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Control de las funciones de la

Membrana Peritoneal

Dr. Nicanor Jesús Vega Diaz

Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín

46ª REUNIÓ DEL GRUP DE DIÀLISI PERITONEAL DE CATALUNYA I BALEARS

Barcelona, 28 de Octubre de 2011.

Ersoy FF. PDI, 2009:29(S2);574–577

Mantener los estándares de calidad de la técnica

Co

ntr

ol d

el vo

lum

en

y N

a

Pre

se

rva

r la

fu

nció

n r

en

al

Diálisis Peritoneal

1. Preservar la membrana peritoneal

2. Preservar la función renal

3. Control del volumen de agua extracelular: balance Na - agua

4. Dosis de diálisis y Adecuación

Estrategias a la inclusión en DP

Supervivencia del paciente

Estrategias a la inclusión en DP

1. Preservar la membrana peritoneal

1. Soluciones y biocompatibilidad: 1. Reducción de la exposición a la glucosa:

1. Evitando altas concentraciones de la misma.

2. Soluciones alternativas: UF “sin” Glucosa

2. Productos de Degradación de la Glucosa (PDG).

3. Neutralización del pH

4. Inflamación

5. Promover eliminación de sodio

2. Control de las infecciones peritoneales

3. Evaluación periódica de la funcionalidad de la MP

Supervivencia de la técnica

Modelo 3 - poros

acuaporinas

radio 0.5 nm

(4-5 A)

Poros grandes radio 25 nm (200-300 A)

Poros pequeños radio 5 nm (40-55 A)

Modelo 3 - poros

H2O H2O

Solutos Bajo PM

Macromoléculas

Poros Transcelulares UF Osmotica con agentes

Osmóticos de bajo PM

Poros Pequeños UF Osmótica con agentes

de bajo y alto PM.

Poros grandes

Pérdida de proteinas

Sangre Cavidad

Peritoneal

Cambio transcapilar Presión Osmotica: UF -

convección

Presión Hidrostatica:

convección Linfáticos

interticiales

Linfáticos Diafragmáticos

Transporte peritoneal de agua y solutos

Intersticio

de la MP

Necesitamos saber de donde partimos para interpretar

los cambios en el transporte peritoneal que podemos

observar en el tiempo

Sistema Diálisis Peritoneal

Factor no Modificable

Permeabilidad intrínseca de la MP

Factor Modificable

Dinámica del transporte peritoneal

Soluciones:

Características

Su uso en combinación

Biocompatibilidad

Modalidades de DP

Transporte de solutos

UF y eliminación de Sodio

Sistema de Diálisis Peritoneal

Inicio de DP

Variabilidad en la función de la membrana:

• Área efectiva de contacto

• Conductancia osmótica

Aumento del

transporte de solutos

Aumento de la vascularización

Aumento del flujo sanguíneo

Fibrosis Progresiva Disociación del

transporte de solutos y

de la conductancia osmótica

Fallo de ultrafiltración

EPS

Desencadenantes Adicionales:

Parar DP

Infecciones Peritoneales

Afectación visceral

IL-1/IL-6

VEGF

TGF β

EMT

? Deterioro de la fibrinolisis

Pérdida de la FRR

Glucosa/PDG

Infecciones Peritoneales

1º

2º

3º

Cambios en la función de la MP en el tiempo

Davies SJ, Seminars in Nephrology, 2011:33(2);172-182

Davies SJ, Seminars in Nephrology, 2011:33(2);172-182

Biomarcadores del daño de la MP

¿Por qué es importante medir el transporte

peritoneal?

• El estado del transporte proporciona información

para individualizar la prescripción de DP.

• El transporte peritoneal puede cambiar durante

la evolución del paciente en DP.

• La medida del transporte peritoneal puede

identificar la presencia y causas del fallo de

ultrafiltración.

