Clase de derrame pleural

ENFERMEDADES DEL ESPACIO PLEURAL

DERRAME PLEURAL

EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA

2014

DERRAME PLEURAL*En EEUU 1.500.000 de personas desarrollan un derrame pleural

/año

*Incidencia anual por causas: Insuficiencia cardíaca 500.000 Derrame paraneumónico 300.000 Neoplasias 200.000 TEP 150.000 Enfermedades virales 100.000 Cirrosis y ascitis 50.000 TBC 2.500

Med. Clin.N.Am 95(2011) 1055-1070

FISIOLOGIA PLEURAL

Alta presion

Baja presión

Espacio pleural

Irrigación arterial sistémicaInrevación nervios intercostales

Irrigación arterial bronquial y pulmonarNo tiene nocireceptores

Sistema linfatico

DERRAME PLEURALMecanismos de acumulación de líquido

pleural: *Aumento de la presión hidrostática *Disminución de la presión oncótica *Disminución de la presión del espacio pleural *Aumento de la permeabilidad de la microcirculación vascular *Bloqueo del drenaje linfático *Movimiento de líquido del peritoneo (cirrosis) Emerg. Med. Clin. N. Am. 30

(2012) 475-499

DERRAME PLEURAL*Presentación clínica:

*Depende de: +Enfermedad de base +Estado del sistema respiratorio +Volumen, tipo y velocidad de acumulación

del líquido pleural Grandes derrames producen un

compromiso restrictivo: disminución de capacidad pulmonar total, capacidad residual funcional, capacidad vital forzada con consiguiente alteración V/Q e hipoxemia.

DERRAME PLEURAL*Presentación clínica:

*Asintomático

*Disnea

*Dolor pleurítico y tos

*De la enfermedad de base causal: fiebre, disminución de peso, hemóptisis.

DERRAME PLEURAL-SIGNOS

*Disminución de la expansión de la base / asimetría

*Murmullo vesicular abolido

DERRAME PLEURAL -SIGNOS*Matidez con línea

superior parabólica en derrames medianos

*Por arriba de la matidez: sonoridad o timpanismo

*Matidez de columna

*Matidez del espacio de Traube

DERRAME PLEURAL

*Radiografía de Torax(frente)

Visualización limitada en derrames menores de 500 cc.

o localización subpulmonarEn la mayoría de los casos suficiente para demostrar

el derrameVelamiento de los senos costofrénicos-

costodiafragmáticos, signo del meñiscoElevación del hemidiafragmaOpacidad en la cisuraOpacidad completa del hemitorax

DERRAME PLEURAL

*Radiografía de Torax(perfil)

Velamiento del seno costodiafragmático posterior consólo 50 ml

*Radiografía en decúbito dorsal (sensibilidad 67%)Falta de definición del hemidiafragmaBorramiento del ángulo costofrénicoVelamiento tipo vidrio esmerilado del hemitorax sin borramiento de las arterias pulmonaresEngrosamiento de las cisurasNivel apical

DERRAME PLEURAL DERECHO

DERRAME PLEURAL IZQUIERDO

DERRAME PLEURAL BILATERAL

DERRAME PLEURALSUBPULMONAR DERECHO

DERRAME PLEURAL SUBPULMONAR DERECHO

DERRAME PLEURAL

DERRAME PLEURALLATERALIDAD DEL DERRAME

En % Derecho Izquierdo Bilateral________________________________________________Insuficiencia cardíaca 19 9 73Cirrosis 67 17 17Pancreatitis 100Ruptura esofágica 100S. De Meig 74 14 14Pericarditis 3 60 37____________________________________________________

DERRAME PLEURAL MASIVO

*Benigno (37%):

Insuficiencia cardíaca Cirrosis Tuberculosis Empiema Hemotorax

*Maligno (67%):

Cáncer de pulmón 55% Cáncer de mama 25%

ECOGRAFIA PLEURAL*Detecta derrames desde 5 ml o más

*Sensibilidad del 100% con volumen igual o mayor de 100ml

*Sirve como localización y guía de toracocéntesis y más aún en los derrames tabicados

*Portátil y sin radiación Arch. Bronconeumonol. 2012(en

prensa)

ECOGRAFIA PLEURAL

*Permite evaluar ecogenicidad (trasudados son anecoicos o exudados son particulados), masas, tabiques, derrame subpulmonar, engrosamiento pleural, volumen(en 5° espacio inercostal posterior de 5 cm o más= > 500 ml) .

