diabética.

Recomendaciones sobre la utilización de ecuaciones para la estimación del

filtrado glomerular en adultos

Documento de Consenso

Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC) y Sociedad Española de Nefrología (SEN). 2006

Gràcia Garcia S , Montañés Bermúdez R, Bover Sanjuán J, Cases Amenós A, Deulofeu Piquet R, De Francisco Hernández ALM , Orte Martínez LM

http://www.seqc.es/article/articleview/880/1/243/

Claves para el diagnóstico precoz ???

Los análisis de Laboratorio

– Valoración del FG

– Excreción urinaria de albúmina.

Criterios para el marcador ideal de FG endógeno

• Producción constante.

• Sólo se elimine por filtración glomerular.

Marcador ideal de FG endógeno

• Proporcional a la función renal:

FG 1 / conc.marcador

Medida de la función renal

Insuficiencia Renal

“Oculta”La creatinina plasmática no

detecta el deterioro inicial

de la función renalFG puede al

50% sin elevación creatinina plasmática

Porque tanto énfasis en la creatinina

• Se solicita mucho más que la cuantificación de albúmina en orina

• Es mas difícil de interpretar que la albuminuria

• Pedir analítica para albuminuria presupone pensar en enfermedad renal

Grupos de trabajo para mejorar la medida de creatinina.

• Internacionales– NKF, AACC, agencias reguladoras, QC,

IFCC EC4, Industria diagnóstico.

• Nacionales– Sociedad Española Química Clínica:

SEQC – Sociedad Española Nefrología: SEN

FG =

100ml/min

FG = 50ml/min

Cr = 1.3 mg/dL

♂ Jovensano

♀ Edad avanzada,¿Enferma?

Cortesia E Coll i Emilio RodrigoCortesia E Coll i Emilio Rodrigo

Interpretación de resultados

¿A qué concentración de creatinina una mujer de 65 años

presenta ERC ?

• 77 % médicos: crea > 1.5 mg/dL– FGE estimado = 37 mL/min/1.73

m2

Para un FG > 60 mL/min/1.73 m2 la cretinina debería ser < 0.94 mg/dL

Oresh et al. J A Soc Nephrol 2005;16:18

Fórmulas derivadas de la creatinina

COKCROFT-GAULT

FG (mL/min)

[140 – Edad] x Peso (Kg) x 1,73

[72 x Cr (mg/dL) x SC]

=

X 0.85 si mujer

Cokcroft-Gault, 1976

Fórmulas derivadas de la creatinina

MDRD-7, fórmula de Levey

170 x Cr (mg/dl)-0.999 x edad (años) -0.176 x (0.762 si mujer y/o 1.180 afroamericano) x BUN (mg/dl) -0.170 x Alb (g/dl) 0.138

Levey, 1999

MDRD abreviada, fórmula de Levey

Filtrado glomerular (mL/min/1.73 m2)

FG= F x Cr -1.154 x edad -0.203 x (0.742 si mujer y/o 1.210 si afroamericano)

www.kdoqi.org

F = 186 para métodos con calibradores tradicionales F = 175 para métodos con calibrador trazable a IDMS

Limitaciones de la fórmula de MDRD

• Población base– Adultos blancos y afroamericanos, – FG <90 mL/min/1.73 m2

• Concordancia inferior para– Pacientes hospitalizados– I R Aguda– Función renal normal

• Validaciones en marcha para pacientes, razas e individuos con función renal normal.

Limitaciones de la fórmula de MDRD

Poggio et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 459

Pacientes o

Sanos □

Limitaciones método medida creatinina

• Falta de estandarización del método de rutina.– MDRD: basada en el método de

Beckman

• La imprecisión y la inexactitud tienen un impacto importante en la variabilidad del FG estimado.

Copyright ©2006 American Association for Clinical Chemistry

Impacto de la inexactitud en la medida de la creatinina en el FG

estimado

Myers, G. L. et al. Clin Chem 2006;52:5-18

Copyright ©2006 American Association for Clinical Chemistry

Efecto de la imprecisión en la medida de creatinina sobre el FG estimado

Myers, G. L. et al. Clin Chem 2006;52:5-18

Limitaciones de la medida de creatinina

• La mayoría de métodos basados en la técnica de Jaffé, presentan interferencia por cromógenos séricos.

• La mayoría de métodos han sido diseñados para tener un amplio rango analítico.– No diseñados para el rango crítico

de 1 a 2 mg/dL para la detección precoz de la ERC.

