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Coma y alteraciones del

estado de conciencia

Dr. Remo Martín Castro

Unidad de Terapia Intensiva Sanatorio

Cruz Azul

Definiciones

Conciencia: pleno conocimiento que tiene el

individuo de si mismo y del medio que lo

rodea.

Contenido: funciones mentales superiores.

(aprendizaje, memoria, asociación de ideas,

etc.)( c-subcortical)

Reactividad: es la capacidad de reaccionar

frente a estímulos, de despertar, sueño-

vigilia(mesencefalo-pontino)

Alteraciones parciales de la conciencia

Obnubilacion: alteración en la atención y en la sensopercepcion. Paciente distraído, tranquilo o irritado. Responde a ordenes, esta lucido.

Confusión: alteración en la asociación de ideas, atención, memoria y aprendizaje. No esta lucido, esta vigil.

Delirium: alteración en las funciones mentales superiores corticales. Fantasía, alucinaciones, hiperactividad simpática. “Delirium tremens”

Estupor: alteración global del contenido de la

conciencia con persistencia de la reactividad.

El paciente esta vigil, abre los ojos a

estímulos intensos

Alteración global de la conciencia.

Coma

Verdadero estado de inconsciencia, ausencia

de contenido y reactividad caracterizado por

la ausencia de reacción de despertar. No

abre los ojos, no obedece

Escala de coma de Glasgow

Escala antigua de graduación del coma

Grado I: ojos cerrados. Localiza el estimulo

nociceptivo cruzando o no la línea media

Grado II: ojos cerrados, frente al estimulo

nociceptivo respuestas posturales (flexion o

extensopronacion)

Grado III: ojos cerrados, frente al estimulo

nociceptivo respuestas vegetativas

(taquicardia, taquipnea, hipo o hipertensión)

Grado IV: ojos cerrados, ausencia de

respuesta a estímulos, paro respiratorio

Estados poscomatosos

Estado vegetativo persistente: ausencia del

contenido de la consciencia con

conservación de la reactividad. Es un coma

vigil, esta vigil, “mira pero no ve”, “oye pero

no escucha”. El limite para considerar

definitivo este estado es: 30 días para lesión

hipoxica, 6 meses para lesión traumática

Síndrome de enclaustramiento

Estado de desaferentizacion, cuadriplejia. El

paciente esta lucido, “mira y ve”, “oye y

escucha”. III par indemne, por eso el paciente

puede abrir y cerrar los ojos, de esa forma

establecer un código con el examinador

Evaluación del paciente en coma

Valoración de la escala de coma de

Glasgow (mejor respuesta ocular, verbal y

motora)

Respuesta inapropiada cuando el paciente

presenta actitudes posturales

Flexión de ambos MMSS y extensión de los

MMII o flexión de los 4 miembros, postura

de decorticación (lesión córtico-subcortical)

Extensopronacion de MMSS e inferiores,

postura de descerebración, nivel de lesión

subcortical mesencefalica

Extensopronacion de MMSS y flexión de

MMII (lesión mesencefalo-pontina)

Ausencia de respuesta motora. Lesión ponto

bulbar

La valoración conjunta de la escala de

glasgow junto al diámetro pupilar, tipo y ritmo

respiratorio así como los reflejos de tronco,

tienen un valor localizador de la lesión

Cuidados generales

Posición de la cabeza, 30/45°

Ungüento oftálmico

Higiene bucal

Asistencia respiratoria- traqueostomia precoz.

Quirúrgica vs percutánea

Sedoanalgesia-analgosedacion

Estrategias ventilatorias en casos especiales (HTE-

HSA)

Evitar el uso de relajantes musculares

Musicoterapia

Mayor complacencia permitiendo la

presencia de un familiar

Prevención de TVP/TEP

Mantener buen estado de hidratación

Mantener glucemias por debajo de 160 mg/dl

Cuidado de sonda vesical.

Evitar hipoxia por su acción vasodilatadora

cerebral

Nutrición temprana

Medidas de prevención de escaras de

decúbito

Kinesioterapia respiratoria y física

Férulas termomoldeables para prevenir

posturas viciosas

Etiología del coma

Lesiones difusas (50-65%) toxicas o

metabólicas

Lesiones supratentoriales (30-50%) que

comprimen el tronco o el diencefalo mediante

HTE

Lesiones infratentoriales (10-15%) lesiones

de fosa posterior que comprimen el tronco

cerebral

Actitud frente al Coma

Iniciar secuencia ABCD

Vía aérea permeable. Colocar mascara con

O2 con el fin de mantener SpO2 >92%. Vía

no permeable (ronquido-estridor) colocar

tubo de guedel, maniobras de desobstrucción

Glasgow < de 8 ptos. Instrumentar la vía

aérea

Iniciar ARM

Colocar vía periférica de buen calibre.

Mantener TAM no menor de 100 mmHg.

Infundir fluidos, vasopresores.

Examen neurológico. Consulta con neurólogo

clínico

Establecer glasgow del paciente

Actitud frente al Coma

Obtenido el diagnostico consultar con

neurólogo o neurocirujano por conducta a

seguir

Independientemente del diagnostico,

realizar el neuromonitoreo del paciente y y

tratar de estabilizar los parámetros vitales

Objetivos:

TAM no < de 100 mmHg

PIC < de 30 mmHG

PPC > de 70 mmHG

Glucemia < de 150 mg/dl

Sodio 140 meq/l

Profilaxis TVP/TEP

Profilaxis HDA

SpO2 > de 92%

Diuresis 0.5/1 ml/kg/h

Combatir enérgicamente la hipertermia

Medidas anti-escaras

Mantener PCO2 35-40

Protección de corneas

Retirar anillos

Variables clínicas de hidratación. PVC

Colocar SNG. Corroborar ubicación. Nutrición enteral temprana

Comunicación y contención familiar

Contacto con médicos del ECODAIC

Neuromonitoreo en UTI

Ecografía doppler transcraneana

Ecografía doppler de vasos del cuello

Saturación del golfo de la vena yugular.

Patrones: Sat: <50% isquemia

Entre 50% y 75% normal

Entre 75% y 90% hiperemia

> de 95% patrón de muerte cerebral

Monitoreo y registro de PIC

Calculo de la PPC

PVC y variables hemodinamicas

El paciente en coma debe ser manejado

como cualquier paciente

Siempre considerarlo como un potencial

donante de órganos

Siempre contactarnos con los médicos del

área de transplante de órganos

Muy importante el trabajo de enfermería. Un

buen trabajo de enfermería hace lucir el

quehacer medico

Muchas gracias por su atención