Estudio basal:

o Caracterizar el transporte peritoneal:

Alto transportador inherente

o Estudio de referencia

o Orienta en la prescripción

Estudio de seguimiento:

o Cambios en el transporte de solutos

o Cambios en la capacidad de ultrafiltración

o Modificaciones en la prescripción

Transporte Peritoneal

Transporte Peritoneal: su conocimiento

• Modelos Cinéticos (MTAC o MTC)

• El Test de Equilibrio Peritoneal (P.E.T.)

• Personal Dialysis Capacity (P.D.C)

• Modelos basados en el P.E.T.

Modelos Cinéticos

• Los solutos se mueven por la diferencia de concentración, y es proporcional al coeficiente de transporte de masa difusivo (KBD) para cada soluto en particular:

M = KBD(CB-CD)

• KBD está directamente relacionado con una constante de difusión particular para cada soluto y con el área peritoneal efectiva (A0/x).

• KBD es frecuentemente denominado ”coeficiente de transferencia de masas o coeficiente de transferencia de masas por área”:

KBD = CTM = CTMA = pCTMA = KoA

Modelos Cinéticos

– Métodos complejos (Randerson, 1980)

– Métodos simplificados (Garred, Waniewski)

])C - C(V

)C - C(V[

t

V = CTMAK

tdb

td

0db

0dd

BD ln

])C - C(V

)C - C(V[

t

V = CTMAK

tdb

Ftd

0db

F0dm

BD)1(

)1(

ln

Según nivel de UF: Alto, F = 0.33; Bajo, F=0.5

Garred LJ, ASAIO J, 1983;6(3):131-137

Waniewski J, Blood Purif 1991;9:129-141

• Intercambio de 4 horas con 2 litros de solución de

glucosa 2.27%.

• Cambio precedente de glucosa 1.36%

• Muestras de dializado y sangre según tipo:

– Clásico: D0,D30, D60, D120, D180 y D240, S0 y S240

– Dos muestras dializado: D0 y D240, S120

– Rápido: D240 y S240

Test de Equilibramiento Peritoneal (PET)

Twardowski ZJ, Perit Dial Bull , 1987;7(3):138-147

21

2/

PSPS

DS = PSD

tt

0

0/D

D = DD

tt

Interpretación PET

D/P Cr240 Clasificación Transporte UF

<0.50 Bajo o lento Lento Buena

0.51-0.65 Medio bajo Medio lento Medio alta

0.66-0.81 Medio alto Medio rápido Medio baja

>0.81 Alto o rápido Rápido Baja

Test de Equilibramiento Peritoneal (PET)

Test de Equilibramiento Peritoneal (PET)

La Milia V, J Nephrol, 2010;23(06):633-647

Curva Patrón Cr

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 30 60 120 180 240

Tiempo (min)

Tasa D

/P

Máximo

Media + 1 DS

Media

Media - 1 DS

Mínimo

Curva Patrón Glucosa

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 30 60 120 180 240

Tiempo (min)

Tasa D

/P

Mínimo

Media - 1 DS

Media

Media + 1 DS

Máximo

Patrones propios - Interpretación PET

Test de Equilibramiento Peritoneal (PET)

Relación Modelos Cinéticos - PET

La tasa D/P de cualquier soluto está estrechamente relacionada

con el KBD

D/P creatinina vs. KBD

Heimbürger et al, Nephrol Dial Transplant 9: 47-59, 1994

“Caracterización de la membrana peritoneal:

sus implicaciones en la adecuación de diálisis en DPCA”.

