confiabilidade humana
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Confiabilidade Humana Confiabilidade Humana - Marcelo Rodrigues, Dr. Marcelor.prof@gmail.com Confiabilidade Humana
Marcelo Rodriges, Dr. mar/2014
Confiabilidade Humana Confiabilidade Humana - Marcelo Rodrigues, Dr. Marcelor.prof@gmail.com
Confiabilidade Humana Confiabilidade Humana - Marcelo Rodrigues, Dr. Marcelor.prof@gmail.com
Explosão da plataforma Deepwater Horizon,
em 2010 da BP.
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, a British Petroleum foi multada no valor recorde de US$ 4,5 bilhões e gastou mais de US$ 25 bilhões com indenizações a vítimas e a limpeza das águas do Golfo do México.http://www.pagina22.com.br/index.php/2013/08/bp-processa-eua-por-retaliacao-apos-acidente-no-golfo-do-mexico/#sthash.QCblnLx1.dpuf
Explosão da plataforma Deepwater Horizon, em
2010 da BP.
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A British Petroleum foi multada no valor recorde de US$ 4,5 bilhões e gastou mais de US$ 25 bilhões com indenizações a vítimas e a limpeza das águas do Golfo do México.http://economia.estadao.com.br
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O navio de cruzeiroCosta Concordia,
navegando na região da Toscana (jan 2012).
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Restos do navio Costa Concordia serão retirados no final de 2013Operários trabalham 24 horas para remoção do navio.O custo da operação foi calculado em 1 Bilhão de Reais.
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24/7/2013 Espanha. O maquinista do trem, admitiu diante do Juiz que se distraiu a ponto de não saber em que ponto do trajeto ele estava. Estava 190 km/h deveria estar a 80km/h79 mortos.A abertura das caixas-pretas do trem será realizada nesta terça-feira (30)http://m.jb.com.br
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Falha na montagemAtingiu 10 Estados da federação por 4 horas
(www.osetoreletrico.com.br) Tudo foi ocasionado por um parafuso colocado
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(www.osetoreletrico.com.br) Tudo foi ocasionado por um parafuso colocado de forma incorreta em uma das junções que segurava as linhas de transmissão, levando ao desgaste que culminou no rompimento de um dos cabos da linha que levava energia para Araraquara (SP).O problema chegou a interromper o funcionamento de 13 das 18 turbinas de Itaipu na época e foi agravado por uma falha do sistema de segurança, que também desligou a linha paralela, e pelo funcionamento inadequado de um sistema do ONS que deveria isolar o defeito, reduzindo o “efeito dominó”. Como se não bastasse, o gerador localizado na sede do ONS no Rio de Janeiro não funcionou, deixando o sistema elétrico fora de controle por alguns minutos.http://www.osetoreletrico.com.br/web/component/content/article/175-painel-de-mercado-apagao.html
Foi causado por umafalha de comunicaçãoda equipe responsável pela manutenção da subestação de Gravataí, pertencente à Companhia Estadual de Energia Elétrica (CEEE). O problema levou ao desligamento de todos os circuitos da subestação para Porto Alegre. A
Falha na comunicação na manutençãoAtingiu 432 cidades do Rio Grande do Sul por quase duas horas
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circuitos da subestação para Porto Alegre. A termelétrica de Uruguaiana, da AES Sul, ainda foi bloqueada durante a tentativa de restabelecer a energia desligando outras linhas de transmissão. De acordo com o ONS, cerca de 2.000 MW deixaram de ser fornecidos às 9h33, hora do apagão, resultando no corte de 60% do consumo do Estado. (www.osetoreletrico.com.br)
A BP pagou mais US$ 21 bilhões em limpeza e indenizações a indivíduos, empresas e governos prejudicados pelo vazamento, de acordo com a reportagem.Fonte: http://economia.estadao.com.br
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CONFIABILIDADE CONFIABILIDADE HUMANAHUMANA
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O ser humano é confiável?
Quanto?
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Quanto?
QUAL PROFISSIONAL É MAIS CONFIÁVEL?
Grupo Profissões e atividades Credibilidade ( % )
Nível
1 Bombeiros, Carteiros � 91 Alto
2Militares, Professores, Médicos, Engenheiros,Psicólogos
81 - 90
Bom3 Ambientalistas, Pesquisadores, Jornalistas 71 – 80
4 Religiosos, Juízes, Promotores 61 - 70
5Advogados, Diretores de empresas, Funcionáriospúblicos
51 - 60Regular
6 Policiais, Corretores, Sindicalistas, 41 - 50
7 Vendedores do comércio 31 - 40Baixo
8 Executivos de bancos e financeiras 21 - 30
9 Políticos < 20 Muito baixo
(Pallerosi 2011)
Grandes desastres aéreos
� Total de 264 acidentes de grandes aeronaves;� As falhas de manutenção aparecem em 39 casos;� Estes 39 acidentes resultaram em 1429 fatalidades.
O total de fatalidades dos 264 acidentes foi aprox. 1600
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� Presença da falha da manutenção participou de 90% das fatalidades;
� Falhas na manutenção coloca o Piloto (operador) em uma situação para o qual ele não foi treinado.
CausasCausas de de acidentesacidentes aéreosaéreos
Erro humano 67,57%
Falha técnica 20,72%
Mau tempo 5,95%
Sabotagem 3,25%
Outras causas 2,51%
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Fonte: Escritório de Registros de Acidentes Aéreos
http://www.baaa-acro.com/
AviaçãoFoco na Manutenção
Confiabilidade Humana
E qual seria o foco na:Mineração
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X
Indústria Nuclear (petroquímica)
Foco na Operação
• Mineração• Siderurgia• Logística (ferroviária e portuária)
Cumprir os Procedimentos ?
Integridade dos
Garantir ações adequadas em emergências?
Perdas de produto devido as falhas nas operações?
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Integridade dos equipamentos pós
manutenções?Melhorar Sistema
Gestão dos Alarmes/ Eventos?
Manter profissional atento na Rotina?
Celso Luiz S Figueirrôa Filho - 2012
� Confiabilidade dos Componentes
� Redundâncias
� Confiabilidade dos sub-sistema
Confiabilidade de Sistemas
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– Confiabilidade no processo de Montagem
– Operação Correta das Funções do sistema
– Operação nos Limites do sistema
– Ajustes dentro das especificações do sistema
Cel
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ConfiabilidadeConfiabilidade
Confiabilidade nos transmite uma Mensagem Positiva
Porém quando tratamos só falamos de Falhas
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ALGO NEGATIVO
Na Confiabilidade Humana é o mesmo. Só lembramos do ERRO HUMANO
Celso Luiz S Figueirrôa Filho - 2012
Ação humana na indústria
Pesquisas apontam que uma média de 60% dos incidentes podem ser atribuídos à ação humana, sendo que este número pode chegar a 90%.
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Em contrapartida, são inúmeras as situações em que a ação humana evitou acidentes ou minimizou seu impacto, o que indica que os sistemas são dependentes da ação humana.
LEE, K.W.; TILLMAN, F.A.; HIGGINS, J.J. A literature survey of the human reliability component in a man-machine system. IEEE Transactions on Reliability.
Erros de instalação/manutenção
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Quantas maneiras de desmontar sem danificar são possíveis?
Quantas maneiras de montar sem danificar são possíveis?
(1)
Lesões graves
(10)
Lesões levas
Acidentes
Em 1969 o Inglês Frank E. Bird Jr., Diretor de Segurança de Serviços de Engenharia da InsuranceCompany North America elaborou um completo estudo de acidentes, no qual ele dispendeu mais de 4.000 horas de pesquisa, analisando mais de 1.750.000 acidentes informados de aproximadamente 300 empresas, totalizando mais de 3 bilhões de horas homens de exposição ao risco de 21 grupos industriais diferentes.Do estudo dos acidentes relatados, surgiram as seguintes proporções, que se tornaram conhecidas como a “Piramide de Frank Bird”.
Modelos e proporçõesModelos e proporções
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(30)
Perdas materiais
(600)
Incidentes
( ? )
Comportamento crítico
“Piramide de Frank Bird”.
600 Incidentes que não apresentaram lesões ou danos visíveis.
30 Acidentes com danos à propriedade.10 Lesões leves não incapacitantes.1 Lesão Séria ou Incapacitante.
Atuar aquiAtuar aqui
(1)Fatal
(30)
Graves
(300)
Acidentes sem perdas
Modelos e proporções
Postulado de Heinrich
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perdas
(3.000)
Incidentes
( 30.000 )
Comportamento/condições de perigo
Adaptado de WILSON, L. New Pesrpective in Risk Management. Compliance Magazine (2002)
O modelo de queijo suíço de como defesas, barreiras e salvaguardas podem ser penetrado por uma trajetória acidente.
