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Control de las funciones de la
Membrana Peritoneal
Dr. Nicanor Jesús Vega Diaz
Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín
46ª REUNIÓ DEL GRUP DE DIÀLISI PERITONEAL DE CATALUNYA I BALEARS
Barcelona, 28 de Octubre de 2011.
Ersoy FF. PDI, 2009:29(S2);574–577
Mantener los estándares de calidad de la técnica
Co
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lum
en
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a
Pre
se
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en
al
Diálisis Peritoneal
1. Preservar la membrana peritoneal
2. Preservar la función renal
3. Control del volumen de agua extracelular: balance Na - agua
4. Dosis de diálisis y Adecuación
Estrategias a la inclusión en DP
Supervivencia del paciente
Estrategias a la inclusión en DP
1. Preservar la membrana peritoneal
1. Soluciones y biocompatibilidad: 1. Reducción de la exposición a la glucosa:
1. Evitando altas concentraciones de la misma.
2. Soluciones alternativas: UF “sin” Glucosa
2. Productos de Degradación de la Glucosa (PDG).
3. Neutralización del pH
4. Inflamación
5. Promover eliminación de sodio
2. Control de las infecciones peritoneales
3. Evaluación periódica de la funcionalidad de la MP
Supervivencia de la técnica
Modelo 3 - poros
acuaporinas
radio 0.5 nm
(4-5 A)
Poros grandes radio 25 nm (200-300 A)
Poros pequeños radio 5 nm (40-55 A)
Modelo 3 - poros
H2O H2O
Solutos Bajo PM
Macromoléculas
Poros Transcelulares UF Osmotica con agentes
Osmóticos de bajo PM
Poros Pequeños UF Osmótica con agentes
de bajo y alto PM.
Poros grandes
Pérdida de proteinas
Sangre Cavidad
Peritoneal
Cambio transcapilar Presión Osmotica: UF -
convección
Presión Hidrostatica:
convección Linfáticos
interticiales
Linfáticos Diafragmáticos
Transporte peritoneal de agua y solutos
Intersticio
de la MP
Necesitamos saber de donde partimos para interpretar
los cambios en el transporte peritoneal que podemos
observar en el tiempo
Sistema Diálisis Peritoneal
Factor no Modificable
Permeabilidad intrínseca de la MP
Factor Modificable
Dinámica del transporte peritoneal
Soluciones:
Características
Su uso en combinación
Biocompatibilidad
Modalidades de DP
Transporte de solutos
UF y eliminación de Sodio
Sistema de Diálisis Peritoneal
Inicio de DP
Variabilidad en la función de la membrana:
• Área efectiva de contacto
• Conductancia osmótica
Aumento del
transporte de solutos
Aumento de la vascularización
Aumento del flujo sanguíneo
Fibrosis Progresiva Disociación del
transporte de solutos y
de la conductancia osmótica
Fallo de ultrafiltración
EPS
Desencadenantes Adicionales:
Parar DP
Infecciones Peritoneales
Afectación visceral
IL-1/IL-6
VEGF
TGF β
EMT
? Deterioro de la fibrinolisis
Pérdida de la FRR
Glucosa/PDG
Infecciones Peritoneales
1º
2º
3º
Cambios en la función de la MP en el tiempo
Davies SJ, Seminars in Nephrology, 2011:33(2);172-182
Davies SJ, Seminars in Nephrology, 2011:33(2);172-182
Biomarcadores del daño de la MP
¿Por qué es importante medir el transporte
peritoneal?
• El estado del transporte proporciona información
para individualizar la prescripción de DP.
• El transporte peritoneal puede cambiar durante
la evolución del paciente en DP.
• La medida del transporte peritoneal puede
identificar la presencia y causas del fallo de
ultrafiltración.
