clase funcional 2012 julio

Neurocirugía Funcional

Dr. Driollet Laspiur Santiago. División de Neurocirugía, Hospital Fernández.

2012.

• Ramas:Ramas:

•Movimientos anormales.

•Espasticidad.

•Trastornos del comportamiento (Psiconeurocirugía).

•Dolor.

•Epilepsia.

• Vocablos griegos Vocablos griegos “stereós”, “stereós”, que significa solido; y que significa solido; y “táxis”, “táxis”, arreglo- ordenado.arreglo- ordenado.

•1908- Horsley y Clarke.

•1947- Spiegel y Wycis.

•1949- Leksell y Tailairach.

Cirugía Estereotáctica

-Técnica neuroquirúrgica enfocada en estructuras neurales

Circunscriptas, usualmente subcorticales, que son estimuladas

Eléctricamente o destruidas, sin daño de la función de importantes

Regiones vecinas.

-El neurocirujano opera en las profundidades del cerebro sin control

Visual, necesitando por lo tanto coordinadas que guíen sus

Instrumentos.

Movimientos AnormalesMovimientos Anormales

•Parkinson.Parkinson.

•Distonía.

•Temblor.

•Otros movimientos anormales: -Corea, hemibalismo.

Definición - Definición - S. ParkinsonianoS. Parkinsoniano..

•BRADICINESIA BRADICINESIA + 1 DE:+ 1 DE:

•RIGIDEZ.

•TEMBLOR.

•ALTERACIONES POSTURALES.

Enfermedad de Parkinson.Enfermedad de Parkinson. Epidemiología.Epidemiología.

• 1-3 % de > 55 a.1-3 % de > 55 a.

•Edad comienzo 60 años (35 – 85 a.)

•Duración 10 – 25 años.

•Leve predominio en varones.

•Formas - - Esporádicas (90%)Esporádicas (90%) - - Familiares (AD / AR )Familiares (AD / AR ) Edad + tempranaEdad + temprana > duración> duración Varios genes involucrados que codifican para distintos Varios genes involucrados que codifican para distintos

productos.productos.

Enfermedad de Parkinson.Enfermedad de Parkinson.Clínica motora.Clínica motora.

• Bradicinesia / hipocinesia /disdiadococinesia.Bradicinesia / hipocinesia /disdiadococinesia.

• Trastornos posturales

• Actitud en flexión.

• Trastornos en reequilibración .

• Trastornos en incorporación.

• Trastornos en la marcha / dism. Balanceo.

• Freezing.

• Rigidez extrapiramidal (Rueda dentada).

• Maniobra de Ford.

• Más en miembros que axial.

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Enfermedad de Parkinson.Enfermedad de Parkinson. Clínica no motora.Clínica no motora.

• DISAUTONOMÍA. DISAUTONOMÍA.

- - Seborrea.Seborrea.

- - HIPOT ortostática.HIPOT ortostática.

- - Trast evacuatorios urinarios / fecales.Trast evacuatorios urinarios / fecales.

- - Impotencia.Impotencia.

- - Sudoración excesiva.Sudoración excesiva.

Enfermedad de Parkinson. Enfermedad de Parkinson. Clínica no motoraClínica no motora..

• TRAST. COGNITIVOS tipo subcortical. TRAST. COGNITIVOS tipo subcortical. ¿DLB? / ¿Asoc a AD?

• TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS - - DEPRESIÓN (muy frecuente)DEPRESIÓN (muy frecuente)

- - ALUCINACIONES VISUALES.ALUCINACIONES VISUALES.

- - DELUSIONES.DELUSIONES.PUEDEN AGRAVARSE POR MEDICACION (ANTICOLIN – AMANTADINA – AGON. PUEDEN AGRAVARSE POR MEDICACION (ANTICOLIN – AMANTADINA – AGON.

DOPAM. – SELEGILINA)DOPAM. – SELEGILINA)

Enfermedad de Parkinson. Enfermedad de Parkinson. Clínica no motora.Clínica no motora.

•TRASTORNOS SUEÑO. TRASTORNOS SUEÑO.

¿Por dificultades movimientos nocturnos? REM sleep behaviour disorder. Somnolencia diurna. Piernas inquietas.

•Dolor.

•Anosmia.