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Reason J BMJ 2000;320:768-770
©2000 by British Medical Journal Publishing Group
Defesas para perigosNão previstos
Integração homemmáquina
Fatores ambientaise Individuais
Gestão na linhaOperação, Manutenção,
Engenharia
Modelo de barreiras de J. Reason Perigo
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Engenharia
Projeto da planta eda organização
Políticas Corporativas
Perda
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Para isso ... TERMINOLOGIA BÁSICA
Defeito Defeito
É qualquer desvio de uma característica de um item em relação aos seus requisitos (NBR 5462 – 1994).
Função Requerida Função Requerida
É uma função ou combinação de funções de um item que são consideradas necessárias para promover um dado serviço.
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aos seus requisitos (NBR 5462 – 1994).
FalhaFalha
Término da capacidade de um item desempenhar a função requerida. Depois da falha o item tem uma pane (NBR 5462 –1994). A falha é um evento; diferente de pane que é um estado.
Como ocorre uma falha?Como ocorre uma falha?O projeto do equipamento está correto. Não ocorrem falhas,pois o maior esforço é menor que a resistência mais baixa.
Margem de segurança
E R
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Onde:
E � esforço
R � resistência
Falha por projetodeficiente do equipamento, pois a resistência e o esforços foram incorretamente avaliados
Como ocorre uma falha?Como ocorre uma falha?E R
Falha por operaçãoFalha por operaçãoincorreta do equipamento, causando aumento do esforço
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Falha por manutençãoFalha por manutençãodeficiente do equipamento, causando a diminuição de sua resistência.
Onde:
E � esforço
R � resistência
Esforço demasiado... homem/máquina
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Confiabilidade Humana (Confiabilidade Humana (RH = 1 - FH))
É a probabilidade de que uma pessoa não falhe no cumprimento de uma tarefa requerida, quando exigida:
� em um determinado período de tempo;
� em condições ambientais apropriadas;
� com recursos disponíveis para executá-la.
TERMINOLOGIA BÁSICA definições
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PALLEROSI, C.A. – UNICAMP (2011)
Confiabilidade Humana (Confiabilidade Humana (RH = 1 - FH))
É a probabilidade de um desempenho bem sucedido de tarefa pelo homem em qualquer estágio no sistema operativo dentro de um limite de tempo especificado.
MAIDA, F.G. - UFRJ (1996)
Desempenho humano na execução de tarefas“Taxonomia de Rasmussen”“Taxonomia de Rasmussen”
�� SkillSkill--basedbased – ((baseado em habilidadebaseado em habilidade))
relacionado a ações executadas muitas vezes,
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relacionado a ações executadas muitas vezes, tipicamente em ritmo diário por longos períodos, relacionado a manipulação, requerendo pouca
atenção consciente.
Ex : erros de digitação
�� RuleRule--basedbased – ((baseado em regrasbaseado em regras))
Caracterizado por tarefas para as quais treinamento, experiência ou procedimentos fornecem soluções prontas ou regras, do tipo se X (estado) então Y
(ação/diagnóstico). Ocorre a falha quando se erra em
Desempenho humano na execução de tarefas“Taxonomia de Rasmussen”“Taxonomia de Rasmussen”
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(ação/diagnóstico). Ocorre a falha quando se erra em selecionar ou seguir adequadamente a regra. Usado
em Inteligência Artificial.
Ex : luz vermelha � desligamento
�� KnowledgeKnowledge--basedbased – ((baseado no conhecimentobaseado no conhecimento))
Necessidade de solucionar problemas novos para os quais o indivíduo não possui regras prontas.
Desempenho humano na execução de tarefas“Taxonomia de Rasmussen”“Taxonomia de Rasmussen”
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os quais o indivíduo não possui regras prontas. Falhas a este nível aparecem de limitações de recursos e/ou conhecimento incompleto ou
incorreto.
Ex : tomada de decisão para uma situação nova
• Slips (deslize/lapso) – a execução da ação nãoatinge o objetivo porém o plano de ação éadequado.
Desempenho humano na execução de tarefasPsicologia Cognitiva
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• Mistakes (Equívocos) – Ação executadacorretamente, mas definição do plano ou doobjetivo não são adequados
• Sabotagens – Ações intencionais com o objetivo de levar o sistema a um estado indesejável.
Desempenho humano na execução de tarefasPsicologia Cognitiva
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• Violações – Ações intencionais, contrárias àsregras do sistema, mas com objetivos diversos quenão o de levar o sistema a um estado indesejável.
� Errar é humano.
� As falhas podem ser previstas e quantificadas.
� A qualificação humana para as funções é o elemento básico para o desempenho funcional e
PREMISSAS BÁSICAS SOBRE CONFIABILIDADE HUMANA
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elemento básico para o desempenho funcional e operacional das tarefas a serem cumpridas.
� Aprendizado (obtido por treinamentos);
� Ética (idoneidade das pessoas);
� Experiência (entendimento dos riscos do trabalho).
� Não se pode mudar a condição humana, mas você pode mudar as condições de trabalho humano.
� As melhores pessoas podem cometer as piores falhas.
PREMISSAS BÁSICAS SOBRE CONFIABILIDADE HUMANA
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� Pessoas não podem evitar facilmente as ações que elas não tem a intenção de cometer.
� Falhas humanas são consequências mais do que causas.
� Falhas significativas de segurança podem acontecer em qualquer nível do sistema.
Falha Humana
OperaçãoOperação
ManutençãoManutençãoGerenciamento Gerenciamento
Fronteiras ...Fronteiras ...
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Humana
Projeto Projeto MontagemMontagem
A falha humana aparecerá em todos os níveis de um sistema
“Criado pelo Homem”-não importa a indústria.
Contexto Contexto onde onde
ocorremocorrem
Histórico Histórico do do
indivíduoindivíduo
As ações humanas são uma composição
Em virtude da variabilidade que podemassumir estes fatores a das inúmeras
possibilidades de combinação:
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Modelar a Falha para predizê-la quantitativamente torna-se um trabalho
árduo e provavelmente sem fim.
Ações Humanas
CLASSIFICAÇÃO DAS FALHAS HUMANAS
FALHASFALHAS
ErrosErros TransgressõesTransgressões
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ErrosErros
DeslizesDeslizes EnganosEnganos
TransgressõesTransgressões
IntencionaisIntencionais Não Não intencionaisintencionais
Falta de conhecimento
35%
Os erros humanos erros humanos constituem a principal parcela das falhas humanasfalhas humanas.
Os erros humanos dependem fundamentalmente:
� da capacidade para executar a missão;
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Erro Erro humanohumano
Lógica20%
Razão15%
missão;
� do estressamento;
� das condições ambientais e sociais;
� da motivação na execução da tarefa.
Erro Erro humanohumano
DeslizesDeslizes EnganosEnganos
Os deslizes ocorrem mesmo quando se possui o treinamento requerido
para se executar a tarefa.
• Cansaço – (estresse) devido a ações de longo período em
ambientes inadequados ou jornadas prolongadas;
Os deslizes podem ocorrer por: Os deslizes podem ocorrer por:
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ambientes inadequados ou jornadas prolongadas;
• Senilidade – (degradação, envelhecimento) redução da capacidade
neural por degradação contínua, progressiva ou doença;
• Inaptidão – (física ou mental), é uma grande geradora de falhas
humanas mesmo após sucessivos treinamentos.
Erro Erro humanohumano
DeslizesDeslizes EnganosEnganos
Os enganos são falhas humanas na execução de uma determinada missão
conforme padrões, normas ou procedimentos que requerem um
sequenciamento das ações.
Falta de aptidão (inata) que conduz a frequentes erros de
procedimento
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Os enganos Os enganos podem podem
ocorrer por:ocorrer por:
Falta ou falha no treinamento que geram enganos nas decisões.
Falha no diagnóstico devido a aspectos cognitivos
Foi um deslize ou engano?
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Os deslizes ocorrem mesmo quando se possui o treinamento requerido para se executar a tarefa.
(cansaço, senilidade, aptidão “física ou mental”)
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Os enganos são falhas humanas na execução de uma determinada missão conforme padrões, normas ou
procedimentos que requerem um sequenciamento das ações. (treinamento, aptidão , diagnóstico)
QUAL DIAGONAL LHE PARECE MAIOR?QUAL DIAGONAL LHE PARECE MAIOR?
AB
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O julgamento errôneo pode ser classificado como deslize ou Engano?
CLASSIFICAÇÃO DAS FALHAS HUMANAS
FALHASFALHAS
ErrosErros TransgressõesTransgressões
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ErrosErros
DeslizesDeslizes EnganosEnganos
TransgressõesTransgressões
IntencionaisIntencionais Não Não intencionaisintencionais
• quando possível devem ser separadas dos erros separadas dos erros para para
as análises quantitativasas análises quantitativas.