Estudio basal:
o Caracterizar el transporte peritoneal:
Alto transportador inherente
o Estudio de referencia
o Orienta en la prescripción
Estudio de seguimiento:
o Cambios en el transporte de solutos
o Cambios en la capacidad de ultrafiltración
o Modificaciones en la prescripción
Transporte Peritoneal
Transporte Peritoneal: su conocimiento
• Modelos Cinéticos (MTAC o MTC)
• El Test de Equilibrio Peritoneal (P.E.T.)
• Personal Dialysis Capacity (P.D.C)
• Modelos basados en el P.E.T.
Modelos Cinéticos
• Los solutos se mueven por la diferencia de concentración, y es proporcional al coeficiente de transporte de masa difusivo (KBD) para cada soluto en particular:
M = KBD(CB-CD)
• KBD está directamente relacionado con una constante de difusión particular para cada soluto y con el área peritoneal efectiva (A0/x).
• KBD es frecuentemente denominado ”coeficiente de transferencia de masas o coeficiente de transferencia de masas por área”:
KBD = CTM = CTMA = pCTMA = KoA
Modelos Cinéticos
– Métodos complejos (Randerson, 1980)
– Métodos simplificados (Garred, Waniewski)
])C - C(V
)C - C(V[
t
V = CTMAK
tdb
td
0db
0dd
BD ln
])C - C(V
)C - C(V[
t
V = CTMAK
tdb
Ftd
0db
F0dm
BD)1(
)1(
ln
Según nivel de UF: Alto, F = 0.33; Bajo, F=0.5
Garred LJ, ASAIO J, 1983;6(3):131-137
Waniewski J, Blood Purif 1991;9:129-141
• Intercambio de 4 horas con 2 litros de solución de
glucosa 2.27%.
• Cambio precedente de glucosa 1.36%
• Muestras de dializado y sangre según tipo:
– Clásico: D0,D30, D60, D120, D180 y D240, S0 y S240
– Dos muestras dializado: D0 y D240, S120
– Rápido: D240 y S240
Test de Equilibramiento Peritoneal (PET)
Twardowski ZJ, Perit Dial Bull , 1987;7(3):138-147
21
2/
PSPS
DS = PSD
tt
0
0/D
D = DD
tt
Interpretación PET
D/P Cr240 Clasificación Transporte UF
<0.50 Bajo o lento Lento Buena
0.51-0.65 Medio bajo Medio lento Medio alta
0.66-0.81 Medio alto Medio rápido Medio baja
>0.81 Alto o rápido Rápido Baja
Test de Equilibramiento Peritoneal (PET)
Test de Equilibramiento Peritoneal (PET)
La Milia V, J Nephrol, 2010;23(06):633-647
Curva Patrón Cr
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
0 30 60 120 180 240
Tiempo (min)
Tasa D
/P
Máximo
Media + 1 DS
Media
Media - 1 DS
Mínimo
Curva Patrón Glucosa
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
0 30 60 120 180 240
Tiempo (min)
Tasa D
/P
Mínimo
Media - 1 DS
Media
Media + 1 DS
Máximo
Patrones propios - Interpretación PET
Test de Equilibramiento Peritoneal (PET)
Relación Modelos Cinéticos - PET
La tasa D/P de cualquier soluto está estrechamente relacionada
con el KBD
D/P creatinina vs. KBD
Heimbürger et al, Nephrol Dial Transplant 9: 47-59, 1994
“Caracterización de la membrana peritoneal:
sus implicaciones en la adecuación de diálisis en DPCA”.