Programa de estandarización de la calibración de la

creatinina

• Eliminar la diferencia entre métodos.• Mejorar la exactitud y la consistencia

del FG calculado.• Se espera que la calibración respecto

al método de referencia (IDMS) sea un hecho a partir de 2008.

Como estandarizar la calibración de los métodos de rutina

• Compartir muestras con un lab que use método de referencia: IDMSWelch, M.J., Cohen, A., Hertz, H.S., Ng, K.J., Schaffer, R., Van Der Lijn, P., White V, E.,“Determination of serum creatinine by isotope dilution mass spectrometry as a candidatedefinitive method”, Anal. Chem 1986; 58,1681.

• Utilizar material de referencia NIST SRM 967 (suero humano congelado)– Dos concentraciones aprox: 0.8 y 4 mg/dL– Conmutabilidad validada con suero humano

para métodos de rutina de 7 fabricantes.– Disponible en 2006

Estado actual

Estado actual

Evolución del FG con la edad

Correlación entre el FG medido y el estimado por MDRD

Correlación entre la creatinina sérica y el FG (I125 iothalamato) en

el estudio de MDRD

Presentación de los resultados del FG estimado (FG-e)

• Informar el FG-e con los de la creatinina– Mejor interpretación creatinina– Considerar limitaciones

• Si el valor es <60 (mL/min/ 1.73 m2) informar redondeado a enteros.

• Si es >60 informar “>60 (mL/min/ 1.73 m2)”– Condicionado por la variabilidad de la calibración y

la imprecisión de la fórmula MDRD para valores elevados de FG.

Limitaciones de las estimaciones del FG

• Enfermos graves mayor variabilidad.• En pacientes ingresados menor

correlación entre FG-e y FG medido.• MDRD infraestima FG en individuos

con Función Renal Normal.• MDRD no validada para:

• Edad avanzada (>70 años), embarazadas, IMC extremos, situaciones de comorbilidad graves.

Limitaciones en los informes del FG-e

• Algunos sistemas informáticos de laboratorio (SIL) no pueden hacer el cálculo !!!

• Algunos instrumentos tampoco (o les faltan datos)

• En muchos pacientes ingresados no es necesario informe repetido del FG-e.

Situaciones clínicas en las que la estimación del filtrado glomerular mediante una

ecuación es inadecuada

• Individuos que siguen dietas especiales (vegetarianos, carnivoros).

• Individuos con alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, pérdida de masa muscular, enfermedades musculares, parálisis).

• Individuos con un índice de masa corporal inferior a 19 kg/m2 o superior a 35 kg/m2.

• Presencia de hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis.

• Embarazo.• Estudio de potenciales donantes de riñón.• Ajuste de dosis de fármacos con elevada toxicidad y

eliminación renal. S. Gràcia Garcia (Química Clinica, en prensa)

Estimación del FG basado en la cistatina C

74,835

Cist C1/0,75

FG estimado

=

Derivada de la correlación de cistatina C con aclaramiento de

inulina en 209 pacientes con diferentes patologías

Grupos de pacientes más beneficiados uso Cistatina C

Pacientes con sospecha de FG moderadamente reducido. Pacientes desarrollando fallo renal agudo.Niños y ancianos, IMC extremos.Diabéticos e hipertensos.Lesión hepática.Pacientes con pérdida de masa muscular.

Conclusiones

Pacientes alteraciones tiroideas no tratadas.

Falta de estudios más amplios.

Limitaciones uso Cistatina C:

Conclusiones

Menos afectada variables fisiológicas que la creatinina

Mejor precisión analítica

Permite calcular FG con una sola variable.

Ventajas uso Cistatina C:

0.6 – 0.95 mg/L (nuestro método)

Conclusiones

Valores de referencia:

Constantes de 1 año a edad avanzada

Iguales en mujeres & hombres

Ventajas uso Cistatina C:

Conclusiones

El FG estimado facilita la detección, evaluación, y manejo de la enfermedad renal, mejora la atención al paciente y debería reducir la morbimortalidad.

Stevens LA et al. NEJM 2006; 354:2473

Conclusiones

El informe del FG estimado siempre que se solicta la creatinina debe coordinarse con una campaña de educación hacia los médicos, la administración y los pacientes acerca de la enfermedad renal.

Stevens LA et al. NEJM 2006; 354:2473

Muchas gracias por su atención.....

deulofeu@clinic.ub.es