Tra
nsg
ress
ões
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as análises quantitativasas análises quantitativas. Elas dependem basicamente
de fatores de difícil determinação pois não são não são devido a incapacidade física devido a incapacidade física
ou mental ou mental do agente.
Tra
nsg
ress
ões
TransgressõesTransgressões
IntencionaisIntencionais Não Não IntencionaisIntencionais
A certeza da impunidade certeza da impunidade do ato praticado ou mesmo uma sanção
leve são os “incentivadores” para esta prática.
Os principais fatores que levam as Os principais fatores que levam as transgressões intencionais transgressões intencionais são: são:
� Falta de responsabilidade – crer que as consequências de seus atos podem ser transferidas aos outros (chefe, pais,
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de seus atos podem ser transferidas aos outros (chefe, pais, sindicato, partido político....);
� Esperteza – crer que ninguém irá perceber o ato feito (ação do “idiota sabido”);
�Ambição – crer que a ação irá gerar um ganho pessoal.
TransgressõesTransgressões
IntencionaisIntencionais Não Não IntencionaisIntencionais
A falta de conhecimentofalta de conhecimento das regras inerentes à missão ou ao
comportamento esperado geram este tipo de transgressão.
As transgressões As transgressões não intencionais não intencionais surgem por: surgem por:
Motivos culturais e sociais – na mudança de ambientes a
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� Motivos culturais e sociais – na mudança de ambientes a cultura e valores podem ser diferentes;
� Julgamento equivocado – não percebendo corretamente a dimensão das consequências de seus atos. Para o agente “tudo” é aceitável (pequenos atos de corrupção – “mente cauterizada”).
Quantificação das falhas humanasQuantificação das falhas humanasFalhas
humanas
Erros
Transgressões
Os ERROSERROS seguem sempre uma distribuição estatísticauma distribuição estatística.
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As TRANSGRESSÕESTRANSGRESSÕES por serem imprevisíveis,solicitam modelos mais complexos, sempre enquadráveis em distribuições tipo:Gama Generalizada ou Gama Generalizada ou WeibullWeibull 3 parâmetros.3 parâmetros.
transgressões deslizes
É PRECISO FICAR ATENTO, POIS...
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Os deslizes ocorrem mesmo quando se possui o treinamento requerido
para se executar a tarefa.
Quando possível devem ser separadas dos erros para as separadas dos erros para as análises quantitativasanálises quantitativas. Elas dependem basicamente de fatores de difícil determinação pois não não são devido a incapacidade física ou são devido a incapacidade física ou mental mental do agente.
Atividades sensoriaissensoriais e cognitivas
� Atividades Sensoriais
Os animais � sobrevivência
• Cachorro, tubarão – olfato apurado;
• Morcego – radar para voo na escuridão;
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• Morcego – radar para voo na escuridão;
• Águia, falcão – visão a grandes distâncias.
Os seres humanos � sobrevivência baseada em:
• Sua inteligência;• Alimentação variada (onívoros).
As atividades humanas são baseadas em:
1 1 -- Estímulos sensoriais:Estímulos sensoriais:
• Visão Visão – campo de visão 130˚ vertical e 160˚ horizontal, cores, brilho, espectros.
• Olfato Olfato – odores.
Paladar – sabores.
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• Paladar – sabores.
• Audição – entre 20 e 20.000 Hz.
• Tato – Vibração, temperatura, choque elétrico.
Quantos pontos pretos existem neste quadro?T
este
seu
s es
tím
ulo
s se
nso
riai
sT
este
seu
s es
tím
ulo
s se
nso
riai
s
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Tes
te s
eus
estí
mu
los
sen
sori
ais
Tes
te s
eus
estí
mu
los
sen
sori
ais
As atividades humanas são baseadas em:
22-- Memória, que pode ser:Memória, que pode ser:
• Lógica Lógica – capacidade de armazenar e processar grande número de informações, e fazer julgamentos.
• Percepção Percepção – Capacidade de coordenar movimentos, considerar posições, sequências, etc..
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posições, sequências, etc..
A capacidade neural humana A capacidade neural humana é superior a de todos osé superior a de todos os
seres vivosseres vivos
Maneira do engenheiro tentar desvendar a mente humana
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MEMÓRIAMEMÓRIA
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Vamos ver os subsistemas da memória humana...
Sistemas da memória humana e suas interacções. Fonte: TheTheory Underlyng Conceptual Maps – Novak e Cañas, 2002. Adaptado e traduzido pelo autor.
http://www.essaseoutras.com.br/memoria-entenda-o-que-e-tipos-e-caracteristicas-teste-sua-memoria/memoria-1
SubSub--sistemas da sistemas da memória humanamemória humana
Memória Sensorial Memória Sensorial – são estímulos em intervalos menores de 1 seg.
Quando em perigo estes estímulos são praticamente imediatos.
Confiabilidade Humana Confiabilidade Humana - Marcelo Rodrigues, Dr. Marcelor.prof@gmail.com
Memória de curta Memória de curta duração ou transitóriaduração ou transitória –
semelhante à computadores, retendo as informações por um dado período de tempo,
sendo apagadas por irrelevância ou incapacidade
neural transitória.
Memória de longa duração ou permanente –
permite a retenção de informações relevantes por longas durações, quase a
vida inteira.
Tipos de Memória
Confiabilidade Humana Confiabilidade Humana - Marcelo Rodrigues, Dr. Marcelor.prof@gmail.com
NORTON; Miyashita, Y. . Cognitive memory: Cellular and network machineries and their top-down control. 2004, Science, 306, 435-440.
A falha humana por eliminação de informações ou falta de retenção* pode ser classificada em 4 tipos básicos:
1. Erros de retenção, com armazenamento incorreto da informação.
2. Erros de julgamento (cognitivos), na progressão de uma sequência de ações na missão.
3. Erros de discriminação por estímulo sensorial
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3. Erros de discriminação por estímulo sensorial inadequado.
4. Erros de ordenamento sequencial.
* Devido a complexidade da mente humana e sua importância este assunto é objeto de muitos estudos atualmente.
Resistência ao Check-list – Ref. Atul Gawani
No mundo real
- As UTIs carecem de recursos,
- Os médicos e enfermeiros sofrem pressões de
Uso de Chek list por cirurgiões médicos
Confiabilidade Humana Confiabilidade Humana - Marcelo Rodrigues, Dr. Marcelor.prof@gmail.com
- Os médicos e enfermeiros sofrem pressões de todos os tipos
- Falta de tempo, excesso de pacientes
- Por que mais uma exigência burocrática?
Parece simplório demais usar check-list
�Indivíduos realmente brilhantes não erram, logo não precisam.
�Pessoas fora de série são ousadas e impetuosas – jamais seguem check-lists ou
Confiabilidade Humana Confiabilidade Humana - Marcelo Rodrigues, Dr. Marcelor.prof@gmail.com
seguem check-lists ou protocolos.
CHECK-LIST CIRURGIA – OMS (Organização Mundial de Saúde) -
19 verificações divididas em 3 etapas
• Antes da Anestesia
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• Antes da Anestesia
• Antes da Incisão• Antes da remoção do paciente da sala de
cirurgia
RESULTADOS:
Aplicação em 8 hospitais em 4 países distintos
Envolvimento de 4 000 pacientes
�Taxa de complicações em cirurgia – queda de 36%
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�Taxa de complicações em cirurgia – queda de 36%
�Mortes – queda de 47%
Publicado em The New England Journal of Medicine, Jan 2009
Atividades sensoriais e cognitivascognitivas� Ações Cognitivas
� São inerentes a todos os seres vivos, (inclusive vírus., bactérias, vegetais e outros);
� Elas significam a capacidade de resposta a um estímulo.
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Memória
Estímulo Análise sensorial
Processamento de dados
açãoResposta
As ações cognitivas contribuem ações cognitivas contribuem para uma falha humana quando quando o agente da ação:
1. Não percebe o estímulo sensorial (ex: aquecimento do equipamento, vibração...);
2. Não possui capacidade para uma correta
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2. Não possui capacidade para uma correta discriminação do estímulo (ex: diferenciar frio e quente);
3. Interpreta erroneamente o estímulo (ex: está frio);
As ações cognitivas contribuem ações cognitivas contribuem para uma falha humana quando quando o agente da ação:
4. Não sabe a resposta ao estímulo (ex: desligar o equipamento);
5. É inapto para decidir a melhor ação
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5. É inapto para decidir a melhor ação (ex: não aciona a manutenção);
6. A ação é efetuada fora da sequência lógica (ex: inversão de marcha).
Exemplo de ação cognitiva
EstímuloUltrapassar um
carro e reduzir o tempo de viagem
Análise sensorial
Visão da posição dos veículos, velocidade
Processamento (julgamento) de dados
Potência do motor, marcha engatada (é possível a ação)Resposta
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Processamento da MEMÓRIA
(é possível a ação)
Ação
Decidir ultrapassar ou não
RespostaAguardar outra
oportunidade ou realizar a
últrapassagem
Principais aspectos cognitivos aspectos cognitivos das atividades (reações ou abstenções)humanas correspondentes a estímulos ou bloqueiosestímulos ou bloqueios
1. AÇÃO DEFENSIVA: Passa a decisão para outra pessoa (não quer correr riscos, ser sempre simpático)
2. CONFORMIDADE DE GRUPO: Proteção do consenso do grupo, ignorando informações externas que podem eliminar o consenso. É sempre solidário ao grupo.