Arch. Bronconeumonol. 2012(en prensa)

Respiratory Care 2012 Vol 57 N°5: 773

Exudado

TOMOGRAFIA COMPUTADA

*Útil para el estudio del espacio pleural,

el parénquima pulmonar y el mediastino

*Sirve para diferenciar abscesos de empiemas

*La angiotomografía está indicada ante sospecha

de TEP

TORACOCENTESIS DIAGNOSTICA

*Primer paso para el estudio de un derrame pleural

*Puede realizarse con seguridad y éxito si la radiografía

de decúbito lateral muestra una opacidad de líquido

igual o mayor de 1 cm ( si se sospecha paraneumónico > 2cm)

*Urgente : fiebre, sospecha de empiema o derrame

paraneumónico.

RADIOGRAFIA EN DECUBITO LATERAL

TORACOCENTESIS

TORACOCENTESISCONTRAINDICACIONES

Relativas:

Diátesis hemorrágica Paciente anticoagulado Derrames muy pequeños: bajo ecografía ARM (riesgo de neumotorax): bajo ecografía Paciente no cooperador Enfermedad cutánea vecina (celulitis-

Herpes Zoster)

TORACOCENTESISCOMPLICACIONES

*Reacción vagal 10-14%

*Neumotórax 4-6% (bajo ecografía se reduce un 19%)

Chest 2014(146)(2):508

*Edema pulmonar por re-expansión ( no evacuar más de 1000-1500 ml por procedimiento)

*Otras: dolor torácico, tos , lesión de órganos intrabdominales, hemotórax, embolismo aéreo.

Toracocéntesis infructuosa 2-15%

RX DETORAX POST-PROCEDIMIENTO

*Si se aspiro aire durante el procedimiento

*Si desarrolla dolor torácico, disnea o hipoxemia

*Si múltiples punciones fueron necesarias

*Si el pacientes está en ARM o en estado crítico

ASPECTO MACROSCOPICO DEL LIQUIDO PLEURAL

*Pus: empiema

*Hemático: neoplasia, TEP, trauma

*Turbio: empiema o quilotorax

*Amarillo pajizo: trasudado

ESTUDIO INICIAL DEL DERRAME

Objetivo: separar dos grupos:

*Trasudado: factor o enfermedad sistémica que origina el derrame

*Exudado: factor local (enfermedad de la pleura)

Med. Clin. N. Am 95 (2011):1055-1070

EXUDADOS VS. TRASUDADOS

*Criterios de Light Exudado Trasudado

________________________________________________Uno o más de los siguientes

LDH pleural (> 2/3 del límite > 200 < 200

superior normal)

LDH pleural/ sérico > 0,6 < 0,6

Proteínas pleurales/ séricas > 0,5 < 0,5

_______________________________________________________________

DERRAME PLEURALCriterios de Light: Limitación fundamental: identifica 15-20% de los

trasudados como exudados. Esto es más probable en pacientes que recibieron

diuréticos antes de la toracocentesis. En presencia de cirrosis o insuficiencia cardiaca si el

líquido da para exudado , medir diferencia entre proteinas séricas- proteinas pleurales: si > 3,1 g% considerar que es un trasudado.

Un pro-BNP > 1500 pg/ml indica trasudado por insuficiencia cardíaca.

