complicaciones de las anastomosis digestivas biliopancreáticas unidad de cirugia y trasplante...

Complicaciones de las anastomosis

digestivas biliopancreáticas

UNIDAD DE CIRUGIA Y TRASPLANTE HEPATICO

Hospital Universitario LA FE VALENCIA ESPAÑA

Dr. ANGEL MOYA HERRAIZ

SOCIEDAD VALENCIANA DE CIRUGIA

VALENCIA 24 ENERO 2008

Cancer de páncreasCancer de páncreasDuodenopancreatectomíaDuodenopancreatectomía

Única posibilidad de cura

Mortalidad < 5%Morbilidad entre 30-40%

1- Diener MK et al. Ann Surg 2007; 245: 187-200

MorbilidadMorbilidad

Fístula pancreática / dehiscenciaRetraso del vaciamiento gástricoHemorragiaAbscesosHemorragia digestivaInfección heridaFístula biliar

Fístula pancreáticaFístula pancreáticaVaría entre el 5 y 30%1

80% de mortalidad por esta causa2

1- Pratt WB et al. Ann Surg 2007; 245: 443-51.2- Suzuki Y et al. Arch Surg 2002; 137: 1044-7

Dos tipos de fístulas2:Escape anastomótico Fuga desde el muñón

Prevención de la fístula pancreáticaPrevención de la fístula pancreática

1- Pratt WB et al. Ann Surg 2007; 245: 443-51.

Variantes técnicasCatéteresAnálogos de somatostatinaSellantes

1- Pratt WB et al. Ann Surg 2007; 245: 443-51.

Todos los procedimientos son cuestionados

Discusión sobre los métodos óptimos para prevención y manejo de las fístulas

Prevención de la fístula pancreáticaPrevención de la fístula pancreática

Factores de riesgo de fistula

Yang YM et al. World J Gastroenterol 2005; 11: 2456-61

Mujer

66 años

Acude a Urgencias

Caso clínico

Hermano muerto por neoplasia de páncreas

DM tipo II en tratamiento con ADO

Dislipemia.

Proliferación fibrovascular de ojo derecho con trombosis.

HTA.

Antecedentes personales

Dolor epigástrico

Pirosis

Síndrome constitucional (adelgazamiento y anorexia)

Poliuria y polidipsia

No ictericia, ni coluria.

SintomatologíaDos meses de evolución

Bilirrubina T/D: 4,9/2,99 mg/dl

GGT: 1973 UI/L

FA: 1386 UI/L

GOT/GPT: 152/165 UI/L

CA 19.9: 61,4 UI/ml

Analítica

ECO ABDOMINAL ECO ABDOMINAL

De Carlis L, et al.De Carlis L, et al. Transplant Proc 2001; 33: 1411-1413 Transplant Proc 2001; 33: 1411-1413Reed A et al.Reed A et al. Transplant Proc 2005; 37: 1161-1163 Transplant Proc 2005; 37: 1161-1163

Hígado homogéneHígado homogéneooVesícula distendida alitiásica Vesícula distendida alitiásica Vía biliar intra/extra hepática dilatada Vía biliar intra/extra hepática dilatada CColédoco de 11 mm de tamaño olédoco de 11 mm de tamaño Wirsung dilatadoWirsung dilatado OObstrucción bruscabstrucción brusca distal distalIImagen hipoecogénica de 20 mmmagen hipoecogénica de 20 mm en en ccabeza del páncreasabeza del páncreas

CCabeza de páncreas abeza de páncreas concon imagen mal imagen mal

definida hipodensa de 8 mm definida hipodensa de 8 mm

Dilatación del colédoco,vías intrahepáticas Dilatación del colédoco,vías intrahepáticas

y Wirsung.y Wirsung.

No invasión vascular. No invasión vascular.

No adenopatíasNo adenopatías

TAC TORACO-ABDOMINALTAC TORACO-ABDOMINAL

TAC TORACO-ABDOMINALTAC TORACO-ABDOMINALpreoperatoriopreoperatorio

Tumoración

Vesícula biliar

TAC TORACO-ABDOMINALTAC TORACO-ABDOMINALpreoperatoriopreoperatorio

Vasos libres

MASA EN CABEZA DE PÁNCREAS:MASA EN CABEZA DE PÁNCREAS:

Imágenes citológicas compatibles Imágenes citológicas compatibles con carcinoma.con carcinoma.

ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICAULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICAPAAF PAAF TRANSDUODENALTRANSDUODENAL

Páncreas algo atrófico, no blando y Páncreas algo atrófico, no blando y con signos de inflamación crónica. con signos de inflamación crónica.

Wirsung de 3 mm diámetro Wirsung de 3 mm diámetro Masa tumoral de 2,0 cm en cabeza Masa tumoral de 2,0 cm en cabeza

pancreática pancreática no infiltra a tejidos adyacentes ni no infiltra a tejidos adyacentes ni

elementos vasculareselementos vasculares

HALLAZGOS OPERATORIOSHALLAZGOS OPERATORIOS

DUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICADUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICAWHIPPLE CLASICOWHIPPLE CLASICO

TECNICA OPERATORIATECNICA OPERATORIA

¿Es mejor el WHIPPLE CLASICO o¿Es mejor el WHIPPLE CLASICO ola PRESERVACION PILORICA?la PRESERVACION PILORICA?