3. RISCO: Em grupo assume riscos que não faria individualmente.
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3. RISCO: Em grupo assume riscos que não faria individualmente. Levanta o braço em assembléia sindical mesmo não concordando com a decisão que sabe ser errada.
4. INCAPACIDADE MENTAL TEMPORÁRIA: Em momentos de crise (acidentes) muda da condição de sub-estímulo para super-estímulo. Em caso de perigo grita por socorro e não executa nenhuma ação.
Principais aspectos cognitivosaspectos cognitivos das atividades (reações ou abstenções)humanas correspondentes a estímulos ou bloqueiosestímulos ou bloqueios
5. CONCENTRAÇÃO: capacidade reduzida consideravelmente com o estressamento;
6. RIGIDEZ: insistência no uso de ações que não são as mais eficientes (tradicionalismo exacerbado);
7. POLARIZAÇÃO: está sempre com a razão, sempre encontra uma única causa global e não uma combinação lógica de causas;
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8. SUPERFICIALIDADE: As ações são muito nas “nuvens” não tratando das causas reais.
9. INSISTÊNCIA: algumas ações são aplicadas em excesso (pulga), em detrimento de outras mais importantes (elefante);
10. ANCORAGEM: procura informações para confirmar sua hipótese inicial ignorando as que a contradizem (efeito túnel).
1 1 -- Índices de avaliação de desempenhoÍndices de avaliação de desempenho
Fator de aprendizagem (FAP)• Por meio de treinamentos se adquire conhecimentos e
procedimentos para uma boa execução de uma tarefa.
Índice de performance de atividades (IPE) • O estressamento físico ou mental compromete na
performance humana na execução das tarefas.
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Índice de vigilância ou alerta (IVI)• A vigilância por períodos prolongados faz com que a
precisão de análise da tarefa diminua.
Work-Sampling – amostragem de trabalho• Método estatístico que envolve :observação, modelagem
estatística e análise.
1.1 1.1 -- FATOR FATOR DE DE APRENDIZAGEM APRENDIZAGEM -- FAPFAP
O desenvolvimento da aprendizagem geralmente corresponde a duas
fases (etapas), correspondentes a um treinamento Básico e um
Complementar. Pode-se admitir que exista um conhecimento prévio (no
caso 20 %), e que o treinamento Básico corresponda à quantidade de
conhecimentos e procedimentos necessários para uma boa execução da
tarefa ( no caso 90 % ).
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100 %
90 %
1 Mês Duração ( meses )
BÁSICO COMPLEMENTAR
0 %
20 %
0
100 %
90 %
1 Mês Duração ( meses )
BÁSICO COMPLEMENTAR
0 %
20 %
0
FFAT
OR
D
E
AP
RE
ND
IZA
GE
M
(Pal
lero
si2
01
1)
A partir de um valor inicial, admitindo-se pleno preparo para a tarefa (100 %), a função é decrescente. Elas exigem um rodízio dos vigilantes, por exemplo, quando o Índice atinge o valor 0,99 (99 %). Algumas funções de inspeção de
As funções (tarefas) de vigilância são bastanteafetadas por sua duração prolongada.
99 %100
ÍND
ICE
DE
VIG
ILÂ
NC
IA ,
%
1.2 1.2 -- ÍNDICE DE VIGILÂNCIA OU ALERTA ÍNDICE DE VIGILÂNCIA OU ALERTA -- IVIIVI
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Algumas funções de inspeção de componentes ou equipamentos enquadram-se nesta função, sendo típicas em atividades militares (sentinelas). Para grandes durações a vigilância pode ser completamente anulada (0 %). Em vôos prolongados os pilotos das aeronaves executam vários controles com objetivos complementares ao piloto automático, mantendo a vigilância.
EFETIVO DEFICIENTE
0 Duração , % 100
ÍND
ICE
DE
VIG
ILÂ
NC
IA ,
%
(Pallerosi 2011)
Ritmo Circadiano
AltoAlto
ES
TA
DO
DE
ALE
RT
AE
ST
AD
O D
E A
LER
TA
Confiabilidade Humana Confiabilidade Humana - Marcelo Rodrigues, Dr. Marcelor.prof@gmail.com
09:00 15:00 18:00 22:00 02:00 06:00 09:00
BaixoBaixo
ES
TA
DO
DE
ALE
RT
AE
ST
AD
O D
E A
LER
TA
82
O método estatístico aplica os seguintes procedimentos :
� Observações instantâneas das ações executadas,codificadas conforme tarefa executada.
� Aleatoriedade das observações, realizadas ao longo de
1.3 1.3 -- WORKWORK--SAMPLING SAMPLING -- AMOSTRAGEM DO TRABALHOAMOSTRAGEM DO TRABALHO
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� Aleatoriedade das observações, realizadas ao longo deum dado período.
� Análise dos resultados e correção das falhas.
A precisão dos resultados depende da quantidadede observações.
EXEMPLO EXEMPLO 1 : 1 : Observação de um Gerente Administrativo.
Codificação dos Eventos :
LL : Lendo relatórios.
D D : Digitando no computador ou escrevendo manualmente.
TT : Falando no telefone fixo ou celular.
RR : Reunido com uma ou mais pessoas no local de trabalho.
Tempos produtivos
diretos
Tempos
Classificação
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RR : Reunido com uma ou mais pessoas no local de trabalho.
AA : Ausente do local de trabalho - visitas a clientes , reuniões externas , etc.
F F : Falta ao trabalho, atraso ou saída antes do expediente normal.
OO : Outras atividades.
Tempos produtivosindiretos
Temposimprodutivos
(Pallerosi 2011)
15/09/09
HORÁRIO
EVENTOS
L D T R A F O
1 8:10 X
2 8:55 X
3 9:23 X
4 10:14 X
5 11:35 X
6 11:56 X
7 13:18 X
8 14:25 X
9 14:44 X
10 15:08 X
DATAS L D T R A F O1 15/09/09 1 4 5 3 1 1 02 16/09/09 0 1 3 3 5 2 13 17/09/09 5 2 6 1 0 0 14 18/09/09 3 2 2 6 1 1 05 21/09/09 1 0 2 9 3 0 06 22/09/09 1 4 5 0 5 0 07 23/09/09 2 1 7 5 0 0 08 24/09/09 0 1 5 4 4 1 09 25/09/09 1 5 5 0 4 0 0
10 28/09/09 2 6 2 1 2 2 011 29/09/09 3 2 3 5 2 0 0
Observações diárias Soma das observações diárias e porcentagens do total
EXEMPLO 1 - Resultados das observações instantâneas
Confiabilidade Humana Confiabilidade Humana - Marcelo Rodrigues, Dr. Marcelor.prof@gmail.com
10 15:08 X
11 15:41 X
12 16:27 X
13 16:54 X
14 17:19 X
15 17:50 X
TOTAL 1 4 5 3 1 1 0
12 30/09/09 0 3 3 0 9 0 013 01/10/09 3 6 2 4 0 0 014
TOTAL 22 37 50 41 36 7 2
TOTAL GERAL
195
% 11,3 19,0 25,6 21,0 18,5 3,6 1,0
RESULTADOS DA AVALIAÇÃO Tempos produtivos diretos : L + D + T = 11,3 + 19,0 + 25,6 = 55,9 55,9 %%Tempos produtivos indiretos : R + A = 21,0 + 18,5 = 39,5 %39,5 %Tempos improdutivos :F + O = 3,6 + 1,0 = 4,6 4,6 %%
A análise recomenda que devem ser reduzidos osTempos produtivos indiretos e os Temposimprodutivos para no máximo 3030 %% , elevandoos Tempos produtivos diretos para pelo menos7070 %%. No caso, o Gerente gasta muito tempo emreuniões e ausências, pois sua função básica égerenciar local e diretamente o setor.
(Pal
lero
si2
01
1)
EXEMPLO 2EXEMPLO 2 : Observação doOperador de Torno
Codificação dos Eventos :
OO : Operando normalmente ( gerando cavacos )
CC : Controlando a peça ( medindo, etc. ).
R R : Regulando a máquina.
