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Crisis hipertensivas

Puntos clave

En los pases occidentales la Hipertensin Arterial es uno de los problemas ms importantes de salud, a causa de su elevada prevalencia y de sus conse-cuencias a largo plazo.

La Hipertensin Arterial puede presentar diversas complicaciones agudas que requieren atencin urgente y que se incluyen bajo el trmino de Crisis Hiper-tensiva.

Las Crisis Hipertensivas se definen como una elevacin aguda de la Presin Arterial capaz de llegar a producir alteraciones estructurales o funcionales en diferentes rganos.

Las Crisis Hipertensivas tienen una etiologa multifactorial y se clasifican desde el punto de vista fisiopatolgico y clnico en dos entidades diferentes, la Urgencia Hipertensiva y la Emergencia Hipertensiva.

Tras comprobar las cifras de TA, realizaremos una Anamnesis, Exploracin Fsica y posteriormente y preferentemente a nivel hospitalario solicitaremos las pruebas complementarias.

El objetivo teraputico (grado y celeridad en el descenso de las cifras de TA) y la secuencia de actuacin variar en funcin de si nos encontramos ante una Urgencia o una Emergencia Hipertensiva.

La eleccin del Frmaco a utilizar y el nivel asistencial donde debe administra-se se har dependiendo de las cifras de TA, afectacin de rganos diana, estado general del paciente y de si conocemos la enfermedad de base.

Elaborada por sanitarios y revisin posterior por co-legas.

Conicto de intereses: Ninguno declarado.

Aviso a pacientes o familiares:La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de atencin primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosti-car o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su mdico de cabecera.

Autores

Carlos Len Rodrguez 1Robin Arroniz Sroczynski 2Silvia Rodrguez-Cabello Rodenas 2

1. M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Gerencia de Atencin Prima-ria.

2. Enfermero. Gerencia de Atencin Prima-ria.

Servicio de Urgencias Sanitarias 061. Ser-vicio Cntabro de Salud. Santander. Cantabria. Espaa.

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De qu hablamos?

En los pases occidentales la Hipertensin Arterial constituye uno de los problemas ms importantes de salud, a causa de su elevada prevalencia (entre el 20 y el 50 % de la poblacin adulta segn el criterio diagnstico utilizado) y de sus consecuencias a largo plazo sobre la salud individual cuando no se controla adecuadamente con tratamiento, ya que conduce a aterosclerosis precoz y a la lesin de rganos vitales como el corazn, rin, SNC o la retina, asocindose a una reduccin en la esperanza de vida de 10-20 aos. A pesar de su curso crnico y a menudo silente, la Hipertensin Arte-rial puede presentar diversas complicaciones agudas que requieren atencin mdica inmediata en urgencias y que se incluyen bajo el trmino genrico de Crisis Hipertensiva. Las Crisis Hipertensivas, a pesar de ocupar un pequesimo lugar dentro de la Hipertensin, son por un lado, el peligro ms inmediato para los indi-viduos hipertensos y, por otro la prueba ms sustancial de que los frmacos antihipertensivos pueden salvar vidas. Las Crisis Hipertensivas se denen como una elevacin aguda de la Pre-sin Arterial capaz de llegar a producir alteraciones estructurales o funcio-nales en diferentes rganos. En la mayora de los casos no habr constancia de la velocidad de aumento de las cifras de presin arterial por lo que se establecen como cifras lmite:

Presin Arterial Sistlica mayor de 210 mmHg. Presin Arterial Diastlica mayor de 120 mmHg.

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Cules son las causas

Las causas de las Crisis Hipertensivas son:Aumento brusco de la Presin Arterial en pacien-tes con hipertensin crnica (lo ms frecuente). Efecto rebote por supresin de drogas antihiper-tensivas. Preeclampsia o Eclampsia. Exceso de catecolaminas circulantes (Ingesta de drogas, Feocromocitoma, ingesta de Tiramina asociada con uso de IMAO). Injuria cerebral. Hipertensin renovascular. Glomerulonefritis aguda u otra nefropata. Colagenopatas. Tumor secretor de Renina. Vasculitis.

Su base siopatolgica es la alteracin en la autorre-gulacin de ciertos lechos vasculares con aumento de la resistencia vascular perifrica mediado a travs de angiotensina II, arginina vasopresina y noradre-nalina. Si la elevacin persiste en el tiempo, se entra en un crculo vicioso producindose dao endotelial, agregacin plaquetaria, necrosis brinoide y libera-cin de mediadores que causan mayor vasoconstric-cin.

