columna 2014

TM Alejandro Cerda E.

Columna Vertebral

o Cordados con una columna vertebral que constituye el eje esquelético del cuerpo. oLa mayoría con apéndices pares, una caja craneana y mandíbulas. oIncluye unas 40.000 especies

Vertebrados

o Es un tallo longitudinal osteofibroso resistente y flexible, situado en la parte media y posterior del tronco desde la cabeza, hasta la pelvis

o Soporte estructural de cabeza ,brazos, tronco. o Punto de unión de los músculos de la espalda y costillas o Da balance y distribuye el peso corporal o Protección del neuroeje

Funciones

oLa columna vertebral tiene su origen embrionario en un eje primitivo proveniente del mesodermo

o También da origen a: Esqueleto Musculatura Tejido Conectivo Aparato cardiovascular Aparato Renal

Embriología

1

2

3

4 5

1- Ectodermo 2- Mesodermo 3- Endodermo 4- Surco Neural 5- Placa Neural 6- Placa Notocordal 7- Saco Vitelino

6

7

Formación de la Notocorda

oA medida que se va formando el tubo neural y la Notocorda. oA su vez, se forma mesodermo paraxial

oEs un cordón celular que corre a lo largo del eje longitudinal del embrión inmediatamente ventral al sistema nervioso central.

Notocorda

o Sirve como soporte longitudinal primario del cuerpo . o Opera como agente inductor que transforma, células embrionarias no especializadas en tejidos y órganos definitivos (transforma ciertas células mesodérmicas de los somitos en cuerpos vertebrales).

1

2

3

4

5

1- Tubo Neural 2- Notocorda 3- Mesodermo Paraxial 4- Mesodermo Intermedio 5- Mesodermo Lateral

1- Tubo Neural - Cerebro - Medula

2- Notocorda - Vertebras

3- Mesodermo Paraxial - Cabeza - Somitos

4- Mesodermo Intermedio - Riñones - Gónadas

5- Mesodermo Lateral - Esplacnico (Sistema Circulatorio) - Somático ( Cavidad Corporal)

Notocorda

1

1- Tubo Neural 2- Somito 3- Somitámero 4- Mesodermo paraxial presomítico

2

3

4

Periodo Somítico

4- occipitales 8- cervicales 12-torácicos 5- lumbares 5- sacros 3- coccígeos

20 1-4

21 4-7

22 7-10

23 10-13

24 13-17

25 17-20

26 20-23

27 23-26

28 26-29

30 34-35

días somitos

1

2 3

1- Dermatomo Piel

2- Miotomo Musculo

3- Esclerotomo Vertebras Discos intervertebrales Costillas Huesos del cráneo (junto a somitámeros cefálicos)

Somito

o Durante la fase pre-cartilaginosa, el escleretomo, se localiza o en tres regiones :

Alrededor de la notocorda Rodeando el tubo neural En la pared corporal

Embrión de 4 semanas

o El escleretomo, posee: Condensación caudal que formara disco intervertebral. Remanentes de este, junto a las cel. laxas forman el Centrum (centro mesénquimal primordio ) que da origen al cuerpo vertebral.

Embrión de 5 semanas

o Cada centrum se forma de dos esclerotomos adyacentes, y se convierten en una estructura intersegmentaria.

o La notocorda degenera y forma el núcleo pulposo , luego se rodea del anillo fibroso

Etapas de condrificación y osificación

1

1 1

1- Notocorda

o En los cordados inferiores, persiste durante toda la vida, como el principal apoyo axial del cuerpo o Mientras que en los vertebrados (cordados superiores) la Columna Vertebral toma su lugar.

Herramientas diagnosticas

Ultrasonido

Tomografía computada

Resonancia Magnética

Patologías del feto

Cierre anormal de los pliegues neurales en el curso de la 3° y 4° semana de gestación Genera una separación entre uno o varios arcos neurales dejando, en muchos casos, la médula espinal expuesta y sin protección ósea. 6-9 de cada 10000 nacidos vivos.

Espina Bífida

A.Raquisquisis B.Espina bífida oculta C.Meningocele D.Mielomeningocele

Variantes Espina Bífida

Meningocele torácico

Mielomeningocele

Raquisquisis

Meningocele roto

Arnold chiari

Disgenesia espinal

Teratoma sacrocoxigeo

1 Cuerpo vertebral 1 Agujero Raquídeo 1 Apófisis espinosa 2 Apófisis transversas 4 Apófisis articulares 2 Laminas 2 Pedículos

Vertebras Características Vertebras Características

o El cuerpo vertebral es la porción principal de la vértebra. o Se lleva alrededor del 80% de la carga mientras está de pie y proporciona una fijación para los discos entre las vértebras. o La sección frontal o anterior del cuerpo vertebral protege la médula espinal y las raíces nerviosas.