Tempos produtivos(eficazes)
Classificação
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P1 P1 : Operador fora da máquina.
P2 P2 : Máquina parada para manutenção -ajuste, lubrificação,limpeza, etc.
P3P3 : Máquina parada por falta de material, ferramentas, etc.
Tempos improdutivos
(paradas)
(Pal
lero
si2
01
1)
DATAS O C R P1 P2 P3
04 / 02 7 3 2 2 1 0
05 / 02 9 1 2 1 1 1
06 / 02 9 2 1 1 2 0
07 / 02 8 3 2 0 2 0
08 / 02 10 2 2 0 1 0
11 /02 8 1 3 2 0 1
12 / 02 7 1 2 3 0 2
13 / 02 11 2 1 0 1 0
14 / 02 9 1 0 2 2 1
04 / 02 /0 6
HORÁRIO
EVENTOS
O C R P 1 P 2 P 3
7:06 X
7:54 X
8:22 X
8:35 X
9:51 X
10:47 X
11:18 X
13:09 X
13:25 X
14:03 X
Observações diárias Soma das observações diárias e porcentagens do total
EXEMPLO 2 - Resultados das observações instantâneas
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14 / 02 9 1 0 2 2 1
15/ 02 10 2 3 0 0 0
18 / 02 8 1 3 2 1 0
TOTAL 96 19 21 13 11 5
% 58,2 11.5 12,7 7,9 6,7 3,0
14:03 X
14:42 X
15:09 X
15:34 X
16:11 X
16:56 X
TOTAL 7 3 2 2 1 0
RESULTADOS DA AVALIAÇÃO Tempos produtivos : O + C + R = 58,2 + 11,5 + 12,7 = 82,4 %82,4 %Tempos improdutivos :P1 + P2 + P3 = 7,9 + 6,7 + 3,0 = 17,6 %17,6 %
A análise recomenda, após 11 dias deobservação (165 eventos) em momentosaleatórios, reduzir o tempo de paradaspara 10%, elevando o tempo produtivopara pelo menos 90%.
(Pal
lero
si2
01
1)
1. O método é bastante simples, rápido, não envolve burocracia(fichas de controle) e supervisão constante (aleatoriedade dasobservações).
2. O método pode ser aplicado para muitas atividades, como porexemplo :
� Conjuntos de máquinas.
PRINCIPAIS CONCLUSÕES PRINCIPAIS CONCLUSÕES SOBRE O SOBRE O MÉTODO DE AMOSTRAGEM DO TRABALHO MÉTODO DE AMOSTRAGEM DO TRABALHO
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� Conjuntos de máquinas.
� Postos de trabalho, linhas de montagem.
� Serviços administrativos (secretárias , vendedores, etc.).
� Serviços de supervisão (porteiros, guardas, vigias, sentinelas, etc.)
� Prestação de serviços (assistências técnicas).
� Vendedores e representantes comerciais.
Baixos valores do IPEIPE é
MÁX.
100
ÍND
ICE
DE
PER
FOR
MA
NC
E, %
1.4 1.4 -- ÍNDICE DE PERFORMANCE DE ATIVIDADES ÍNDICE DE PERFORMANCE DE ATIVIDADES -- IPEIPE
É bastante conhecida a influência de fatores ambientais e pessoais na performance humana na execução de suas
tarefas. O Estressamento e a Resiliência, são os principais fatores considerados no Índice de Performance.
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Baixos valores do IPEIPE éuma das a principaiscausa de acidentes porcausas humanas pordistorcer Procedimentosque normalmente seriamplenamente executados eanular ações Pessoais .
GANHO PERDA
0Estressamento, % 100
ÍND
ICE
DE
PER
FOR
MA
NC
E, %
(Pal
lero
si2
01
1)
O que é uma situação de estressamento?
Uma pessoa estressada ao trabalhar pode cometer falhas?
1.4.1 ESTRESSAMENTO 1.4.1 ESTRESSAMENTO
Uma separação, a perda de pessoas queridas,
a perda de emprego, por exemplo, causam
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a perda de emprego, por exemplo, causam
estresse, baixam as defesas de imunidade do
indivíduo e ele pode contrair doenças. O
estresse é um sintoma e um sinal de alerta para
que se possa restabelecer o equilíbrio entre a
mente e o corpo.
� Sob tensão, as pessoas podem entrar em estado de estressamento e adoecer. O corpo sofre reações químicas que, em excesso, podem prejudicar o organismo. O cérebro diminui a produção de opiáceos (sensação de bem-estar ) e serotonina ( faz o corpo relaxar ), ocasionando irritação e insônia.
� A situação de estressamento afeta a vida das pessoas ( estudo, trabalho,relações ). A pessoa estressada costuma ranger os dentes ( desgaste e deslocamento damandíbula, pressiona nervos da face e produz zunidos nos ouvidos e tontura ).
� As glândulas supra-renais fabricam Adrenalina ( mantém o corpo alerta ) e oCortisol ( energiza os músculos ) . O excesso de Cortisol reduz a resistência às infecções,pode causar morte de neurônios, envelhecimento cerebral e perda de memória. ANoradrenalina ( produzida nas supra-renais ) acelera os batimentos cardíacos, provocapressão arterial alta e sobrecarrega o músculo cardíaco.
1.4.1 ESTRESSAMENTO
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pressão arterial alta e sobrecarrega o músculo cardíaco.
� A tensão acelera a respiração e quem sofre de asma, pode desencadear crises. Os vasossangüíneos periféricos ( próximos da pele ) contraem-se e são menos irrigados.Sob estresse constante, o envelhecimento é mais rápido.
� O Estômago produz os ácidos do suco gástrico. O excesso de acidez unido àqueda de resistência a infecções pode provocar úlceras e gastrite.
� Nas mulheres, o estresse diminui os níveis de Progesterona ( queda da libido e distúrbiosque causam cólicas horríveis ), e nos homens podem prejudicar o desempenho sexual.
� Em casos de muito estresse, as pessoas podem usar drogas ( lícitas eilícitas ).
(Pallerosi 2011)
FÍSICOS E PSICOLÓGICOS COMPORTAMENTAIS� Sinais de cansaço.
� Nó na garganta .
� Tristeza / Prostração .
� Bruxismo ( ranger os dentes ) .
� Dor na coluna .
� Diarréia .
� Dor de cabeça .
Grande agitação.
� Afastamento de suas atividades de trabalho
� Incapacidade de domínio sobre as emoções
� Impotência na resolução de problemas .
� Alteração do desempenho de suas funçõesnormais.
� Fixação num determinado problema de trabalho.
� Diminuição da produtividade e eficiência .
� Perda de memória .
Principais sintomas ( físicos, psicológicos e comportamentais ) de uma situação de Estressamento.
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� Grande agitação.
� Aflição / Pânico .
� Sentimento de medo e agressividadeconstantes .
� Constantes crises de tensão e angústia .
� Sudorese intensa ( suor, transpiraçãointensa ).
� Manchas roxas.
� Úlcera .
� Aceleração do batimento cardíaco .
� Perda de memória .
� Queixas freqüentes.
� Irritação / Hipertensão .
� Isolamento / Mau humor .
� Pigarro.
� Perturbação / fala desordenada .
� Medo / Melancolia / Angústia .
� Esgotamento.
� Roer unhas/ agitar pernas e braços, balançar acabeça..
(Pal
lero
si2
01
1)
O Estresse pode ser:
� Positivo
� Negativo
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O efeito do estresse na performance do trabalho e nas conseqüentes falhashumanas, pode ser classificado em duas fases ( estados ) distintas, a seguirdetalhadas, ou sejam , positiva e negativa. A avaliação quantitativa do estressena performance humana é difícil.
Índ
ice
de
Pe
rfo
rman
ce,
%100
POSITIVA( GANHO )
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II III
Índ
ice
de
Pe
rfo
rman
ce,
%
0 20 40 60 80 100
Estressamento, %
0
I
NEGATIVA ( PERDA )
IV
As curvas de variação da Performance com o Estressamento pode assumirvárias formas, geralmente satisfazendo uma distribuição tipo Lognormal.
(Pal
lero
si2
01
1)
ESTRESSE POSITIVOESTRESSE POSITIVOI . Fase de Crescimento (Incentivo )
Estímulos financeiros (prêmios) , pessoais (promoções),aumento da aprendizagem e da capacitação profissional,aumentam a performance, bem como leves cobranças(supervisão) e o estabelecimento de metas reais a serematingidas. Bem dosadas aumentam a adrenalina. É a fase daalegria ...
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ESTRESSE NEGATIVOESTRESSE NEGATIVOCada individuo apresenta um comportamento diferente
quanto ao estressamento. Um aumento a partir de uma dadadosagem (performance máxima) pode reduzirsubstancialmente a performance. É difícil quantificá-la, maspode-se identificar três fases (ou etapas) para avaliar ossintomas e sua possível evolução para corrigi-los.