Clasicacin

Dado que existe cierta confusin en la terminolo-ga usada para denir los problemas relacionados con las elevaciones agudas de la Presin Arterial, las llamadas Crisis Hipertensivas, se ha sugerido su di-ferenciacin desde el punto de vista siopatolgico y clnico en dos entidades diferentes, la Urgencia Hi-pertensiva y la Emergencia Hipertensiva.

Urgencia hipertensiva:Aquella elevacin de la presin arterial, sin dao orgnico secundario. El enfermo se encuentra asintomtico o con sn-tomas inespeccos, sin riesgo vital inmediato. Permite el descenso de la presin arterial en el plazo de 24-48 horas. El tratamiento ser preferentemente por va oral, sin precisar asistencia hospitalaria.

Emergencia hipertensiva:Elevacin de la presin arterial, acompaada de alteraciones en rganos diana, que comprome-ten la vida del paciente de modo inminente. Requieren el descenso de la presin arterial, en un periodo de minutos a horas, dependiendo de la situacin clnica. El tratamiento ser preferentemente por va pa-renteral, precisando ingreso hospitalario.

Valoracin inicial

Las manifestaciones de las Crisis Hipertensivas son el resultado de la lesin de rganos diana. Esto es raro con cifras de tensin diastlica menores de 130 mmHg a menos que se trate de una paciente emba-razada o con Insuciencia Renal Aguda. Es importante diferenciar si la Hipertensin Ar-terial es aguda o crnica. No existe una relacin es-trecha entre los valores de PA y el dao visceral, de tal forma que personas jvenes sin historia antigua de hipertensin y cifras de TA diastlica de 100-110 mmHg pueden tener severa afectacin clnica y en cambio pacientes hipertensos de larga trayectoria estar con diastlicas de 140 mmHg o ms sin pre-

sentar datos clnicos de afectacin orgnica. Tras comprobar que la TA est elevada, realiza-remos una Anamnesis y Exploracin Fsica en busca de sntomas o signos de afectacin de distintos sis-temas: neurolgico, cardaco, renal, oftalmolgico y arterial perifrico. Posteriormente y preferentemente a nivel hospitalario solicitaremos las pruebas comple-mentarias.

Anamnesis:Datos de liacin: edad, sexo, raza, estado civil, profesin y domicilio. Antecedentes personales y familiares: cifras tensionales que manejaba el paciente. Factores de riesgo. Enfermedades concomitantes. Embarazo. Medicacin (actual y previa): posible supresin de frmacos antihipertensivos, ingesta de dro-gas u otros medicamentos. Sntomas y signos acompaantes: Cefaleas, nauseas, vmitos, nivel de conciencia, altera-ciones visuales, dolor torcico, rubor, crisis con-vulsivas, sudoracin y palpitaciones.

Exploracin fsica:Exploracin sistmica. Medicin de la Tensin arterial (en todas las ex-tremidades si precisa). Pulsos centrales y perifricos (existencia y si-metra). Examen neurolgico. Fondo de ojo.

Pruebas complementarias:Analtica:

Hemograma. Bioqumica: glucosa, Urea, Creatinina, Na+, K+, Ca++, Protenas totales y si sos-pechamos isquemia coronaria CPK-MB. Orina: tira reactiva y/o elemental y sedi-mento, medicin de catecolaminas circu-lantes y aldosterona.

Electrocardiograma. Radiologa de trax: Se podr evaluar ndice cardiotorcico, dilatacin de cavidades, pedcu-lo vascular y arco artico, hilios y vasculatura pulmonar. Gasometra. TAC craneal. Ecocardio/TAC toraco-abdominal.

Las pruebas obligadas a realizar son el Electrocar-diograma y la tira reactiva de orina independiente-mente del nivel asistencial. El resto de las pruebas se realizarn en el hospital en el caso de Emergencias Hipertensivas o Urgencias Hipertensivas que requie-ran ingreso. En los casos que no se requiera ingreso hospitalario, se realizarn a nivel ambulatorio por su Mdico de Familia.