Vertebras Características

Patología de los discos IV

oEs la estructura avascular, mas grande del cuerpo humano.

o Se nutre por difusión por los vasos periféricos de anillo fibroso y los cuerpos vertebrales.

Disco intervertebral

o 65% agua Compuesto por 15 a 25 laminas concéntricas de colágeno.

Anillo fibroso

Núcleo pulposo

oNúcleo pulposo: centro de alta presión. o Es mas cartilaginoso que fibroso. o Localizado hacia posterior. oAbundante contenido acuoso .

o Se ubica el 1/3 posterior del anillo fibroso oEs un nervio mixto. o La porción sensorial del NS, que tiene la

capacidad para llevar , la sensación de dolor al cerebro.

Los nervios sinu-vertebrales ( NS)

o Corresponden a las fibras longitudinales de colágeno, que transcurren en la porción posterior del anillo.

o Esta estructura es la última barrera entre el disco y la médula espinal y las raíces nerviosas

Ligamento longitudinal posterior

Anatomía Normal

o roja: > 4-5mm o azul: >15mm o verde: >18mm

Distancias

o Cuadros amarillos, muestra segmentos de esclerotomos embrionarios. o Líneas rojas corresponden con arterias intersegmentarias

Anatomía Normal

Columna

o Es una estructura móvil no rígida, que además tiene que acomodarse a los movimientos de traslación anteroposteriores, rotatorios, carga de pesos.

oLa columna, para poder resistir tantas fuerzas divergentes no adopta una disposición lineal. o Se curva, para adaptarse mejor a los cambios de energía.

Columna

o Los valores de Lordosis Fisiológica, están entre 20° y 60°. oSe considera el platillo superior de L1 e inferior de L5.

Lordosis fisiológica Lumbar

o Ángulos menores se consideran una rectificación de la lordosis . o Ángulos mayores a 60º, se definen como una hiperlordosis lumbar.

Alteraciones de la señal en RM

oHiperintensidad en T1 y T2 de L5 y sacro, sin cambios en STIR. oReemplazamiento graso secundario a radioterapia.

Alteraciones de la señal en RM

oHipointensidad generalizada de los cuerpos vertebrales en T1. o Secundario a anemia.

Alteraciones de la señal en RM

oMúltiples lesiones hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 afectando a columna vertebral. oMetástasis.

Afecciones degenerativas. Afecciones inflamatorias. Lesiones de columna vertebral. Deformaciones. Espondilolistesis Tumores

Patologías de columna

o Causados por el desgaste de los discos intervertebrales, vértebras, articulaciones vertebrales y aparato ligamentoso estabilizador

Trastornos de los discos intervertebrales Espondilosis Espondiloartrosis Estenosis del canal espinal

Afecciones degenerativas

Patologías discales

oUna de las causas más frecuente de dolor de columna en la población, son los cambios degenerativos en los discos intervertebrales. o Genera, dolor discogénico, que consiste en una molestia sin irradiación.

o La desecación del disco es el cambio degenerativo mas común de los discos intervertebrales. o Según avanza la deshidratación discal, los discos van perdiendo su altura

Afecciones degenerativas

o Es el resultado de la sustitución de los glicosaminoglicanos hidrófilos dentro de los fibrocartílagos del núcleo pulposo.

Disco degenerativo

o Evolución del compromiso discal, asociado a fenómeno degenerativo.

oEs la deficiencia de una o más capas que forman el anillo fibroso ,y permiten el escape del material pulposo altamente presurizado del núcleo, pueden ser :

Radiales Transversales Concéntricas

Disrupción discal

o Son disrupciones, de las capas mas externas. o Se creen son de origen traumático. o Se asocian a osteofitos. o Son precursoras de la degeneración discal.

Disrupción transversal

o Son la separación entre las fibras laminares que forman el anillo fibroso. o Son mas frecuentes en el 1/3 exterior del anillo. o No estimulan la degeneración discal severa o Genera mucho dolor y rigidez del disco

Disrupción concéntrica

o Parten en el centro del disco y avanzan hacia la periferia. o Son consecuencia de un fenómeno natural de envejecimiento. o Se asocian a degeneración discal

Disrupción radial

80% asintomática TC o RM convencionales no demuestran esta

condición

Disrupción interna

Herramientas diagnosticas

o Requiere de discografía en Rx y TAC

RM con medio de contraste

o Hay 6 categorías, que describen la gravedad del desgarro anular o

Clasificación

o La enfermedad del disco lumbar es una entidad muy frecuente con una prevalencia alta asintomática.

o Se encuentran anomalías en el 25% de las personas menores de 60 años.

o Más del 50% en los mayores de 60 años.