(Pallerosi 2011)
II . Fase de Alarme ou Indícios ( inicial )Físicos : aumento dos batimentos cardíacos e da pressão arterial, leve sudorese, tonturas,dores de cabeça, torcicolos, diarréia ou prisão de ventre ocasionais, leve acidez estomacal,mãos e pés frios, boca levemente seca e outros.Psicológicos : aumento irregular da motivação ao trabalho, insônia ocasional.Comportamentais : desempenho irregular, tendência ao perfeccionismo ou relaxamento nassuas missões.
III . Fase de Resistência ou Oposição ( intermediária )Físicos : hipertensão arterial, gastrite, dores musculares (principalmente torcicolos),formigamento nas mãos e pés, aparecimento de manchas na pele, variação do apetite(aumento ou perda de peso significativos), labirintite , excesso de gases intestinais.Psicológicos : irritabilidade freqüente, hipersensibilidade emotiva, perda parcial de memória,freqüentes insônias, diminuição da sexualidade, do amor próprio, e do senso de humor (bipolaridade ).
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bipolaridade ).Comportamentais : falta de atenção, problemas de relacionamento, redução do desempenhoprofissional.
IV . Fase de Exaustão ( crítica )Físicos : hipertensão arterial contínua, enfarte, AVC ( acidentes vasculares cerebrais ),ulceraestomacal ou duodenal, diarréia ou obstipação continuas, colite, cefaléia, descontrolealimentar, problemas dermatológicos graves, queda de cabelos, etc.Psicológicos : insônia constante, falta de libido, freqüentes pesadelos, apatia ou depressão,tendência ao alcoolismo e drogas.Comportamentais : ausências freqüentes ao trabalho, agressividade, perda de iniciativa,sensação de perseguição, aumento da esperteza para compensar a ineficiência (falsidades,mentiras).
(Pallerosi 2011)
ESTRESSAMENTO E COMPORTAMENTOS HUMANOS
O estressamento das pessoas pode se apresentar de diferentes modos e efeitos no local detrabalho, tais como :
INTROVERTIDO : Sempre quieto, pensativo, mergulhado em seus problemas pessoais,dispersivo. Comete falhas e não as admite. Pode causar acidentes graves quando responsável porequipamentos de alto risco, geralmente por omissão.
AGRESSIVO : Descontrola-se com facilidade, usa seu cargo ou posição como uma arma paradescarregar sua raiva e frustração. Comete imprudências e normalmente culpa terceiros. É o leãodo pedaço, o rei da selva ...
INSEGURO : Normalmente não tem certeza de sua capacidade profissional, gerencial e deliderança. É lento nas decisões e freqüentemente atrapalha a sua equipe ou setor onde atua, poisnão quer correr riscos.
IMPULSIVO : Age de forma irresponsável, não pensa nas conseqüências de seus atos, não
(Pallerosi 2011)
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IMPULSIVO : Age de forma irresponsável, não pensa nas conseqüências de seus atos, nãorespeita os outros.
SUGESTIONÁVEL : Geralmente se comporta sob influência de terceiros que acredita ser maiscapazes, aceitando sugestões e desafios que normalmente não poderá cumprir. Atua como umpapagaio no poleiro, não tem opinião própria ...
NEGATIVISTA : Está sempre mal humorado, pessimista, não colabora com a equipe, não temnenhum interesse na empresa, apenas nos seus próprios. O ditado popular diz que é como umalaranja podre dentro do saco...
DISTRAÍDO : Não possui capacidade de concentração, está sempre ouvindo música ou outradistração, ignorando o seu ambiente. Pode causar perdas e acidentes graves por omissão.
INQUIETO : Está sempre ansioso e insatisfeito, buscando algo que nem sempre é viável, nãopara no seu local de trabalho. Pode causar graves acidentes e prejuízos por ausência.
EstressoresPsicológicos Fisiológicos Início repentino (Suddenness of Onset) Stress com Longa Duração
Velocidade Alta da Tarefa Fadiga
Carga de Trabalho Pesada Dor ou Desconforto
Alto Risco Fome ou Sede
Ameaças (de Falha, perda do emprego, etc.) Temperaturas Extremas
Trabalho Monotono, Degradante, ou sem
sentido Work
Radiação
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sentido Work
Período de Vigilância Longos, Sem eventos Deficiência de Oxigênio
Motivação Conflitante sobre Desempenho Exposição a Produtos Químicos
Incentivo Negativo Vibração
Limitação Sensorial Restrição a Movimentação
Distração (ruído, luminosidade,movim., etc) Repetição de Movimentos
Pistas Inconsistentes (Inconsistent Cueing) Falta de Exercício Físico
Falta de Reconhecimento, Benefícios Quebra do Ritmo Circadiano
98
(Pal
lero
si2
01
1)
.
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Presença de múltiplas tarefas e atividades interferentes
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estr
essa
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od
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rre
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zad
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Nív
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tos,
ob
ten
do
-se
op
orc
entu
ald
ein
dic
ado
na
tab
ela
seg
uin
te.Ocorrências diagnosticadas
Nível de Ocorrência ( freqüência )
Nenhum0 ponto
Ocasional1 ponto
Regular2 pontos
Sempre3 pontos
Totalparcial
FÍS
ICA
S
( F
)
F1 Pressão arterial alterada ( elevada ) X 2
F2 Palpitações, taquicardia X 0
F3 Mãos e pés frios X 0
F4 Sudorese ( suor ) X 0
F5 Dores de cabeça, enxaqueca X 0
F6 Dores nas costas ( inferior ) X 1
F7 Dores no pescoço e ombros X 0
F8 Má digestão, azia, náuseas, vômitos X 2
F9 Diarréias ou prisão de ventre X 1
F10 Ulceras, gastrite crônica X 0
F11 Perda ou excesso de apetite X 1
Insônia, fadiga
Exemplo 3 - MEDIDA DO ESTRESSAMENTO
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Aav
alia
ção
do
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essa
men
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xíli
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bel
a,o
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eO
corr
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a,co
rres
po
nd
ente
sere
mco
mp
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do
se
(máx
imo
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e7
5p
on
tos,
estr
essa
men
to,
com
oin
dic
ado
PS
ICO
LÓG
ICA
S(
P )
P1 Insônia, fadiga X 0
P2 Disfunções sexuais X 1
P3 Nervosismo X 2
P4 Pesadelos X 1
P5 Sono agitado, acordando várias vezes X 1
P6 Períodos de depressão X 1
P7 Períodos de euforia X 0
CO
MP
OR
TA
ME
NT
AIS
( C
)
C1 Ingestão de bebidas ( álcool ) X 1
C2 Consumo de remédios, drogas, sem receita X 0
C3 Comer em excesso X 0
C4 Preocupações excessivas X 2
C5 Sentimento de raiva ou intolerância X 1
C6 Competitividade pessoal X 1
C7 Freqüentes acidentes, distração X 1
(Pal
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01
1)
Admitindo-se no caso analisado que oestressamento corresponde às 4 fasesindicadas na figura ao lado, ou seja, nos
Avaliação do porcentual de estressamento
Tipo Quantidade de pontos Índice de estressamento
Acumulado Geral Valor ( % ) Enquadramento
Físicos ( F ) 7
19
I E = 19 / 75 =
0,253 ( 25,3 % )
Fase II
Psicológicos ( P ) 6
Comportamentais 6
Índ
ice
de
Pe
rfo
rman
ce,
%
100
Totalizando os valores:
Pal
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indicadas na figura ao lado, ou seja, nosintervalos 0 - 20 – 40 – 60 – 100 %, ovalor calculado (25,3 %) corresponde aotipo II ( fase de Alarme ).
Existem vários métodos complexos para avaliação do estressamento,inclusive com a monitoração de batimentos e pressão cardíaca, registro deatividades cerebrais, etc.
II III
Índ
ice
de
Pe
rfo
rman
ce,
%
0 20 40 60 80 100
Estressamento, %
0
POSITIVA( GANHO )
I
NEGATIVA ( PERDA )
IV
(Pal
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si
É o oposto do Estressamento , ou seja , a Resiliência é a arte de transformar a energia de um problema em uma solução criativa, como por exemplo :
� O equilíbrio entre a tensão e a habilidade de lutar, de atingir outronível de consciência;
� A capacidade de lidar com os obstáculos da vida pessoal eprofissional.
A capacidade concreta de retornar ao estado natural de excelência,
4. 2 RESILIÊNCIA
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� A capacidade concreta de retornar ao estado natural de excelência,superando uma situação critica;
� A capacidade interior, intrínseca à pessoa humana, de reagir aossofrimentos e tragédias da vida, tornando-se mais forte, criando umacouraça de proteção e fazendo do sofrimento alavanca paraprosseguir a luta da vida.
