clase puerperio

PUERPERIO

PUERPERIO

Período fisiológico en el cual se produce en el organismo materno la involución de las modificaciones gravídicas

Comienza 2hs luego de la expulsión placentaria persistiendo de 45 días a 6 meses luego del parto

Caracterizado por un proceso catabólico, exepto el la mama donde se da un proceso anabólico

PUERPERIO NORMAL

Clasificación: INMEDIATO: primeras 24 hs

MEDIATO: 2º día a 7ºdía

ALEJADO: hasta 45 días (puede aparecer la menstruación)

TARDÍO: hasta 6 meses (determinado por la lactancia prolongada)

MODIFICACIONES GENITOMAMARIAS

UTERO: luego de la expulsión placentaria comienza la involución uterina, aprox 2 cm cada 24 hs. Día 12 se hace intrapélvico. Alcanza su tamaño habitual a los 45 días. La decidua residual se torna necrótica y se desprende : LOQUIOS

CERVIX: se desedematiza. El OCI se va cerrando, al 3º ó 4º día se hace dificilmente permeable al dedo. Al 10º día se cierra. El OCE involuciona más lentamente, en general no se cierra nunca

MODIFICACIONES GENITOMAMARIAS

VAGINA VULVA Y PERINEO: restitución estructural paralela al útero

GLANDULA MAMARIA:1º mes: crecimiento y ramificación de los

conductos, aumento del tej.conectivo, aumento de la vascularizacion, infiltración linfocitaria.

3º mes: alvéolos maduros.

6º mes: secreción de calostro.

MODIFICACIONES GENITOMAMARIAS

EMBARAZO: de estrogenos y progesterona +hipófisis PRL

- acción de PRL sobre mama

LACTANCIA: estrogenos y progesteronaacción lactogénica de PRL

FACILITADO : insulina, glucocorticoides y GH

OCCITOCINA: eyección láctea secretado por hipotálamo, + por succión y juego con el niño

EXAMEN CLINICOEVALUACION CLINICA GENERAL

Se aclaran pigmentaciones, estrías se vuelven nacaradas

Pared abdominal recupera el tonismo al 2º mes, puede quedar una diastasis de la línea alba.

Signos vitales: TA normal o baja, Pulso entre 60 y 70, Tº puede elevarse hasta 37.5º por la bajada de leche.

EXAMEN CLINICOEVALUACION CLINICA GENERAL

Peso: feto y anexos: 5 kg, eliminación de agua: por orina, sudor, loquios y lactancia (aprox 2 Kg en la primera semana)

Volemia a los 7 días luego del parto se normaliza, eritro puede seguir aumentada, leucocitosis (predominio granulocítico, linfopenia relativa) hasta el 3º día.

GI: constipación (por flaccidez de la pared abdominal, permanencia en la cama, mov de líquidos)

Urinario: retenciones de orina o disuria por atonía de la vejiga.

EXAMEN CLINICOINVOLUCION GENITAL PUERPERAL

Fondo uterino: cuidar retracción, no confundir falta de involución con globo vesical, palpación indolora.

Entuertos: episodios de dolor producidos por contracciones uterinas. Se acompañan de expulsión de loquios.

EXAMEN CLINICOINVOLUCION GENITAL PUERPERAL

Loquios: Flujo líquido expulsado por vulva compuesto por sangre, fragmento de caduca, células descamadas. Estudias:

DURACION: hasta 15-20 díasCANTIDAD: variable, hasta 1000 gr/semOLOR: sui generis, similar a lavandina

diluidaCOLOR: hemáticos en las primeras 24 hs,

serohemáticos 3-6días, serosos >6 días

EXAMEN CLINICOINVOLUCION GENITAL PUERPERAL

Menstruación: Sin lactancia: hacia los 45 días, con lactancia puede haber amenorrea de hasta 6 meses, puede haber ovulación.

ATENCION MEDICA DEL PUERPERIO

CSV HIGIENE DEAMBULACION PRECOZ MEDICACION: uterorretractores, ATB, AINES CONTROL DE EPISIOTOMIA CONTROL DE HERIDA DE CESAREA CONTROL DE MAMAS CONTROL DE INVOLUCION UTERINA Y

LOQUIOS.

PUERPERIO PATOLOGICO

INFECCIONESPATOLOGIA MAMARIAENFERMEDAD TROMBOEMBOLICAHEMORRAGIASFISTULASCOMPLICACIONES URINARIASANOMALIAS DEL CICLO GENITALTRANSTORNOS PSIQUIATRICOS

INFECCIONES PUERPERALES

Frecuencia: luego de un parto 1 – 3 %, postcesarea 6 - 10%, la mayoría son leves

F. determinantes: falta de asepsia, RPM, maniobras intrauterinas, hemorragias.

F. predisponentes: dietas carenciadas, poco control obstétrico, anemias, inmunosupresión, enf. Intercurrentes.

Procedencia: endógena o exógena

INFECCIONES PUERPERALES SON POLIMICROBIANAS

BACTERIAS AEROBIAS

Cocos Gram +: EGA, EGB, EGD, S. auerus, S epidermidis, Enterococo.

Bacterias Gram - : E. coli, Gardnerella vaginalis, proteus sp, Klebsiella sp.

BACTERIAS ANAEROBIAS

Peptococos, Peptoestreptococos, Bacteroides fragilis, Provetella,clostridium sp,

OTROS

Mycoplasma, Clamydia

INFECCIONES PUERPERALESINFECCION DE LA HERIDA

EPISIOTOMIA: raro que se infecte, se Tx con antisepticos locales, lo más frecuente es la dehicencia.