Objetivo teraputico: con qu inten-sidad tratar o qu descenso debemos lograr

Urgencia hipertensiva:Reducir la Presin Arterial Media en un 20%, en un periodo de 24-48 horas, bajar la PAD a valores inferiores a 120 mmHg.La reduccin debe realizarse gradualmente a n de prevenir isquemia orgnica (cardiaca, cerebral). Emergencia hipertensiva:Reducir la Presin Arterial Media en un 25%, en un periodo comprendido entre minutos y 2 horas, o a un valor correspondiente a 160/100 mmHg.

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Algoritmo de actuacin

Urgenciahipertensiva

Emergenciahipertensiva

OxigenoterapiaVa venosa

HTA por rebote , crisisasintomticas idiopticas ,

ciruga , quemados

Captopril 25 mg vo-sl Nifedipino 20 mg vo-sl Atenolol 50 mg vo

Furosemida20 mg IV

Estudioambulatorio

Captopril 25 mg vo-sl Nifedipino 20 mg vo-sl Atenolol 50 mg vo

TA>210TA210TA

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Frmacos de uso parenteral

Urapidil (Elgaldil)Antagonista selectivo postsinptico alfa-adrenr-gico que resulta ser un potente vasodilatador. Tam-bin presenta efecto en el sistema serotoninrgico bloqueando los receptores 5HT1A, lo que explica la ausencia de taquicardia reeja a pesar de su efecto vasodilatador perifrico. Reduce las resistencias vas-culares perifricas disminuyendo la postcarga y pro-duciendo hipotensin. No tiene efecto sobre el ujo coronario, no au-menta las demandas de oxgeno ni la presin intra-craneal. Se tolera bien en las situaciones periopera-torias. Tiene un comienzo de accin de 5-10 minutos, una duracin de 10-15 minutos y una vida media de 2,5-3 horas.

NitroglicerinaEs un vasodilatador venoso, arterial y arteriolar co-mnmente usado como antianginoso. Produce un mejora de la precarga y de la postcarga. Su principal indicacin tiene que ver con las si-tuaciones de aumento de demanda de oxgeno por el miocardio ya que tiene efecto sobre el rbol corona-rio. Tiene un comienzo de accin de 2-5 minutos, una duracin de 5-10 minutos y una vida media de 3-4 minutos.

Nitroprusiato (Nitroprussiat)Es el ms popular de los frmacos antihipertensivos en las unidades de cuidados intensivos. Es un va-sodilatador de accin corta que debe emplearse en infusin continua y que se inactiva al recibir la luz por lo que debe usarse con sistemas opacos en con-secuencia es un inconveniente para su uso fuera de una UCI. Es un vasodilatador tanto arterial como venoso y no tiene efecto inotrpico ni cronotrpico. Produce un descenso de la precarga y de la postcarga. Tiene un comienzo de accin de segundos, una duracin de 1-2 minutos y una vida media de 3-4 minutos. Puede interaccionar con los grupos suldrilo ge-nerando la acumulacin de Tiocianatos que resultan txicos y puede incrementar la presin intracraneal. En caso de intoxicacin usaremos el Tiosulfato sdi-co.

Propranolol

Es un B-bloqueante no cardioselectivo, cronotrpico e inotrpico negativo. Produce vasodilatacin y bron-coconstriccin.Tiene un comienzo de accin de 5 minutos y una vida media de 3-6 horas.

Esmolol (Brevibloc)Es un B-bloqueante cardioselectivo. Produce una re-duccin de la PA dependiente de la dosis, su efecto es mayor sobre la presin sistlica que sobre la dias-tlica. Realiza una disminucin del ndice cardaco, del volumen sistlico y de la fraccin de eyeccin, cambios todos ellos totalmente reversibles a los 30 minutos de interrumpir su infusin as puede ser ad-ministrado de forma segura en pacientes crticos. Varios estudios han demostrado su ecacia en el tratamiento de la hipertensin postoperatoria y du-rante las maniobras de intubacin y extubacin tra-queal.

Tiene un comienzo de accin de 1-2 minutos, una duracin de 30 minutos y una vida media de 9 mi-nutos.