(Pallerosi 2011)
Dicionário Aurélio : Resiliência é a propriedadepela qual a energia armazenada em um corpodeformado é devolvida quando cessa a tensãocausadora da deformação elástica.
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PRESSÃO
ALÍVIO
Por analogia, quando uma mola écomprimida, ela se deforma. Aocessar a tensão (pressão) ela volta àcondição inicial. Com as pessoasdeveria ser análogo, ou seja, cessadaa tensão ela deveria voltar ao estadoinicial.
(Pal
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Relação Relação Homem Homem -- MáquinaMáquina
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Ergonomia no posto de trabalho
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Fatores ambientais
Componentes da relação Homem-máquina
A máquinacomo
operadora das ações
O homemcomo
criador e monitor dos
Os controles das ações
sobre a máquina e produtos
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máquina monitor dos sistemas
Os visualiza-dores das
ações
produtos gerados
Fatores ambientais
DEGRADAÇÃO
MáquinaEXECUÇÃO
HomemMONITOR
ControlesACÕES
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PainelMONITOR
Princípios básicos relacionados aos fatores ambientais
1. As máquinas devem ser adaptadas aos homens, e não o contrário;
2. A máquina é mais apta para realização de atividades repetitivas sem erros sequenciais, de lógica, de posição;
3. As máquinas podem operar em condições
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3. As máquinas podem operar em condições ambientais extremas;
4. Os controles devem ser adaptados ao homem (dentro de suas capacidades físicas, mentais e sensoriais);
Princípios básicos relacionados aos fatores ambientais
5. Os visualizadores devem ser de fácil entendimento, interface amigável;
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5. Sempre existirá degradação nos componentes do sistema (não existe sistema sem falhas);
6. Os fatores ambientais (umidade, ruídos, vibração, radiação,...) afetam significativamente a confiabilidade do sistema homem-máquina.
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Características que devem ser levadas em consideração no projeto e uso do sistema homem-máquina
• Aptidão (vocação) para a tarefa, experiência anterior, treinamento adequado, personalidade, interesse, características físicas adequadas, estresse ....
Operador do
sistema
• Projeto adequado dos controles e painéis, ferramental
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• Projeto adequado dos controles e painéis, ferramental de apoio, layout da máquina e posto de trabalho, manutenibilidade do sistema, capacidade produtiva, planejamento de produção,...
Máquina
• Supervisão, procedimentos administrativos, carga de trabalho, fatores ambientais (temperatura, poeira, umidade..).
Ambiente
Manutenibilidade“a facilidade de se executar uma manutenção”
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Poka-Yoke virtual analisa movimentos em 3D
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Poka-Yoke virtual analisa movimentos em 3D
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Melhorias Melhorias do sistema do sistema
homemhomem--
ambiente
Assimetria de posições
Gerenciamento /Supervisão
Onde melhorar o sistema homem-máquina?
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homemhomem--máquinamáquina
Monitoração
EstímulosProjeto adequado
Processo sob controle
CUIDADOS DE SIMETRIA, POSIÇÃO E CORES
Evitar repetição de posições, formas e cores, que podemconfundir o operador ou confundi-lo na ação.
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Deve-se evitar instrumentação com indicação de leiturasinadequadas ou enganosas, caso comum de Manômetros, indicando-se as faixas de operação e limites. Este procedimento evita amemorização de valores, que podem induzir a erros humanos.
Uma boa comunicação visual diminui o erro humano
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CONFIABILIDADE HUMANA NO SISTEMA HOMEM-MÁQUINA
O processo de produção é uma função do sistema homem - máquina , criadopara atingir dados requisitos de saída (output) em resposta e certos estímulos deentrada (input), admitindo uma perfeita interação do homem com a máquina.
Para entendermos plenamente o fator humano no processo de produção,devemos considerar que :
• De 25 % a 50 % das falhas que ocorrem no uso dos equipamentosresultam de erros humanos.
• De 50 % a 80 % de todas as falhas são resultados de execuções malfeitas.
• De 25 % a 50 % das falhas que ocorrem no uso dos equipamentos resultam de erros humanos.
• De 50 % a 80 % de todas as falhas são resultados de execuções mal feitas.
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Os principais fatores que afetam a produção são :
� Erros de execução.
� Erros de processamento.
ou seja, as falhas nos equipamentos resultantes de falhas humanas afetamseriamente a Confiabilidade dos sistemas homem - máquina, que podem anularas vantagens de um projeto altamente confiável para a produção.
execuções mal feitas.
(Pal
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Os Erros de execução normalmente incluem :
1. Falhas na fabricação ou montagem do produto, conforme o projeto, como resultado principalmente das seguintes ações :
• Uso incorreto de materiais, componentes ou partes (sub-sistemas) ;• Ligação incorreta de circuitos ou ligação a partes não relacionadas (pertinentes) ;• Danos nos componentes pelo uso de ferramentas inadequadas na montagem ;• Corte de materiais em dimensões erradas ;• Exposição de componentes a ambientes ou situações inadequadas (choques,
vibrações, poeira, umidade, luz solar, radiações , etc.) ;• Solda fria, colagem inadequada, fixação frouxa, etc.
2. Falhas no manuseio incorreto, como resultado de
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2. Falhas no manuseio incorreto, como resultado de• Queda, quebra, soltamento, posicionamento incorreto, etc. do componente ou
produto ;• Armazenamento em ambiente inadequado ou indesejável.• Dobrar, amassar, curvar, etc. o componente durante a produção, manuseio e
transporte.
3. Falhas na inspeção (controle) do equipamento, devidas principalmente a • Rejeição de componente ou equipamento bom ;• Aceitação de componente ou equipamento ruim ;• Registro incorreto ou incompleto de dados ou não detalhá-los o suficiente ;• Falha na execução da inspeção, originando medições erradas . (Pallerosi 2011)
ERROS DE PROCESSO
Os Erros de processo são inerentes às máquinas, não são causadosdiretamente pelo operador e são levados ao sistema de produção pordeficiências de seu projeto inicial. Muitos equipamentos de produção nãotiveram a ajuda de especialistas em logística, procedimentos, ferramental eoutros, devidos principalmente a :
� Espaço inadequado ou layout deficiente ;� Instruções de montagem e operação inadequadas ou até mesmo
inexistentes ;� Iluminação, temperaturas e ruídos ambientais fora de padrões
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� Iluminação, temperaturas e ruídos ambientais fora de padrõesdesejáveis ;
� Métodos de manuseio, armazenagem ou transporte inadequados ;� Planejamentos incorretos, de última hora ;� Projeto inadequado, do ponto de vista humano, das máquinas,
ferramentas e instrumental de controle ;� Métodos de trabalho inadequados ou ineficientes, principalmente
quanto à ergonomia.(Pallerosi 2011)
CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE OS ERROS DE PROCESSO :
Obstáculos para a determinação da Confiabilidade nossistemas homem – máquina:
� A complexidade e subjetividade das técnicas atualmentedisponíveis ;
� A dificuldade em encontrar hipóteses que justifiquem ouso de novas técnicas ;
� Ausência de banco de dados que auxiliem a melhora da
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Além disso, sendo o homem um sistema complexo e imprevisível,apresentando fatores abstratos como reflexo, julgamento, subjetividade,sentimentos ( amor , ódio ) e outros, que contribuem significativamente para aperformance do sistema homem - máquina, as análises quantitativas não sãofáceis e imediatas. As falhas podem ser quantificadas mas as transgressões sãoimprevisíveis por envolverem comportamentos não quantificáveis (sociais,econômicos, políticos, etc. ) .
� Ausência de banco de dados que auxiliem a melhora daperformance humana ;
(Pallerosi 2011)
PRINCIPAIS CONDIÇÕES NOS SISTEMAS HOMEM-MÁQUINAAs principais condições determinantes da eficiência dos sistemas homem -
máquina , que resumem as anteriormente apresentadas, correspondemprincipalmente a :
1 . CAPACIDADE PESSOAL
1.1 Seleção dos operadores
• Habilidade, experiência profissional ;• Personalidade, atitude, interesse ;• Características físicas ( aptidões ) .
2. SISTEMAS
2.1 Projeto dos sistemas
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2.1 Projeto dos sistemas
• Concepção dos equipamentos, painéis e controles ;• Layout do local de trabalho;• Recursos de apoio e ferramentas ;• Considerações ambientais .
2.2 Operação dos sistemas
• Carga de trabalho ;• Canais de comunicação;• Mantenabilidade dos sistemas .
PRINCIPAIS CONDIÇÕES NOS SISTEMAS HOMEM-MÁQUINA
3. MODIFICADORES DE CONTEXTO
� Supervisão e orientação ;
� Procedimentos administrativos, policiamentos, regulamentos, normas e leis;
� Saúde e moral , principalmente :
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� Saúde e moral , principalmente :
• Drogas, dietas e repousos.