TECNICA OPERATORIATECNICA OPERATORIA

Diener MK et al. Ann Surg 2007; 245: 187-200.Revisión y metaanalisisKaido T. Pancreas 2006; 33: 228-232 - Metaanalisis

No diferencias evidentesNo diferencias evidentes

Pancreático-yeyunostomia (PY) T-L Pancreático-yeyunostomia (PY) T-L

Hepático-yeyunostomía Hepático-yeyunostomía

Gastro-yeyunostomíaGastro-yeyunostomíaY de RouxY de Roux

RECONSTRUCCIÓNRECONSTRUCCIÓN

Anastomosis pancreatoyeyunal terminolateralAnastomosis pancreatoyeyunal terminolateral

no

Preguntasprevención de la fístula

1. ¿Prefiere una PY o PG?1,2

2. ¿Es mejor una anastomosis simple, una invaginación del páncreas o una ducto-mucosa? 3

3. ¿añadirías un tutor? 4 ¿externo & interno? 5

1- Mc Kay A et al. Br J Surg 2006; 93: 929-36--- No evidencia (MA)2- Wente MN, et al. Am J Surg 2007; 193:171-83 – No evidencia (MA).

3- Yang YM et al. World J Gastroenterol 2005; 11: 2456-61 – Evidencia a favor D-M.

4- Poon RTP et al. Ann Surg 2007; 246: 425-35--- Evidencia a favor del stent.5- Winter JM et al. J Gastrointest Surg 2006; 10:1280-90.(no stent interno)

1. ¿Es útil el Octreotide?

2. ¿Emplearía un sellante?

3. ¿Usarías sellante + Octreotide?

4. ¿No es necesario sellante ni Octreotide?

Preguntasprevención de la fístula

Kaido T. Pancreas 2006; 33: 228-232– No costo-beneficio (MA)

Adenocarcinoma ductal páncreasAdenocarcinoma ductal páncreasPobremente diferenciado Pobremente diferenciado Infiltrando grasa posterior, Infiltrando grasa posterior, coledoco distal y duodeno coledoco distal y duodeno Tamaño del tumor 3x2 cmTamaño del tumor 3x2 cm

TNM: pT2 No G3.

ANATOMIA PATOLÓGICAANATOMIA PATOLÓGICA

EVOLUCIONEVOLUCION

Al 4º día: Dolor subcostal derecho moderado Drenaje peritoneal abundante, de aspecto

hemático retenido.Hiperglucemia importante24h más tarde, Aumenta el drenaje peritoneal y se hace más

hemáticoLas molestias dolorosas abdominales, se

difunde por todo el Abdomen con peritonismo evidente.

ECOGRAFIA ABDOMINAL: Escasa cantidad de líquido peritoneal interasas. Derrame pleural derecho.

Empieza con taquipnea en reposo y se objetiva anemización con Hb de 8 mg/dl y Hto del 25%.

Posteriormente refiere un dolor abdominal brusco e intenso y comienza con drenaje seroso sucio por drem..

EVOLUCIONEVOLUCION

Decidimos reoperación urgente.Hallamos una peritonitis de líquido sucio

pancreático, por fuga mínima a nivel de la anastomosis pancreato-yeyunal.

Realizamos limpieza de la cavidad,

sutura de la dehiscencia con prolene y parche sellante

sutura de otra mínima fuga en anastomosis biliar

Drenaje selectivo.

EVOLUCIONEVOLUCION

1.¿Tratamiento conservador?

2.¿ Tratamiento quirúrgico?

Preguntastratamiento de la fístula

Kazanjian KK, et al. Arch Surg 2005; 140: 849-855 (U de los Angeles) 95% Conservador

1. ¿Considera correcta la aptitud del cirujano?

2. ¿ Despegaría el asa del yeyuno, cerrándola y uniría el páncreas al estómago?

3. ¿Haría una pancreatectomía total?1

4. ¿Cerraría el yeyuno con stapler y dejaría el páncreas con drem selectivo?

5. ¿Cerraría el yeyuno con stapler y ocluiría el conducto de Wirsung con un sellante?

Preguntastratamiento de la fístula

1-Henegouwen et al. J Am Coll Surg 1997; 185: 18-24

Ingresa en la Unidad de Reanimación,

Hipotensa pero responde bien a las catecolaminas, se extuba a las 24h, pero ante el importante trabajo respiratorio y la aparición de infiltrados bilaterales pulmonares, se íntuba.

EVOLUCIONEVOLUCION

Acompañando a este proceso debuta con una debilidad muscular global, sin objetivarse causa en todos los estudios neurológicos (TAC craneal, RMN troncoencefálo y medular, EMG y potenciales evocados).

Se hace EEG y se etiqueta de encefalopatia metabólica.

Ante la sospecha de cuadro miasteniforme se trata con neostigmina y mestinon, con

mejoría de su hipotonía.Empeoramiento pulmonar por SDRA,

se practica traqueostomia.

EVOLUCIONEVOLUCION

EVOLUCIONEVOLUCION

Fallo multiorgánico que lleva a la paciente al exitus

a los 24 días.