Tesis Doctoral. NVD. Sevilla. Noviembre 1992.
r = 0.93 r = 0.85
Relación Modelos Cinéticos - PET
La tasa D/P de cualquier soluto está estrechamente relacionada
con el KBD
• Desarrollada por Haraldsson B
• Usa 5 cambios con diferentes concentraciones de glucosa y tiempos de permanencia
• Mide parámetros de “adecuación” y modela parámetros de transporte peritoneal característicos
• Incluye la medida de la concentración de albúmina y plasma en el dializado
Personal Dialysis Capacity (PDC) test
Haraldsson B, Kideny Int 1995;47(4):1187-1198
• Parámetros de área peritoneal:
– A0/ΔX
– Directamente proporcional al CTMA
• Tasa de absorción de fluidos (JVar):
– Flujo linfático
– Reabsorción por gradiente de presión coloido-osmótica
• Flujo de fluidos a través de los poros grandes:
– Se estima a partir del aclaramiento de albúmina
Parámetros modelados en el PDC test
Haraldsson B, Kideny Int 1995;47(4):1187-1198
Personal Dialysis Capacity (PDC) test
• Desarrollada por Pannekeet MM, Krediet RT, 1995
• Intercambio de 4 horas con 2 L de solución de glucosa
3.86%, precedido y seguido de un intercambio de
lavado.
• Uso de Dextrano 70 ip como marcador de volumen
• Muestras de dializado en varios tiempos
• Se mide:
– Urea, Cr, urato, glucosa
– Na+, K+
– Dextrano
– Β2-microglobulina, albúmina, IgG, α2-macroglobulina
Modelos basados en el PET
Standardized peritoneal Permeability Analysis (SPA)
Pannekeet MM et al, Kidney Int 1995;48(3):866-875
• Solutos pequeños: CTMA y Tasa D/P.
• Absorción de glucosa
• Sieving de Na+
• Aclaramiento de proteínas
• Transporte de fluidos: – Tasa de UF transcapilar
– Tasa de UF neta
– Tasa de absorción linfática efectiva
– Transporte de agua libre
– Volumen residual
• Es posible modelar la conductancia osmótica de la glucosa
Modelos basados en el PET
Standardized peritoneal Permeability Analysis (SPA)
Parámetros calculados
Pannekeet MM et al, Kideny Int 1995;48(3):866-875
Modelos basados en el PET
PET Modificado
• Desarrollada a partir de la Guia de ISPD sobre Fallo de
Ultrafiltración (PDI, 2000)
• Intercambio de 4 horas con 2 L de solución de glucosa
3.86%, y una muestra adicional de dializado a los 60
minutos para medir el Deep de sodio (sieving de sodio).
• El cambio de 1.36% a 3.86% no tiene efecto sobre la
tasa D/P de creatinina.
Smit W, Perit Dial Int, 2000;20:734-741
Nolph K, Perit Dial Int, 2000;20(S4):S3-S4
• Desarrollado por La Milia V (Kidney Int, 2005)
• Intercambio de 1 hora con glucosa 3.86%
Modelos basados en el PET
Mini PET
La Milia V, Kidney Int,2005;68:840-846
• Transporte de agua libre usando el transporte de sodio
(Deep de sodio)
)()(m NaiNad
DxVDxV =inadoeli Na
NaP xinadoeli NaUFSP /)1000m(
UFSPTotalUFFWT
Parámetros calculados
• Desarrollado por La Milia V (Kidney Int, 2007)
• Intercambio de 1 hora con glucosa 3.86%, y consecutivamente un intercambio de 1 hora con glusosa 1.36%
Modelos basados en el PET
Doble Mini PET
La Milia V, Kidney Int,2007;72(5):643-650
Parámetros calculados • Transporte de agua libre usando el transporte de sodio
(Deep de sodio) = Mini PET
• Conductancia osmótica de la glucosa (ml/min/mmHg)
7.1]})(3.19[/)({ 36.186.336.186.3xtxGGxVV =COG dd
OsmolarGradiente
UFdeTasa =COG
• Desarrollado por Cnossen et al, PDI 2009
• Intercambio de 4 horas con glucosa 3.86%
• Drenaje completo después de una hora:
– Medida del volumen ip por el peso del volumen drenado
– Determinación de la concentración de sodio
– Reinfusión
• Drenaje final después de 4 horas.
