convulsiones en el servicio de urgencias
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CONVULSIONES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Sebastián Betancur L
Residente Medicina de Urgencias
Universidad de Antioquia
Epilepsia…
• La enfermedad de los mil nombres
• enfermedad del alma
• Ataques de los dioses
• Enfermedad mitificada
• “Enfermedad sagrada”
“A cerca de la 'enfermedad sagrada' no me parece más sagrada que las demás enfermedades, sino que tiene una causa
natural”
• La flema se precipita en los vasos cerebrales, impidiendo que el aire que fluye hacia el cerebro (Hipocrates)
Definición
Convulsión:• Crisis súbita de corta duración debida a actividad anormal
neuronal que genera compromiso motor, de la conciencia y vegetativo.
• Primaria o Secundaria
Epilepsia:• Grupo de trastornos neurológicos caracterizados por la
presencia de convulsiones• Mas de 2 Convulsiones no provocadas
Neurol Clin 30 (2012) 11–412003 ILAE/IBE/WHO Global Campaign against Epilepsy
Epidemiologia
• 1 millón (1%) de consultas a urgencias/año
• USA: 70 – 100 /100.000 Año• $US: 1 Billón año
• 11% población: Una convulsión en la vida• 50% tendrán un segundo episodio
• Epilepsia: 3% 50.000.000 Persona en el mundo 5.000.000 en Latinoamérica 60% no diagnosticados / Sin tratamiento
Informe sobre la Epilepsia en LatinoaméricaNeurol Clin 30 (2012) 11–41
Epilepsia primaria idiopática (No provocada)
Alteración transitoria aguda de la función cerebral: Crisis sintomática aguda
(Provocada)
Síntoma de lesión cerebral crónica (Epilepsia secundaria)
3 Escenarios en urgencias
Crisis sintomática aguda
Convulsión que ocurre en relación temporal de una injuria aguda del sistema nervioso central:
• Metabólica
• Tóxica
• Estructural
• Infecciosa
• Inflamatoria
TheNeurologist 2012;18:109–119
Usualmente no recurre si Se corrige la causa
No significa epilepsia
Crisis no provocada
• No requieren de un evento desencadenante
• Sugiere alteración neurológica de base
• Puede predisponer a recurrencias (Epilepsia)
• 20% cursara como Status epiléptico
Postgrad Med J 2009;85:667–673
Aura
• Síntomas que predicen ataques
• Corta duración
• Localización el inicio de la crisis
Somatosensoriales: Parestesias localizadas
Visuales / Auditivas: alucinaciones , ilusiones
Olfatorias: percepción de olores
Gustativas: percepción de sabores
Abdominales: Aumento del peristaltismo
Psiquicos: deja vu, jamais vu, miedo
Epilepsia, 39(9):1006-1013, 1998
Diagnostico diferencial
Síncope
• Frecuente causa de confusión con convulsión
• Movimientos mioclónicos
• Ausencia de historia o testigo confiable
• Escala sheldon
• Estudio prospectivo
• 671 pacientes con perdida del conocimiento539 confirmados: 102 Convulsiones 437 Sincope
≥ 1: Convulsión<1: Sincope
Clasifica correctamente los pacientes: 94%
Sensibilidad y Especificidad 94%
Diagnostico diferencial
Crisis psicógenas no epilépticas (PNE)
• Eventos no asociados con descargas eléctricas cerebrales anormales
• Difícil diferenciación
Movimiento de la cabeza a ambos
lados
Movimientos desfasados de las extremidades
Movimiento de la pelvis
Postgrad Med J 2005;81:498–504
Clasificación
Toamdo de la Calsificacion de ILAE, Kyoto; 1981Epilepsia 1981; 22:489
Crisis parciales
Simples
Complejas
Secundariamente generalizadas
Crisis Generalizadas
Ausencias
Mioclonías
Tónicas
Clónicas
Tonicoclónicas
Atónicas
No clasificadas
Etiología
Metabólicas /electrolitos• Hipoglicemia (<45mg/dL)> suceptibilidad en ancianosResponde a Bolo DAD:
NO requiere medicación
• Estado hiperglicemico
• Hiponatremia (mas frecuente)< 120 mEq/LVelocidad de instauración
Epilepsia 2006; 47:1990
• HipocalcemiaRara como síntoma primario
• Hipomagnesemia< 1 mg/dLEstado nutricional / alcohólicos
•Uremia (falla renal)Encefalopatía urémica
• Hipotiroidismo (Tirotoxicosis – Graves)Disminución del umbral convulsivoAsociado a hipocalcemia
Neurol Clin 2002; 20:227Epilepsy: A Comprehensive Textbook, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008
Enfermedades infecciosas
• Compromiso SNC
Meningitis (40%) Encefalitis (Herpes)
Absceso (50%) Cisticercosis (50 – 90%)
Neurolues
VIH/SIDA
Leucoencefalopatia
Oportunistas
Toxoplasma
LinfomaN Engl J Med 2004; 351:1849Semin Neurol 2000; 20:353
Seizure 2008; 17:27.