Tesis Doctoral. NVD. Sevilla. Noviembre 1992.

r = 0.93 r = 0.85

Relación Modelos Cinéticos - PET

La tasa D/P de cualquier soluto está estrechamente relacionada

con el KBD

• Desarrollada por Haraldsson B

• Usa 5 cambios con diferentes concentraciones de glucosa y tiempos de permanencia

• Mide parámetros de “adecuación” y modela parámetros de transporte peritoneal característicos

• Incluye la medida de la concentración de albúmina y plasma en el dializado

Personal Dialysis Capacity (PDC) test

Haraldsson B, Kideny Int 1995;47(4):1187-1198

• Parámetros de área peritoneal:

– A0/ΔX

– Directamente proporcional al CTMA

• Tasa de absorción de fluidos (JVar):

– Flujo linfático

– Reabsorción por gradiente de presión coloido-osmótica

• Flujo de fluidos a través de los poros grandes:

– Se estima a partir del aclaramiento de albúmina

Parámetros modelados en el PDC test

Haraldsson B, Kideny Int 1995;47(4):1187-1198

Personal Dialysis Capacity (PDC) test

• Desarrollada por Pannekeet MM, Krediet RT, 1995

• Intercambio de 4 horas con 2 L de solución de glucosa

3.86%, precedido y seguido de un intercambio de

lavado.

• Uso de Dextrano 70 ip como marcador de volumen

• Muestras de dializado en varios tiempos

• Se mide:

– Urea, Cr, urato, glucosa

– Na+, K+

– Dextrano

– Β2-microglobulina, albúmina, IgG, α2-macroglobulina

Modelos basados en el PET

Standardized peritoneal Permeability Analysis (SPA)

Pannekeet MM et al, Kidney Int 1995;48(3):866-875

• Solutos pequeños: CTMA y Tasa D/P.

• Absorción de glucosa

• Sieving de Na+

• Aclaramiento de proteínas

• Transporte de fluidos: – Tasa de UF transcapilar

– Tasa de UF neta

– Tasa de absorción linfática efectiva

– Transporte de agua libre

– Volumen residual

• Es posible modelar la conductancia osmótica de la glucosa

Modelos basados en el PET

Standardized peritoneal Permeability Analysis (SPA)

Parámetros calculados

Pannekeet MM et al, Kideny Int 1995;48(3):866-875

Modelos basados en el PET

PET Modificado

• Desarrollada a partir de la Guia de ISPD sobre Fallo de

Ultrafiltración (PDI, 2000)

• Intercambio de 4 horas con 2 L de solución de glucosa

3.86%, y una muestra adicional de dializado a los 60

minutos para medir el Deep de sodio (sieving de sodio).

• El cambio de 1.36% a 3.86% no tiene efecto sobre la

tasa D/P de creatinina.

Smit W, Perit Dial Int, 2000;20:734-741

Nolph K, Perit Dial Int, 2000;20(S4):S3-S4

• Desarrollado por La Milia V (Kidney Int, 2005)

• Intercambio de 1 hora con glucosa 3.86%

Modelos basados en el PET

Mini PET

La Milia V, Kidney Int,2005;68:840-846

• Transporte de agua libre usando el transporte de sodio

(Deep de sodio)

)()(m NaiNad

DxVDxV =inadoeli Na

NaP xinadoeli NaUFSP /)1000m(

UFSPTotalUFFWT

Parámetros calculados

• Desarrollado por La Milia V (Kidney Int, 2007)

• Intercambio de 1 hora con glucosa 3.86%, y consecutivamente un intercambio de 1 hora con glusosa 1.36%

Modelos basados en el PET

Doble Mini PET

La Milia V, Kidney Int,2007;72(5):643-650

Parámetros calculados • Transporte de agua libre usando el transporte de sodio

(Deep de sodio) = Mini PET

• Conductancia osmótica de la glucosa (ml/min/mmHg)

7.1]})(3.19[/)({ 36.186.336.186.3xtxGGxVV =COG dd

OsmolarGradiente

UFdeTasa =COG

• Desarrollado por Cnossen et al, PDI 2009

• Intercambio de 4 horas con glucosa 3.86%

• Drenaje completo después de una hora:

– Medida del volumen ip por el peso del volumen drenado

– Determinación de la concentración de sodio

– Reinfusión

• Drenaje final después de 4 horas.