Patología discal

o Una gran proporción de, incluso grandes lesiones se resuelven espontáneamente o 1/3 se resuelven en 6 semanas. o Otro 1/3 dentro de 6 meses.

o Sin compresión radicular física o Se gatilla “compresión química” radicular

Disrupción grado 4

Herramientas diagnosticas

Mielografía

Tomografía Computada

Mielo -TAC

Resonancia Magnética

o Ligamento longitudinal posterior intacto. o 30% asintomático.

Hernia sub-ligamentosa

o Ruptura del ligamento longitudinal posterior o Migración del núcleo pulposo dentro del espacio epidural .

Hernia sub-ligamentosa

o Ruptura del ligamento longitudinal posterior o Migración del núcleo pulposo dentro del espacio epidural .

Hernia trans-ligamentosa

Herramientas diagnosticas

Resonancia Magnética

Localización axial de Hernia

Localización axial de Hernia

o Grado «0» o La hernia no contacta la raiz.

En función del compromiso radicular

o Grado «1» o Hay contacto con las raíces nerviosas o Las raíces no se desplazan

o Grado «2» o Las raíces son desplazadas hacia dorsal,

por el material discal

o Grado «3» o Las raíces son comprimidas, por el material

discal y la pared del canal espinal

o Hernia Focal v/s Hernia de base ancha

En función del tamaño

oEs una hernia de disco cuya magnitud es menor a 90 ° de la circunferencia del disco.

Hernia focal

oEs una hernia de disco entre 90 ° -180 ° de la circunferencia del disco.

Hernia de base amplia

o O Bulging o Implica compromiso de más de la mitad de la circunferencia del disco intervertebral (mayor de 180 grados)

Protrusión global del disco

o Protrusión discal v/s Extrusión

o La distancia entre los bordes del material discal es mayor la distancia a la base.

Extrusión

o La distancia entre los bordes de la hernia, es menor que la distancia entre los bordes de la base.

o Protrusión discal

Protrusión, Migración, Secuestro

o Desplazamiento del material del disco fuera del lugar de la extrusión.

Hernia Migrada

oEl material discal desplazado, ha perdido por completo cualquier continuidad con la matriz discal.

Hernia Secuestrada

Hernia Secuestrada

Nódulo de Schmorl

o Herniación intravertebral: o Parte del disco protruye en el platillo inferior. o Indica que existe enfermedad degenerativa.

Cambios Tipo Modic

o Cambios degenerativos, de las plataformas vertebrales, asociados a cambios histológicos, de la medula ósea subcondral.

o Es una fractura por stress de uno o ambos lados del anillo de la vértebra (pedículos)

Espondilólisis

o De origen displastica ístmica degenerativo

traumática patológica iatrogénica

Espondilolistesis

o Consiste en un deslizamiento de una vértebra sobre otra

o Este desplazamiento , puedes ser: Anterior (anterolistesis) Posterior (retrolistesis) Lateral (laterolistesis)

o Espondilolistesis ístmica: o Fractura por stress, elongación o aguda de la pars interarticular

o Espondilolistesis degenerativa: o De larga data, proceso artrosico de las articulaciones intervertebrales.

o Espondilolistesis traumática:

oAnterolistesis

oRetrolistesis

1.menor de 25%. 2.entre 25 y 50%. 3.entre 50 y 75% 4.más de 75%.

Gradación Espondilolistesis

Cambios posturales

Osteoporosis

o Perdida progresiva de masa ósea. o Carácter asintomático.

o Escoliosis es una deformidad compleja tridimensional de la columna, que genera cambios estructurales de ella.

Idiopática Congénita Neuromuscular

Deformidades

Signos de escoliosis

oEs una deformidad de la columna vertebral, en un niño sano sin que pueda establecerse una causa que la genere.

Escoliosis Idiopática

o Es un defecto de la formación embrionaria. o El cuerpo vertebral no se forma completamente. o Ocurre de diferentes formas:

Trastornos de la formación

oO Hemivertebra Resulta de la formación displastica de un lado de la vertebra. En uno de los lados de la vertebra los pedículos y articulaciones intervertebrales no existen .

Defecto lateral de la formación

oVértebra en cuña Resulta de la formación displastica del cuerpo vertebral, Donde los pedículos aun se encuentran presentes

Defecto anterior de la formación

Da origen a las vértebras en mariposa.

Defecto central de la formación

Trastornos de la segmentación

Fusión anterior

Fusión posterior

Fusión lateral

Bloque vertebral

o Es cuando el espacio del disco intervertebral, ono se forma completamente o esta ausente

Escoliosis Neuromuscular

Mielomeningocele

Parálisis cerebral infantil

Atrofia muscular espinal

Afecciones inflamatorias

Espondilodiscitis infecciosa Cuadros clínicos reumáticos

- Artritis Reumatoidea - Espondilitis anquilosarte

Espondilodiscitis infecciosa

o Causada por infecciones bacterianas ( TBC, lepra, brucelosis, salmonella, estafilococo áureos etc. ) o Causada por infecciones no bacterianas ( virus, hongos o infecciones parasitarias ) o Tienen acceso a la vértebra vía hematógena, linfogénica, por vecindad o vía iatrogénica.