Med. Clin. N. Am 95 (2011):1055-1070

LIQUIDO PLEURAL

Análisis fisicoquímico y de celularidad:LDH pleural/ séricoProteinas pleurales/séricaspHGlucosaOtros:Hto si tiene aspecto hemáticoADA (adenosina deaminasa):TBCPro-BNPTrigliceridosAmilasaAnálisis bacteriológico:CultivoAnálisis citológico anátomopatológico:65% positivo en paciente con neoplasia

EXUDADOS VS. TRASUDADOSOTROS CRITERIOS UTILES

Exudado Trasudado_________________________________________________________Gradiente albúmina < 1,2g% > 1,2g%pleural-sérica

Colesterol pleural > 55mg% < 55mg%

Colesterol > 0,3 < 0,3pleural/sérico

Bilirrubina >0,6 <0,6pleural/sérica

CRITERIOS PARA EXUDADO Sensibilidad %

Especificidad %____________________________________________________Criterios de Light 98 83

Colesterol pleural 54 92

Colesterol pleural/sérico 89 81

Gradiente albúmina 87 92pleural-sérica

INTERPRETACION DE DETERMINACIONES

Glucosa < 60mg% compatible con:

Derrame paraneumónico complicado Neoplasia TBC Artritis reumatoidea Hemotorax S. Churg Strauss Lupus

INTERPRETACION DE DETERMINACIONESpH < 7,2 compatible con:

*Empiema *Derrame paraneumónico complicado *TBC *Neoplasia *Hemotórax *Ruptura esofágica *Artritis reumatoidea *Acidosis sistémica

INTERPRETACION DE DETERMINACIONES

Amilasa superior al límite normal sérico compatible con:

*Pancreatitis aguda

*Ruptura esofágica

*Neoplasia

INTERPRETACION DE DETERMINACIONES

Eritrocitos: liquido sanguinolento:

Hto 25- 50% del sistémico (hemotorax)

Hto 1-20% ( trauma, TEP, neoplasia)

Hto < 1% no significativo

INTERPRETACION DE DETERMINACIONES

Linfocitos: más del 50%:

TBC Linfoma Micosis Neoplasias Sarcoidosis AR Post by pass coronario

DERRAME PLEURAL ETIOLOGIAS

*Entre el 50-90% de los casos son causados por:

Insuficiencia cardiaca izquierda Neumonía Tuberculosis Neoplasias Tromboembolismo de pulmón*En pacientes HIV Infecciosos: paraneumónico, TBC Neoplásicos: S. de Kaposi, linfoma

EXUDADOSInfecciones: paraneumónico, empiema, TBCNeoplasias: MTS, linfoma, leucemia, mesoteliomaTEPInsuficiencia cardiaca tratada con diuréticosEnfermedad pancreáticaAbscesos abdominales (hepatico, esplénico)Ruptura esofágicaEnfermedades reumáticas: LES, ARVasculitisDrogas: amiodarona, nitrofurantoina, dantroleno,

betabloqueantesSíndrome de MeigsPericarditisAsbestosis

TRASUDADOSInsuficiencia cardiaca congestivaSíndrome ascítico edematoso-cirrosisSíndrome nefróticoHipoalbuminemiaMixedemaAtelectasiaDialisis peritonealUrinotoraxObstrucción de vena cava superiorNeoplasias (<10% son trasudados)TEP (<35% son trasudados)

CASO CLINICO

Paciente de 33 años sin antecedentes de importancia consulta por fiebre y disnea de 48 hs. de evolución.

Refiere haber presentando hace 15 días dolor tipo puntada en hemitorax derecho que cedió con ibuprofeno.

Al examen físico : PA 120/70 mmHg, FR 22/min.,

FC 90/min, T 37,8 C, Saturación del 94% con aire ambiental; presenta matidez en base derecha, con murmullo vesicular abolido a dicho nivel y columna mate.

CASO CLINICO

CASO CLINICOToracocentesis:

Líquido citrino.Criterios de Light para exudadopH 7,18Glucosa 50mg%Leucocitos a predominio linfocitario

Sospecha y conducta?