Final de la “Luna de Miel”

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Selección de paciente para tratamiento Selección de paciente para tratamiento quirúrgicoquirúrgico

• Pacientes que continúan con Pacientes que continúan con discapacidades discapacidades motoras importantes a pesar del tratamiento motoras importantes a pesar del tratamiento medico.medico.

• Ptes que presentan discinesias provocadas por la L-dopa.

• Ptes que presentan, principalmente rigidez o bradicinecia, fluctuaciones bruscas e impredecibles (efecto on-off) o distonias.

Técnica quirúrgicaTécnica quirúrgica

• Para localizar el blanco quirúrgico se pueden Para localizar el blanco quirúrgico se pueden utilizar utilizar tanto la RNM, TAC y ventriculografía.tanto la RNM, TAC y ventriculografía.

• Mapeo intraquirúrgico.

• Existen dos tipos de mapeo intraquirúrgico: Estimulación con macroelectrodo o estimulación y registro con microelectrodos.

• Los datos recogidos sirven para delimitar la estructura target y para localizar con mayor exactitud la lesión o estimulador.

• Lesión vs estimulación cerebral profunda crónica.

Técnica quirúrgica IITécnica quirúrgica II

• - Los blancos mas utilizados son el núcleo talámico Vim, GPI y el NST.

--VimVim: :

Reduce el temblor en un 80-Reduce el temblor en un 80-90%. 90%. No es efectivo en la rigidez, No es efectivo en la rigidez, bradicinecia, lenguaje o postura.bradicinecia, lenguaje o postura.

Complicaciones: Parestesias, Complicaciones: Parestesias, ataxia y disfasia.ataxia y disfasia.

Reservado para parkinson Reservado para parkinson donde donde predomine el temblor.predomine el temblor.

GPIGPI

• Produce mejoría en la bradicinesia (85%), Produce mejoría en la bradicinesia (85%), temblor (57%) y rigidez (75%).temblor (57%) y rigidez (75%).

• Las discinesias inducidas por la L-dopa se reducen en un 90%.

• Complicaciones: Hemorragia cerebral, defectos del campo visual, y paresia contralateral; ocurren entre un 1 a 3 %.

STN.STN.

•Mejoría en el temblor, Mejoría en el temblor, bradicinesia, bradicinesia, rigidez, inestabilidad y rigidez, inestabilidad y diskinesias.diskinesias.

•Reduce las dosis diarias de medicación.

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Terapia Celular

•Terapia celular Dopaminergica.

Terapia Celular

•Terapia celular Dopaminergica.

- Celulas suprarrenales.- C. dopaminergicas fetales.

- C. mesencefalicas fetales de cerdo.

- C. encapsuladas.- C. de cuerpo carotideo.

Terapia Celular•Terapia celular Dopaminergica.

•Lineas celulares, celulas inmortalizadas o celulas geneticamente modificadas.

•Celulas madres.

- Celulas suprarrenales.- C. dopaminergicas fetales.

- C. mesencefalicas fetales de cerdo.

- C. encapsuladas.- C. de cuerpo carotideo.

Temblor esencialTemblor esencial

• Desorden heredado, prevalencia 0.5 cada 1000 Desorden heredado, prevalencia 0.5 cada 1000 personas.personas.

• Temblor de 5 a 10 hz, postural.

• Empeora con la emoción, fatiga y ejercicio.

• Essential Tremor Ratin Scale.

• Suprimido oralmente por B-bloqueantes (propanolol) y etanol.

• Pacientes con temblor discapacitante que no responden a la medicación son candidatos para el tratamiento quirúrgico.

Temblor esencial.Temblor esencial. tratamiento tratamiento quirúrgicoquirúrgico

• Vim.Vim.

• Talamotomia por radiofrecuencia.

• Estimulación cerebral profunda talámica del nucleo Vim.

Texto

Distonia.• Contracción muscular sostenida Contracción muscular sostenida

involuntaria que causa posturas y involuntaria que causa posturas y movimientos anormales, asociada movimientos anormales, asociada generalmente a dolor.generalmente a dolor.

• Clasificación:

• Primaria (DYT 1)o secundaria.

• Según el segmento del cuerpo afectado: Generalizada, segmentaria o hemidistonia.

• Toxina botulínica para distonías localizadas.

• Palidotomía o estimulación cerebral profunda del GPI para distonías generalizadas o segmentarias.

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Texto

Tratamiento medicoTratamiento medico

• Prevención (fisioterapia).Prevención (fisioterapia).