• Distração mental ( lazer ).
� Programação de trabalho e rotatividade das tarefas;
� Estresses ambientais não usuais .
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Principais causascausas de de acidentesacidentes nasempresas devido a falhas humanas
35%
20%
15%
30%
Principais causascausas de de acidentesacidentes nasempresas devido a falhas humanas
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Conhecimento Procedimentos Pessoais Projeto
Causas diretas 70% Causas indiretas 30%
(Pallerosi 2011)
35%
20%15%
30%
Cau
sas
dir
etas
70
%
Cau
sas
ind
iret
as 3
0%
Falta de Conhecimento
� Conhecimento e treinamento insuficientes.
� Retorno de informações inexistente ou inadequado.
Procedimentos Técnicos incorretos
As principais situações que levam às falhas humanas e as correspondentes ações para
reduzi-las,, conforme recomendações básicas da API – 770 ( American Petroleum Institute ) são :
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� Procedimentos operacionais e de manutenção inadequados ou deficientes
� Sinalização inadequada, insuficiente ou enganosa.
� Instrumentação inadequada, insuficiente ou enganosa.
� Equipamentos desativados ou inoperantes.
� Tarefas mentais em excesso ( procedimentos, lógicas ).
� Disposição inadequada dos equipamentos ( layout ).
� Ferramentas manuais, instrumentos de medição e controle inadequados.
� Falta de organização, limpeza e ordem nos locais de trabalho.
� Controles em excesso ( falta de simplicidade dos sistemas ).
Causas Pessoais, Dolos
� Vigilância por longos períodos sem eventos .
� Violações de procedimentos de segurança ( falta ou uso
inadequado de proteções, fumar em local proibido, etc. ).
35%
20%15%
30%
Cau
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dir
etas
70
%
Cau
sas
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iret
as 3
0%
Ocorrência de falhas
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inadequado de proteções, fumar em local proibido, etc. ).
� Comunicação pessoal deficiente ou insuficiente.
Causas Indiretas ( geral )
� Prioridades conflitantes ( segurança / produção ).
� Conflitos entre políticas da empresa e realidades práticas.
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Como medir a Como medir a
Confiabilidade Humana?Confiabilidade Humana?
QUAIS AS METODOLOGIAS DE ANÁLISE QUANTITATIVA ?
QUANTIFICAÇÃO DAS FALHAS HUMANAS
Métodos de Predição
Simples Complexos
Métodos de Avaliação
Distribuição Conhecida Distribuição Incógnita
2011
)
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• THERP• ASEP • MPPS
• Outros
• TESEO• HEART
• Outros
Simples Complexos
� Exponencial.� Weibull.� Outras.
DistribuiçãoBinomial
Teoria dasProbabilidades
Distribuição Conhecida Distribuição Incógnita
Eventos Binários( Falha / Sucesso)
Várias falhas
Poucas ou nenhuma falha.
(Pal
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11)
Avaliação das falhas humanasAvaliação das falhas humanas
Os métodos de avaliação das falhas humanas partem de duas situações básicas:
1. Durante os períodos de aprendizagem para as tarefas ou missões (nesta fase as quantidades de falhas são decrescentes).
2. Na execução das atividades inerentes à função (nesta fase as quantidades de falhas são aleatórias , excluindo as transgressões).
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quantidades de falhas são aleatórias , excluindo as transgressões).
A quantificação das falhas humanas pode ser obtida por dois procedimentos básicas:
1. Métodos de predição (previsão teórica).
2. Métodos de avaliação das tarefas executadas.
Métodos de predição
Métodos Simples:Métodos Simples:
TESEO – Technique for Empirical Simulation of Errors in Operations (baseado em cinco fatores, para avaliação empírica da
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Operations (baseado em cinco fatores, para avaliação empírica da estimativa de erros em operações)
HEART – Human Error Assessment and ReductionTechnique (baseado no esforço requerido, nas condições de execução e nos fatores de influência)
Métodos Complexos:Métodos Complexos:
THERP – Technique for Human Errors Rate Prediction (análise do sucesso e insucesso em cada ação, baseada na avaliação das Árvores de eventos).
ASEP – Accident Sequence Evaluation Program (Análise das probabilidades de erros em condições específicas ,críticas).
MPPS – Maintenance Personnel Performance Simulation (análise da probabilidade de Sucesso, o tempo requerido e o nível de estressamento).
Métodos de predição
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SLIM - Success Likelihood Index Method - Metodologia do índice da Probabilidade de Sucesso;
SHARP - Systematic Human Action Reliability Procedure - Procedimento de Confiabilidade da Ação Humana Sistematizada;
ATHEANA - A Technique for Human Event Analysis - Uma Técnica para Análise de Eventos Causados pelo Homem.
APIS - Análise e Projeto de Interfaces de Segurança - visa a confiabilidade humana, para desenvolvimento de interfaces homem-computador.
Primeira Geração
Nome Objetivo
THERP Technique for HumanError Rate Prediction
Avaliar falha na execução de uma tarefa ou sequência de ações podendo ser utilizada para falha humana em operação, manutenção e acidentes (1975)
OAT Operator Action Trees Avaliar falha na execução de uma tarefa ou sequência de ações podendo ser utilizada para falha humana em operação, manutenção e acidentes (1982)
SLIM Success LikelihoodIndex Methodology
Avaliar falha na execução de uma tarefa ou sequência de ações, considerando a influência dos fatores de performance humanos,
Comparação dos modelos
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Index Methodology considerando a influência dos fatores de performance humanos, podendo ser utilizada para falha humana em operação, manutenção e acidentes (1984)
SHARP Systematic Humanaction ReliabilityProcedure
Avaliar processo de falha na cognição (interpretação, pensamento,decisão e ação), sendo aplicada na avaliação da falha de sequência de ações podendo ser utilizada para falha humana em acidentes. (1984)
STAHR Social-TechnicalAssessmenmt of HumanReliability
Avaliar falha na execução de uma tarefa ou sequência de ações podendo ser utilizada para falha humana em operação, manutenção e acidentes (1983)
HEART Human ErrorAssessment andReduction Technique
Avaliar falha na execução de uma tarefa ou sequência de ações podendo ser utilizada para falha humana em operação, manutenção e acidentes
Calixto (2011)
Segunda Geração
Nome Objetivo
ATHEANA A Technique for Human ErrorAnalysis
Avaliar processo de falha na cognição (interpretação, pensamento, decisão e ação), sendo aplicada na avaliação da falha de uma tarefa ou sequência de ações podendo ser utilizada para falha humana em operação, manutenção e acidentes (1996)
CREAM Connitive Reliabilityand Error AnalysisMethod
Avaliar processo de falha na cognição (interpretação, pensamento, decisão e ação), sendo aplicada na avaliação da falha de uma tarefa ou sequência de ações podendo ser utilizada para falha humana em operação, manutenção e acidentes (1996)
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Terceira Geração
Nome Objetivo
Redes Baysianas
Avaliar falha na execução de uma tarefa ou sequência de ações, considerando a influência dos fatores de performance humanos, podendo ser utilizada para falha humana em operação, manutenção e acidentes . Considera a relação de dependência entre os fatores de performance humanos (2005)
Calixto (2011)
- HAZOP - Hazard and Operability Study - Estudo de Perigos da Operação;
Existem também outros estudos qualitativos estudos qualitativos para avaliar modos de falha e seus efeitos empregados na
avaliação de confiabilidade de sistemas.
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Perigos da Operação;
- FMEA - Failure Mode and Effect Analysis - Análise do Modo e Efeito de Falha.
Métodos QuantitativosMétodos Quantitativos
É possível quantificar as falhas humanas usando os conceitos de:
� frequências e probabilidade;
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� frequências e probabilidade;� densidades de probabilidade;� probabilidade acumulada;� taxa de falhas;� confiabilidade;� desconfiabilidade;� valor médio e mediano.
Métodos QuantitativosMétodos Quantitativos
Podem ser usados para:Podem ser usados para:
� Determinação de confiabilidade em Eventos Binários, ou seja, quando os dados são referidos apenas a Falhas e Sucesso nas tarefas executadas.
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tarefas executadas.
� Crescimento monitorado da aprendizagem.
� Tipos de dados para análise da Confiabilidade Humana, com dados agrupados ou não agrupados, falhas e sucesso, dados sequenciais, etc.
� Crescimento monitorado da confiabilidade (conhecendo alguns métodos como Duane, Gompertz, Lloyd-Lipow).
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Mas isso fica para uma próxima oportunidade ...
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Perguntas ?
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MSc. Marcelo Rodriguesmarcelor.prof@gmail.com
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