Medicamentos y tóxicos• Múltiples medicamentos
• Interacción de medicamentos
• Plantas / Medicamentos naturistas
• Insecticidas
• Cocaína, Anfetaminas, Fenilciclidina
• Abstinencia a alcohol/barbitúricos
• Usualmente generalizadas
• Asociadas a trastorno metabólicos, electrolitos e hipoxemia
J Anal Toxicol 2005; 29:755Med Clin North Am 2005; 89:1297.
http://www.epilepsy.com/pdfs/drugs_that_can_cause_seizures.pdf
Postrauma
• Inmediata: 1 hora posTEC
• Temprana: 1 semana posTEC
• Tardía: > 1 semana
• 12 veces mas riesgo de convulsiones
• Cualquier lesión:
Hematomas
Hx Subaracnoidea traumática
• Uso de anticonvulsivantes profilácticos es debatido
Epilepsia 2003; 44:11
Malignidad/Vasculitis• Primarios o metastásicos• Quimioterapia• Ictiogénicos: Bajo grado o crecimiento lento
– Secundariamente generalizadas
• LES o poliarteritis nodosa (parcial compleja)
ACV/Malformación AV• 4 – 15% población general (50% primera semana)• Ancianos: 40 – 55%
Enfermedad degenerativa del SNC• Esclerosis múltiple: 5%• Enf. Alzheimer
Neurol Clin 2003; 21:107Stroke 2004; 35:1769
Drugs Aging 2003; 20:791
Adaptado de: Postgrad Med J 2009;85:667–673
41%
19%
8%
7%
3%
4%
5%13%
Etiología de la convulsiones
Desconocida
Alcohol y drogas
TEC
Epilepsia
Tumor cerebral
Infeccion SNC
Manejo inicial
• ABC
– Anticipar la vía aérea
– Decúbito lateral
– Dentaduras postizas
– Suministro de Oxigeno
– Intubar si es necesario
Historia clínica completa
Int Rev Neurobiol 2007; 81:273Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 41–49
• Abortar la crisis:
1. Benzodiacepinas (primera línea)Lorazepam (no disponible IV)Diazepam: 0.2 mg/kg (max 20 mg)Midazolam: 5 – 10 mg
2. Segunda líneaFenitoína: 20mg/Kg (<50mg/min)NO: Cardiopatía, uso de diureticos, Mioclonías
Fenobarbital: 10-20 mg/KgValproato: 15-20 mg/Kg (20 mg/min)
Epilepsia 2007; 48(Suppl 8):49.Seizure 2007; 16:527
Estado Epiléptico
• Convulsión > 5 minutos
• ≥ 2 convulsiones sin recuperación neurológica
• Complica 6% convulsiones en urgencias
Refractario: Persiste a pesar de tratamientoBZD + otro medicamento
20-40%
Neurology International 2012; 4:e17Neurol Clin 30 (2012) 11–41
Rosen's Emergency Medicine, 7th ed. 2010
EstudiosParaclínicos:
• Prolactina (< 30 min postcrisis) >2 veces valor normal
Diferenciar pseudocrisis
• Ionograma
• HLG
• Función Renal
• Tóxicos
• Perfil hepático
• CPK
• Punción lumbarSegún sospecha clínica
Neuroimagen (TAC / RNM)• Pacientes > 40 años• AP Trauma• Crisis focales• Persistencia de alteración mental en postictal• Cefalea postictal• Fiebre• Inmunocomprometido• AP de Cáncer• Paciente anticuagulado• Alteración al examen físico• Dificultad para el seguimiento clínico• AP de ACV• Estado epileptico
Emerg Med J 2005;22:237–242Postgrad Med J 2009;85:667–673
Electroencefalograma
• Primera convulsión: 23% alteración
• 1% población normal:
Ondas epileptiformes
• Crisis focales
• Estado epiléptico
• Primera convulsión no provocada
Clinical Medicine 2010, Vol 10, No 4: 395–8Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 41–49
Neurology 2007;69:1996–2007
Tratamiento
• Crisis sintomática: No indicada
Corregir la causa desencadenante
• Crisis no provocada
– Recurrencia a 2 años: 30 – 40%
– Luego de 2 años: <10%
– Solo si el riesgo es particularmente alto
Emerg Med J 2005;22:237–242Clinical Medicine 2010, Vol 10, No 4: 395–8
Indicación
Estado epiléptico
Lesión estructural / TEC
Profesiones de alto riesgo
Presencia de Aura
EEG Alterado
Persistencia de déficit neurológico
Gracias
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