• Permite calcular el transporte de agua: FWT y UFSP a

los 60 minutos

Modelos basados en el PET

PET modificado con drenaje temporal

Cnossen TT, Perit Dial Int, 2009;29:523-527

• Desarrollado por La Milia V, J Nephrol 2010

• Intercambio de 1 hora con glucosa 1.36%, consecutivamente

un intercambio de 4 horas con glucosa 3.86% con drenaje

completo después de una hora:

– Medida del volumen ip por el peso del volumen drenado

– Muestra de dializado

– Reinfusión

• Drenaje final después de 4 horas.

• Permite calcular el transporte de agua: FWT, UFSP y COG

Modelos basados en el PET

Uni-PET

La Milia V, J Nephrol, 2010;23(06):633-647

• Intercambio de 4 horas con glucosa 2.27% o 3.86%

• PET clásico

• Estimación de las tasas D/P.

• Estimación de los aclaramientos.

• Estimación del CTMA (KBD):

Modelos basados en el PET

Negrín - PET

t VxCTMA -] C - C( x V[ =)] C - C( x V[ -Dp

0DB

0D

fDB

fD

1

LnLn

• Para calcular el transporte de agua, adoptamos la metología descrista por Westra WM y Smit W, asumiendo que:

– CMTA Na+ = CMTCr

– Reajustando la ecuación anterior, se calcula el Na transportado por difusión:

– Transporte de agua:

• UFSP ml = Cantidad de Na transportado / [Na] en SP

• UFuSP ml = UFT - UFSP

])DNa - PNa(V

)DNa - (PNaV[

t

V =Cr CTMA

tttd

0dd 00

ln

Modelos basados en el PET

Negrín - PET

tt

VCrCTM

t PNaVeDNaPNaV=DNa t }/]/)({[)/(

000

Westra WM, Advances in PD, 2003:19:6-9

Smit W, Kidney Int, 2004:66:849-854

• A partir del valor calculado de CTMA (Urea, Cr y G) se calcula el valor de A0/ΔX para cada soluto. Como valor absoluto de A0/ΔX (Superficie Peritoneal) se toma la media aritmética del A0/ΔX de los tres.

• Estimación de la conductividad o permeabilidad hidráulica L´PA (también denominado coeficiente de UF):

– Asumimos que el valor de QA es 0.6 ml.

Modelos basados en el PET

Negrín - PET

A D0

' iPA D0

3/ 2

Q t / VD

D0'

PA

K t / Vi iiD0 B0'i

i PA

V (t)e 1

VL

C C 1 eK

Modelos basados en el PET

Negrín - PET

• Desarrollado por Verger C, 1991

• Intercambio de 4 horas glucosa 3.86%

• Representa el tiempo al cual las curvas de equilibramiento

de urea y glucosa se cruzan, tambien puede valorarse la

creatinina.

Otros modelos basados en el PET

Veger C, Bull Dial Perit, 1991:1:36-40

Accelerated Peritoneal Examination (APEX)

Veger C, Larpent L, Dumontet M: Prognostic value of Peritoneal Equilibration Curves in CAPD patients.

IIIrd International Simposium of Peritoneal Dialysis. Washimgton DC 1984.

• El APEX-time más corto indica alta permeabilidad, y el más largo indica baja permeabilidad.

• El APEX-time puede ayudar a definir el tiempo óptimo de contacto entre la superficie funcional de la membrana peritoneal y el volumen de dializado para un determinado individuo.

• Si la UF es el objetivo principal, se deben usar tiempos cortos de intercambio.

• Si el aclaramiento de solutos es el objetivo pricipal, se deben usar tiempos largos de intercambio.

Otros modelos basados en el PET

Accelerated Peritoneal Examination (APEX)

Veger C, Bull Dial Perit, 1991:1:36-40

• Programa MatLab

Otros modelos basados en el PET

Negrín -APEX

Resumen modelos basados en el PET

Gracias por su atención