ALGORITMODetección de un derrame pleural Sospecha clínica(historia-síntomas-examen físico)

Hallazgo en examen físico o imágenes Imagen sugestiva en Rx., Ecografía o TAC

Orientación presuntiva Historia y examen físico orientados a detectar causas de exudados

y trasudados

Verificación por imágenes: magnitud , localización y

tabicamientos Rx de torax F y P. Si no es concluyente:

Rx en decúbito lateral. Si no es concluyente: Ecopleura: si no confirma, es improbable la presencia de derrame

Derrame pleural confirmado

CASOPaciente de 59 años con antecedentes de

insuficiencia cardiaca sistólica en tratamiento con enalapril, carvedilol, espironolactona. Ingresa por disnea.

PA 110/80 mmHg, FC 90/min. FR 26/ min. Sat. O2 92% al aire. Temp. 36,8ºC

ECG: sinusal. SAI.SVI.Crepitantes en campos medios. Hipoventilación

bibasal. Edema sacro. Edema ¾ pretibial en miembros inferiores.Ingurgitación yugular 2/·. Hepatomegalia dolorosa.

Rx de torax Conducta?

CASO

Derrame pleural bilateralHilios congestivos Cardiomegalia

ALGORITMO CON DERRAME PLEURAL CONFIRMADO

¿El paciente tiene insuficiencia cardíaca?

No SI ¿El derrame es marcadamente asimétrico, hay

dolor torácico o fiebre? Si No Diuresis y

observaciónToracocentesis Si persiste más de 3

días

Criterios de Light

TORACOCENTESIS TERAPEUTICA

*Insuficiencia respiratoria

*Alivio de disnea

CASOPaciente de 44 años que presentó hace 5 días fiebre,

dolor tipo puntada de costado y expectoración blanco-amarillenta. Consultó a un centro asistencial , se le realizó una Rx. de tórax y se le diagnóstico neumonía. Recibe amoxicilina-clavulanico. Persiste febril y se agrega disnea en últimas 12 hs.

Ingresa lucido. PA 120/80, FC 100/min. Sat. 93% al aire.

Temperatura 38,2ºC. Presenta matidez en base izquierda con murmullo vesicular abolido.

Se le realiza una nueva Rx. de tórax:Conducta?

CASO

INFECCIONES DEL ESPACIO PLEURAL

*En EEUU el 40% de los pacientes internados por neumonía tienen derrame pleural asociado, aunque solo una pequeña proporción desarrollan un derrame complicado o empiema.

*Se diagnostican 60.000 empiemas /año con una mortalidad del 15%.

Surg. Clin. N. Am. 90 (2010):919-934

INFECCIONES DEL ESPACIO PLEURAL

*Aumento de la incidencia en última década

*Mortalidad : 7-33%, en ancianos y con comorbilidades mayor al 50%.

*Es importante el diagnóstico y tratamiento temprano

*Demora en el drenaje pleural: prolonga la internación, requiere procedimientos más invasivos, aumenta la morbimortalidad!

DERRAME PARANEUMONICO Y EMPIEMA

*Derrame paraneumónico: derrame pleural asociado a neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasia

*Derrame paraneumónico complicado: el que requiere un tubo de toracotomía para su resolución

*Empiema: presencia de pus en el espacio pleural

FISIOPATOLOGIANeumonía capacidad de reabsorción de la pleura sobrepasada

Derrame paraneumónico

12-24 hs invasión bacteriana

Derrame paraneumónico complicado

deposito de fibrina y gran cantidad de polimorfos nucleares

Empiema

DERRAMES PARANEUMONICOS COMPLICADOS Y EMPIEMA

Manifestaciones clinicas:

Paciente inmunocompetente: “Neumonia no resuelta”: fiebre, dolor pleurítico, sin respuesta a los

ATB

Pacientes añosos, inmunodeprimidos: perdida de peso, tos, fiebre inexplicada ,

anemia, sepsis.