• Elongamiento prolongado.

• Medicación: -Diazepam.

- Baclofeno.- Baclofeno.

- Dantroleno.- Dantroleno.

- Progabida- Progabida..

Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico

• 1) Procedimientos no ablativos: 1) Procedimientos no ablativos:

• Baclofeno intratecal.

• Morfina intratecal.

• Estimulación eléctrica con electrodos epidurales.

Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico

• 2) Procedimientos ablativos.2) Procedimientos ablativos.

• Neurotomias selectivas.

• Rizotomia percutanea con radiofrecuencia a través del foramen radicular.

• DREZ.

• Mielotomias.

• Rizotomia dorsal selectiva.

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Dolor

Procedimientos quirúrgicos Procedimientos quirúrgicos

• Estimulación eléctrica: Estimulación cerebral profunda de la Estimulación eléctrica: Estimulación cerebral profunda de la sustancia sustancia gris periacueductal o periventricular.gris periacueductal o periventricular.

• Administración de fármacos en el SNC.

• Procedimientos intracraneanos ablativos: Cingulotomía, talamotomía medial, mesencefalotomia estereotáctica.

• Procedimientos quirúrgicos raquimedulares ablativos: Cordotomía, Cordectomia, mielotomia comisural, Lesión de la zona de entrada radicular dorsal, rizotomia dorsal, gangliectomia radicular dorsal, cordotomia sacra.

• Simpatectomia para tratar la causalgia mayor.

• Procedimientos en los nervios periféricos: Bloqueo nervioso (neurolitico o sin neurolisis), neurectomia y estimuladores de nervios periféricos.

Talamotomía

•Blanco quirúrgico: Tálamo Blanco quirúrgico: Tálamo sensorial (VPL sensorial (VPL y VPM).y VPM).

•Utilidad para tratar el dolor oncogénico nocirreceptivo, sobre todo, el de la cabeza, el cuello y el rostro.

Cordotomía• Interrumpir las fibras del haz espinotalamico Interrumpir las fibras del haz espinotalamico

lateral.lateral.

• Dolor unilateral en pacientes con enfermedad terminal.

• Dolor fijo y continuo de origen central, discinesia o en la causalgia.

• A cielo abierto (Tecnica de Schwartz) o via percutanea en el espacio intervertebral C1-C2.

• Lesiones bilaterales llevan riesgo de apnea de sueño (¨Maldicion de Ondina¨).

Mielotomía Comisural

• Se interrumpe las fibras dolorosas que se Se interrumpe las fibras dolorosas que se decusan en la comisura anterior en su paso hacia el decusan en la comisura anterior en su paso hacia el haz espinotalamico lateral.haz espinotalamico lateral.

• Indicación: Dolor bilateral o de la línea media, principalmente ubicado debajo de los niveles dorsales.

• Complicaciones: Paraparesia, discestesias, disfunción vesical, disfunción sexual.

Lesión de la zona de entrada Lesión de la zona de entrada radicularradicular

• Indicaciones: 1) Dolor por desaferenciación provocado Indicaciones: 1) Dolor por desaferenciación provocado por avulsión por avulsión de raíces nerviosas.de raíces nerviosas.

2) Sección medular traumática con dolor 2) Sección medular traumática con dolor en la zona del en la zona del dermatóma inmediato -superior al del nivel sensitivo e irradiación caudal dermatóma inmediato -superior al del nivel sensitivo e irradiación caudal del dolor pero restringido a pocos dermatómas.del dolor pero restringido a pocos dermatómas.

3) Neuralgia postherpetica.3) Neuralgia postherpetica.

4) Dolor del miembro fantasma 4) Dolor del miembro fantasma postamputación.postamputación.

Administración directas de Administración directas de opiáceos al opiáceos al SNCSNC

• Vía intrarraquídea epidural o intratecal.Vía intrarraquídea epidural o intratecal.

• Para dolor por encima del diafragma ciertos autores recomiendan morfina intraventricular.

• Provocan menor sedación, confusión, atonía gastro-intestinal, nauseas y vómitos.

• Eficacia limitada a 1 año.

Estimulación medularEstimulación medular

• Estimulación del Estimulación del cordón dorsal.cordón dorsal.

• No se ha determinado el mecanismo exacto de acción (estimulación neurohumoral+ estimulación antidromica+ estimulación de centros

supramedulares).