• Permite calcular el transporte de agua: FWT y UFSP a
los 60 minutos
Modelos basados en el PET
PET modificado con drenaje temporal
Cnossen TT, Perit Dial Int, 2009;29:523-527
• Desarrollado por La Milia V, J Nephrol 2010
• Intercambio de 1 hora con glucosa 1.36%, consecutivamente
un intercambio de 4 horas con glucosa 3.86% con drenaje
completo después de una hora:
– Medida del volumen ip por el peso del volumen drenado
– Muestra de dializado
– Reinfusión
• Drenaje final después de 4 horas.
• Permite calcular el transporte de agua: FWT, UFSP y COG
Modelos basados en el PET
Uni-PET
La Milia V, J Nephrol, 2010;23(06):633-647
• Intercambio de 4 horas con glucosa 2.27% o 3.86%
• PET clásico
• Estimación de las tasas D/P.
• Estimación de los aclaramientos.
• Estimación del CTMA (KBD):
Modelos basados en el PET
Negrín - PET
t VxCTMA -] C - C( x V[ =)] C - C( x V[ -Dp
0DB
0D
fDB
fD
1
LnLn
• Para calcular el transporte de agua, adoptamos la metología descrista por Westra WM y Smit W, asumiendo que:
– CMTA Na+ = CMTCr
– Reajustando la ecuación anterior, se calcula el Na transportado por difusión:
– Transporte de agua:
• UFSP ml = Cantidad de Na transportado / [Na] en SP
• UFuSP ml = UFT - UFSP
])DNa - PNa(V
)DNa - (PNaV[
t
V =Cr CTMA
tttd
0dd 00
ln
Modelos basados en el PET
Negrín - PET
tt
VCrCTM
t PNaVeDNaPNaV=DNa t }/]/)({[)/(
000
Westra WM, Advances in PD, 2003:19:6-9
Smit W, Kidney Int, 2004:66:849-854
• A partir del valor calculado de CTMA (Urea, Cr y G) se calcula el valor de A0/ΔX para cada soluto. Como valor absoluto de A0/ΔX (Superficie Peritoneal) se toma la media aritmética del A0/ΔX de los tres.
• Estimación de la conductividad o permeabilidad hidráulica L´PA (también denominado coeficiente de UF):
– Asumimos que el valor de QA es 0.6 ml.
Modelos basados en el PET
Negrín - PET
A D0
' iPA D0
3/ 2
Q t / VD
D0'
PA
K t / Vi iiD0 B0'i
i PA
V (t)e 1
VL
C C 1 eK
Modelos basados en el PET
Negrín - PET
• Desarrollado por Verger C, 1991
• Intercambio de 4 horas glucosa 3.86%
• Representa el tiempo al cual las curvas de equilibramiento
de urea y glucosa se cruzan, tambien puede valorarse la
creatinina.
Otros modelos basados en el PET
Veger C, Bull Dial Perit, 1991:1:36-40
Accelerated Peritoneal Examination (APEX)
Veger C, Larpent L, Dumontet M: Prognostic value of Peritoneal Equilibration Curves in CAPD patients.
IIIrd International Simposium of Peritoneal Dialysis. Washimgton DC 1984.
• El APEX-time más corto indica alta permeabilidad, y el más largo indica baja permeabilidad.
• El APEX-time puede ayudar a definir el tiempo óptimo de contacto entre la superficie funcional de la membrana peritoneal y el volumen de dializado para un determinado individuo.
• Si la UF es el objetivo principal, se deben usar tiempos cortos de intercambio.
• Si el aclaramiento de solutos es el objetivo pricipal, se deben usar tiempos largos de intercambio.
Otros modelos basados en el PET
Accelerated Peritoneal Examination (APEX)
Veger C, Bull Dial Perit, 1991:1:36-40
• Programa MatLab
Otros modelos basados en el PET
Negrín -APEX
Resumen modelos basados en el PET
Gracias por su atención