DERRAME PARANEUMONICO

DERRAME PARANEUMONICO COMPLICADO

EMPIEMA

Enfermedades asociadas o predisponentes:

AlcoholismoDiabetesCáncerCirrosisDesnutriciónBronquiectasiasDrogadicción EVHIV

EMPIEMA - GERMENESBacterias aerobias: Bacterias anaerobias: Cocos gram (+): Cocos gram (+): Estafilococos Peptoestreptococos Estreptococos Peptococos Bacilos gram (-): Bacilos gram (-): Haemophilus influenzae Bacteroides fragilis Proteus Fusobacterium E. Coli Pseudomona Cocos gram (-): Branhamella catarrhalis Otros: Mycobacterium tuberculosis

ESTADIFICACION DE LOS DERRAMES PARANEUMONICOS Y EMPIEMA

Estadio I ( no complicado) Mínimo, derrame libre, < 20mm en decúbito lateral No se realiza toracocentesis Control evolutivo

Estadio II (no complicado) Pequeño a moderado, > 20mm en decúbito lateral o menor de ½ hemitorax Toracocentesis pH > 7.20 o Glucosa > 60mg% Cultivo y Gram negativos Control evolutivo Chest 2009;

136:1148

ESTADIFICACION DE LOS DERRAMES PARANEUMONICOS Y EMPIEMA

Estadio III (paraneumónico complicado)

Grande, derrame libre o lobulado, derrame con

pleura parietal engrosada Toracocentesis pH <7,20 o glucosa < 60mg% Gram o cultivo pueden ser positivos Drenaje con tubo

Chest 2009; 136:1148

ESTADIFICACION DE LOS DERRAMES PARANEUMONICOS Y EMPIEMA

Estadio IV (Empiema)

Toracocentesis Pus No se realizan estudios de química Se envía para cultivo que puede ser

positivo Drenaje con tubo

Chest 2009; 136:1148

EMPIEMA-RX

EMPIEMA-TACBENEFICIOS:

Identificación de tabiques y plan terapéutico

Revelar lesiones endobronquiales obstructivas,

abscesos pulmonares, neumonías necrotizantes

Confirma la posición de drenajes y la existencia de

aire

EMPIEMA- RX- TAC

EMPIEMA -TAC

EMPIEMA - ANTIBIOTICOTERAPIA

Habitualmente empírico en el servicio de emergencia:

Ceftriaxone + Clindamicina

Ampicilina-Sulbactam

Si se conoce gérmen de acuerdo a agente causal

EMPIEMA Y DERRAMES PARANEUMONICOS COMPLICADOS

OPCIONES TERAPEUTICAS INTERVENCIONISTAS:

Toracocentesis única o repetidaDrenaje con tubo de torax grandes o

pequeñosDrenaje dirigido por radioscopia, ecografía

o TACTerapia fibronolitica?Toracoscopia y drenajeToracotomia y decorticación

PEEL PLEURAL

DERRAME PLEURAL EN EL PACIENTE CRITICO

*El derrame pleural es frecuente en el paciente crítico

*En la admisión a UTI se ha detectado en el 44% de los casos, 21% lo desarrollan posteriormente; la mitad son trasudados

*Por Rx de torax y examen físico sólo en el 8%

J. of Intensive Care Medicine 2013 (28): 24

DERRAME PLEURAL EN EL PACIENTE CRITICO*El derrame pleural en el paciente crítico puede tener otras causas:

*Sobrecarga de volumen sin insuficiencia cardiaca

*Atelectasias asociadas con derrame

*Neumonia asociada al respirador

*Hipoalbuminemia

*Hemotrax iatrogénico

*Postquirúrgico (torax-abdomen)

J. of Intensive Care Medicine 2013 (28): 24

DERRAME PLEURAL EN EL PACIENTE CRITICO*El derrame pleural en el paciente crítico puede tener otras causas:

*TEP

*Pancreatitis aguda

*Disección de aorta

*Ruptura esofágica

*Neoplasias

*Origen abdominal: abscesos, insuficiencia hepatica

J. of Intensive Care Medicine 2013 (28): 24

DERRAME PLEURAL EN EL PACIENTE CRITICO

J. of Intensive Care Medicine 2013 (28): 24

DERRAME PLEURAL EN EL PACIENTE CRITICO

J. of Intensive Care Medicine 2013 (28): 24

DERRAME PLEURAL EN EL PACIENTE CRITICO

J. of Intensive Care Medicine 2013 (28): 24

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