CESAREA: drenar soltando algún punto, lavados con antisépticos locales y ATB.

INFECCIONES PUERPERALESENDOMETRITIS

Es la localización más frecuente, las condiciones son ideales: una superficie cruenta y traumatizada.

4 formas clínicas:

INFECCIONES PUERPERALES

1. ENDOMETRITIS SEPTICA COMUN: primeras 72 hs del puerperio. Dx: subinvolución uterina, blando doloroso, cuello permeable, loquios abundantes, fétidos, Sme febril de grado variable. Rto de blancos, ECO. TTO: ATB, occitocina, reposo, alimentacion adecuada.

REVISION DE LA COCHRANEConclusiones de los revisores: La combinación de gentamicina y

clindamicina es adecuada para el tratamiento de la endometritis. Los regímenes con actividad contra las bacterias anaerobias resistentes a la penicilina son mejores que aquellos que carecen de ella. No existe evidencia que indique que uno de los regímenes se asocie a una menor incidencia de efectos colaterales. Si la endometritis sin complicaciones mejora desde el punto de vista clínico luego del tratamiento intravenoso, no es necesario aplicar un tratamiento oral.

ENDOMETRITIS GONOCOCICALoquios purulentos, no fétidos. Puede dejar secuelas importantes

ENDOMETRITIS PUTRIDACuadro grave generado por anaerobios, hay compromiso importante del estado general de la paciente. Como caracterítica podemos encontrar loquios fétidos color castaño. El tratamiento es igual al de la endometritis séptica común pero puede llevar a la realización de histerectomía.

ENDOMETRITIS GANGRENOSACuadro de gran gravedad, lo característico: crepitación a la palpación uterina. Evoluciona rápidamente al shock séptico por lo que el tratamiento consiste en la administración de antibióticos vía endovenosa y la remoción quirúrgica del foco séptico (histerectomía).

INFECCIONES PUERPERALESENDOMETRITIS

PROPAGACIONVia canalicular: salpingitis,

salpingoovaritis, pelviperitonitis, peritonitisVía linfática: miometritis, parametitis,

peritonitisVia hemática: tromboflebitis, septisemia.

ENFERMEDAD VENOSA TROMBOEMBOLICA PUERPERAL

La puerpera tiene mayor riesgo de trombosis por cambis fiológicos en flujo, coagulación y fibrinólisis.

Factores desencadenantes: maniobras uterinas, desgarros de partes blandas.

Frec: venas de pie, pierna, muslo, venas del territorio pelviano

TVP y Superficial.

TVS

Es más frecuente que la TVPClínica: cordon duro, doloroso, enrojecido

y edematoso, aumento de la temperatura local

TTO: analgésicos, movilización suave

PATOLOGIA MAMARIA

Alteraciones de la secreción y eyección láctea:

AGALACTIA: rara HIPOGALACTIA: secreción disminuida,

primitiva: asociada a hipoplasia mamaria, desnutrición, OH. Secundaria: Procesos cicatrizales,agotamiento psicofísico

HIPERGALACTIA INGURGITACION MAMARIA: retención de

leche en uno o varios acinos en la 1º sem. Mama ingurgitada, tensa y dolorosa TTo lactancia

PATOLOGIA MAMARIA

COMPLICACIONES TRAUMATICASGrietas del pezon: pequeñas soluciones

de continuidad producidas por succión. Dx: dolor + observación de las grietas

TTo: profilaxis

Cremas queratoplástica y cicatrizantes, pezonera

PATOLOGIA MAMARIAINFECCIONES: MASTITIS

10 días y 4 meses del puerperio. Germen Stafilococo

3 grupos: parenquimatosas: comprometen acinos (pus)

intersticiales: las más frec. Dolor tumor, edema, ganglios dolorosos.

mixtasTodas pueden originar abcseso mamarioFiebre, turgencia, calor, tumor.TTo: profilaxis, vaciamiento, atb, calor local.

PATOLOGIA MAMARIAABCSESO MAMARIO

Dx: clinico: todo lo anterior + zona fluctuante

TTo: drenaje, ATB, hielo, reposo.

HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO

ATONIA UTERINA RETENCION DE RESTOS OVULARES HERIDAS DEL CANAL DEL PARTO INFECCION PUERPERAL GINECOLOGICAS: MIOMATOSIS, PATOLOGIA

CERVICAL TRANSTORNOS DEL CICLO MENSTRUAL ALT DE LA COAGULACION TROFOBLASTOMAS

HEMORRAGIAS DEL PUERPERIORETENCION DE RESTOS OVULARES

Es precoz (primeras hs de puerperio)Utero mal retraido, blando por arriba del

ombligo, cuello totalmente permeable, loquios rojos.

DD: Atonia uterina (post alumbramiento)TTo: raspado con cureta de Pinard,

uterorretractores, ATB

FISTULAS

Lesiones postparto (por desgarros) o postcesarea (lesion de vejiga).

+ comunes: vesicovaginales, vesicouterinas, uretrovaginales, rectovaginales, ureterovaginales.

Dx clínico, azul de metileno. Si se diag en el momento: se sutura y sonda

vesical por 10 – 15 días Si no esperar 6 meses por lo menos para operar

COMPLICACIONES URINARIAS

Retención urinaria: edema, inflamacion vesical y de uretra

TTo corticoides, si no cede, sonda vesical