Labetalol (Trandate)Es un bloqueante de los receptores a y B adrenrgi-cos. Produce una disminucin rpida y controlada de la presin arterial, este descenso es el resultado de la disminucin de la resistencias vasculares perifricas y a una ligera cada del gasto cardaco. Una de las ventajas de este frmaco es que se puede administrar tambin va oral y una vez que se ha iniciado el tratamiento parenteral se pede conti-nuarse con administracin oral. Posiblemente el Labetalol pueda ser indicado en casi todas las situaciones que requieran tratamiento antihipertensivo parenteral excepto en los casos en que la disfuncin ventricular izquierda pudiera agra-varse por el B-bloqueo predominante. Debemos evitar levantar al paciente durante las 3 horas siguientes a la administracin debido a la hipotensin ortosttica que puede producir. Tiene un comienzo de accin de 2-5 minutos con efecto mximo a los 5 10 minutos, una duracin de 3-6 horas y una vida media de 2,5-8 horas.

Sulfato de magnesio (Sulmetin)Se trata de un frmaco utilizado para yugular las convulsiones que aparecen en la Eclampsia, no es el tratamiento del aumento de la presin arterial aso-ciada a dicha patologa ya que para ello se usan otros frmacos como la Hidralacina y debe ser prioritario la nalizacin de la gestacin mediante la induccin del parto una vez cesen las convulsiones. Tiene un comienzo de accin inmediato y una du-racin de 30 minutos.

Hidralacina (Hydrapres)Es un vasodilatador arterial con efecto fundamental-mente en la presin arterial diastlica.Se utiliza fundamentalmente en el embarazo ya que reduce las resistencias perifricas sin afectar al ujo utero-placentario.Puede utilizarse va intravenosa o intramuscular. No debe disolverse en soluciones glucosadas ya que puede ser txico.Tiene un comienzo de accin de 10-20 minutos i.v y 20-30 minutos i.m. as como una duracin de 3-8 horas.

Fentolamina (Reginina)Es un bloqueante -adrenrgico inespecco, de efec-to rpido y corto.Su nica indicacin es la crisis producida por cate-colaminas, especialmente en la ciruga del Feocro-mocitoma.Puede producir angina en pacientes con lesin coro-naria.Tiene un comienzo de accin de 1-2 minutos y una duracin de 3-10 minutos.

Frmacos de uso oral

CaptoprilEs un Inhibidor de la Enzima Convertidora de An-giotensina (IECA). Es el IECA de accin ms rpida disponible en la actualidad. Tambin se puede admi-nistrar por va sublingual. Produce una disminucin de la poscarga y del retorno venoso. Tiene un comienzo de accin de 15-30 mi-nutos tanto v.o. como s.l., una duracin de 6-8 horas v.o. y 2-6 s.l. as como una vida media de 2,5-8 ho-ras.

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Grados de Reco-mendacin

[A] Existen pruebas slidas para hacer esta recomenda-cin. Existen estu-dios o alguna revi-sin sistemtica de buena calidad con resultados homog-neos y claros.

[B] Existen pruebas sucientes para ha-cer la recomenda-cin con claridad. Hay al menos un es-tudio de muy buena calidad o mltiples estudios con dise-o aceptable que la sustentan.

[C] Existen pruebas limitadas. Al menos algn estudio acep-table.

[D] No hay prue-bas basadas en es-tudios clnicos. La recomendacin se sustenta nicamen-te en la opinin de expertos.

NifedipinoEs un antagonista del Calcio que se puede administra va oral o sublingual. El Nifedipino s.l. se consideraba un agente de primera lnea para el tratamiento de las Crisis Hipertensivas por su ecacia y el comienzo rpido de su efecto. Sin embargo a raz de diversos estudios aparecidos a partir de 1995 y respaldados por el VI-JNC se observaron efectos secundarios a nivel coronario, hipotensin sintomtica, arritmias, accidentes cerebrovasculares e incluso muerte por lo que se sugiri utilizar los Antagonistas del Calcio con gran precaucin, si es que se usan, especialmente en las dosis ms altas. Por lo tanto se recomienda abandonar el uso de Nifedipino de accin corta. En conclusin mientras mltiples estudios incriminan a los Antagonistas del calcio, de accin corta, en di-versas alteraciones ninguna de esas denuncias son aplicables a los Antagonistas del Calcio de accin prolongada, los cuales son seguros y deben utilizarse siempre que estn indicados. Tiene un comienzo de accin de 5-15 minutos y una duracin de 3-5 horas.

AtenololEs un B-bloqueante cardioselectivo con reducido riesgo de broncoconstriccin y de alteracin del me-tabolismo de los Hidratos de carbono.Tiene una duracin de 2-4 horas y una vida media de 6-9 horas.

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