Espondilodiscitis tuberculosa

infecciones bacterianas

osteomielitis vertebral de origen hematógeno ( estafilococo aureus )

Lesiones traumáticas

oLos accidentes o las alteraciones de la estructura ósea de las vértebras, pueden conllevar, la desestabilización de la columna vertebral y una lesión de la medula espinal

oEstabilidad de la columna vertebral es dependiente de al menos dos columnas intactas. oCuando dos de las tres columnas se interrumpen, permitirá movimiento segmentario anormal, es decir existe inestabilidad.

Modelo de estabilidad de Denis

Ligamento longitudinal anterior Porción anterior de anillo fibroso 2/3 anteriores de cuerpo vertebral

Columna Anterior

Ligamento longitudinal posterior Porción posterior de anillo fibroso 1/3 posterior de cuerpo vertebral

Columna Media

oElementos posteriores Pedículos Lamina Proceso espinoso

o Ligamentos posteriores Amarillo Interespinoso Supraespinoso

Columna Posterior

Lesiones hiperflexión

oEsguince Lesiones por esguince cervical son lesiones en los tejidos blandos de la columna vertebral sin fractura. En las radiografías, se puede sospechar cuando hay angulación o modificación de la lordosis fisiológica.

oEn la TAC es viable encontrar algunos hallazgos sutiles, que deben ser valorados en función de los síntomas que posea el paciente.

oEl edema en los tejidos blandos posteriores indican una lesión en la hiperflexión oEdema en las vértebras cervicales más baja y la parte superior de las dorsales , indica lesión en el hueso como consecuencia de la carga axial.

oRM demostrará lesiones sutiles en los tejidos blandos.

o Anterolistesis C5-C6 del 50% ,como resultado de la dislocación. o El espacio se amplió entre los procesos espinosos C5 -C6 debido a la rotura del ligamento interespinoso.

Luxación bilateral Anterolistesis

o Edema de partes blandas anteriores o Disrupción discal o Daño medular no hemorragico

Luxación Compromiso medular

Anterolistesis del 50% C3-C4 Interrupción completa del complejo posterior

oProducto de hiperflexión con carga axial. oEs inestable oAlta incidencia de daño de la médula.

Fractura con arrancamiento

o La fractura del cuerpo de C5 con un pequeño fragmento anterior oLa fractura de las apófisis espinosas de C4 oAngulación aguda en el nivel de C5-C6 con desplazamiento de C5 en dirección posterior

oFractura del cuerpo de C4 oLa orientación vertical de las fracturas de los cuerpos de los C4 y C5 . oFractura por explosión, con la propulsión de un fragmento de hueso de la parte anterior y la mayor parte posterior contra la médula espinal .

oExtenso compromiso del complejo ligamentoso posterior

odaño medular

Fractura Odontoide

o Causa Accidentes automovilísticos Caídas. La mayoría se producen con la flexión, extensión y rotación

oFractura Odontoide oTipo II

TC es mejor para demostrar las fracturas.

oFractura Odontoide tipo III

Lesiones por extensión

oFractura de Jefferson es una fractura por estallido del anillo de C1 oCon desplazamiento lateral de las dos masas articulares.

Lesiones axiales de compresión

Estabilidad de columna Las fracturas inestables: o Flexión Luxación bilateral interfacetaria Fractura disruptiva en flexión Fractura en Cuña con la rotura de ligamentos posterior

o Extensión Odontoide fractura tipo II Fractura del Ahorcado Extensión de fractura disruptiva

o Compresión vertical Fractura por estallido, por ejemplo, fractura de Jefferson

Fractura apófisis espinosa

En la región torácica, predominan las lesiones por Flexión En la región Lumbar , predominan las fracturas por estallido

Traumas toracolumbares

Lesión por hiperflexión

Compromiso de columna anterior

Edema de medula ósea

Fractura de saltador

o Fractura inestable, porque se trata de una fractura por estallido. o Tanto la anterior y la columna central se ven afectadas o Además hay edema en los tejidos blandos posteriores que indica que también hay participación de la columna posterior

1. Tener nociones de Anatomía y Neuroanatomía.

2. Reconocer las principales características en las imágenes

Radiología

Tomografía Computada

Resonancia Magnética

Tips

3. Existencia de una lesión. (preguntarse)

¿Dónde esta localizada la lesión?

¿Qué aspecto tiene la lesión en las imagenes?

¿Cuáles son las anomalías asociadas a la lesión?