Estimulación cerebral profundaEstimulación cerebral profunda

• Cabe considerarla cuando no han tenido existo Cabe considerarla cuando no han tenido existo otros procedimientos.otros procedimientos.

• Estimulación del tálamo sensitivo (ventral posteromedial o ventral posterolateral) en smes de dolor por desaferentación (anestesia dolorosa, dolor por traumatismo raquimedular o dolor talamico).

• Estimulación de la sustancia gris periventricular o de la sustancia gris periacueductal (smes de dolor nocirreceptivo).

Sme de Dolor regional Complejo Sme de Dolor regional Complejo (SDRC)(SDRC)

• Causalgia, algodistrofia, distrofia simpática Causalgia, algodistrofia, distrofia simpática refleja, sme del hombro y la refleja, sme del hombro y la mano y atrofia de Sudeck.mano y atrofia de Sudeck.

• Triada: Dolor quemante, disfunción neurovegetativa y cambios tróficos.

• Tratamiento farmacológico generalmente ineficaz.

• Bloqueos simpáticos.

• Bloqueo simpático regional intravenoso.

• Simpatectomía quirúrgica.

• Estimulación medular.

Dolor Craneofacial.• 1) Neuralgias encefálicas.1) Neuralgias encefálicas.

• 2) Dolor oftálmico.

• 3) Otalgias.

• 4) Trastornos de la masticación.

• 5) Smes de dolor vascular.

• 6) Sinusitis.

• 7) Neoplasias.

• 8) Psicógena/ idiopática.

• 9) Cefalea tensional.

• 10) Cefalea postraumatica.

Neuralgia del trigéminoNeuralgia del trigémino

• Dolor paroxístico lancinante que dura Dolor paroxístico lancinante que dura segundos, con frecuencia desencadenado por segundos, con frecuencia desencadenado por estímulos sensitivos, restringido a la distribución estímulos sensitivos, restringido a la distribución del trigémino.del trigémino.

• Patogenia (compresión vascular, tm de fosa posterior o EM.).

Diagnostico Diferencial

Herpes Zoster.Herpes Zoster.

Odontopatías.Odontopatías.

Orbitopatías.Orbitopatías.

Arteritis de la temporal.Arteritis de la temporal.

Tumor intracraneano.Tumor intracraneano.

Tratamiento Farmacológico

•Carbamazepina.Carbamazepina.

•Baclofeno.

•Gabapentina.

•Otros ( Fenitoína, capsaicina, clonazepam, amitriptilina).

Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico

• Procedimiento en las ramas periféricas (bloqueos Procedimiento en las ramas periféricas (bloqueos periféricos o periféricos o neurectomía de la rama trigeminal).neurectomía de la rama trigeminal).

• Rizotomia percutanea ( termolesion por radiofrecuencia, inyección con glicerol, ballon.).

• Lesión del haz espinal del n. trigémino en la porción inferior del bulbo raquideo.

• Descompresión microvascular.

• Radiocirugía estereotaxica.

Rizotomía percutanea del trigéminoRizotomía percutanea del trigémino

• -Pacientes que corren riesgo si se Los somete a anestesia general.

• -Tumores intracraneales que no pueden Extirparse o EM.

• -Expectativa de vida limitada.

Lesión por radiofrecuenciaLesión por radiofrecuencia

Compresión por balonCompresión por balon

Descompresión neurovascular.Descompresión neurovascular.

• Pacientes menores de 65 años que Pacientes menores de 65 años que tengan una tengan una supervivencia mayor a 5 años y que no presentes supervivencia mayor a 5 años y que no presentes factores de riesgo quirúrgicos importantes.factores de riesgo quirúrgicos importantes.

• Dolor resistente a los tratamientos.

• Pacientes que quieran evitar complicaciones de la RPT.

Epilepsia.

• ““Dos o más convulsiones o crisis Dos o más convulsiones o crisis epilépticas no epilépticas no provocadas”.provocadas”.

• Crisis simple-compleja.

• Crisis parcial- generalizada.

• Tratamiento medicamentoso vs quirúrgico.

Cirugía.

•Resecciones.Resecciones.

•Desconecciones.

Texto

Lobectomia temporal anteriorLobectomia temporal anterior

Callostomia.

Estimulador de nervio Vago

¡Muchas Gracias!