DERRAMES PLEURALESCLASIFICACIN ETIOLGICA DE EXUDADOS Y TRASUDADOS

Los derrames pleurales se dividen en:

Trasudados

Exudados

Los trasudados son derrames pleurales sin afectacin directa de la pleura. Se producen por aumento de la presin hidrosttica capilar de los capilares de la pleura, Por disminucin de la presin onctica plasmtica Por dificultad del drenaje linftico pulmonar, (atelectasias pulmonares).

Los exudados son los que tienen afectacin directa de la pleura y se producen: Por aumento de la permeabilidad de los capilares Por disminucin del aclaramiento linftico.

Mediante el anlisis del LP se pueden separar prcticamente todos los exudados de los trasudados. El primer criterio que se sigui para la separacin, fue la existencia de ms de 3 gr/dl de protenas en LP. Con este criterio quedaban mal clasificados hasta el 10% de los casos.

Por este motivo Light en 1972 utilizando la relacin sea de LDH o de las protenas observ que se lograba clasificar prcticamente el 99% de todos los derrames y postul los criterios de Light: 1) Relacin protenas pleura/ protenas plasma > 0.5; 2) Relacin LDH pleura/ LDH srica > 0.6; 3) LDH pleura > 2/3 de la LDH srica. Si cumple cualquiera de ellos se considera que es un exudado

En los ltimos aos se ha introducido la determinacin del colesterol Hamm y otros10 encontraron que tomando un valor de 60 mg/dL (1,55 mmol/L) como punto de corte (el > indica exudado y el

Aspecto macroscpico. Los trasudados y muchos exudados son claros o de color pajizo, no viscosos ni olorosos, cualquier desviacin se debe investigarse. Color rojo: cuando hay sangre presente. Turbio: Sea por de clulas o por de lpidos. Se diferencian por centrifugacin: sobrenadante, si continua turbio es por elevacin de lpidos y si se aclara es por aumento de clulas como sucede en los empiemas. Achocolatado (crema de anchoa): sugestivo de amebiasis con fstula hepatopleural. Claro y viscoso o sanguneo es muy tpico del mesotelioma maligno por aumento del cido hialurnico. Muy espeso y de color blanco-amarillento hay que pensar en pus producido por un piotrax. Olor ftido suele deberse a infeccin por anaerobios Olor a orina se trata de un Urinotrax.

PARMETROS TILES EN EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXUDADOS Y TRASUDADOS. Los parmetros ms utilizados en el anlisis del LP, que ayudan en el diagnstico y actitud teraputica de los derrames pleurales son:

Recuento celular. Hemates. Bastan 5.000 -10.000/mm3 para dar una coloracin rojiza al LP. El 15% de los trasudados y ms del 40% de los exudados tienen entre 5.000-100.000 hemates/mm3Cuando el aspecto es claramente sanguneo se asume que hay ms de 100.000 hemates/mm3 por lo que hay que determinar el Hematocrito (Hcto) del LP y si este es mayor del 50% del Hcto sanguneo estamos ante un hemotrax. La presencia de sangre en el lquido pleural sugiere: enfermedad maligna, traumatismo o embolismo pulmonar.

Leucocitos. Su recuento tiene un uso diagnstico limitado.La mayora de los trasudados tienen menos de 1.000 leucocitos/mm3 y los exudados ms de 1.000/mm3. Cuando hay ms de 10.000 puede pensarse en DP paraneumnico, enfermedades malignas, trombo-embolismo pulmonar, tuberculosis, pancreatitis, en sndrome post-infarto o en LES. Si el nmero de leucocitos es mayor de 50.000/mm3 hay que pensar en la pancreatitis o en embolismo pulmonar. Tras una tincin de Wright pueden separarse en distintas clases

Neutrfilos. Es el componente celular de respuesta inflamatoria aguda e indica inflamacin aguda de la pleura. Los neutrfilos tienen como factor quimiotctico a la interleukina 8 (IL8) que se correlaciona con el nmero de neutrfilos por lo que la IL8 est elevada en los empiemas. Los neutrfilos predominan en neumonas, pancreatitis, embolismo pulmonar, absceso subfrnico, tuberculosis en estadios precoces , LES, DP asbestsico, DP maligno en fase inicial

Eosinfilos. Un predominio del 10% es importante para determinar el origen del DP. La mayora de las veces la eosinoflia se debe a aire o sangre. La presencia de aire puede deberse a toracocentesis o neumotrax y la sangre por hemotrax traumtico, embolismo pulmonar o enfermedades malignas. Otras posibilidades diagnsticas son Parasitosis (hidatidosis, scaris, amebas), Infecciones por hongos (histoplasmosis) Frmacos, Pleuritis asbestsica, Linfoma de Hodgkin Enfermedades del colgeno (Sndrome de Churg-Strauss) Idioptica. Adems se puede observar eosinoflia en el sndrome de Churg Strauss y en la enfermedad de Hodgkin. Los Basfilos son muy poco frecuentes; cuando hay ms del 10% hay que pensar en leucemias con afectacin pleural.

Linfocitos. Si hay ms del 50 % en LP hay que sospechar tuberculosis o enfermedad maligna y se debe valorar la realizacin de biopsia pleural para llegar al diagnstico. Otras causas son: linfomas, pleuritis reumatoidea crnica y sarcoidosis.

Macrfagos Su origen son los monocitos circulantes. Son de limitada utilidad diagnstica y es importante no confundirlos con las clulas malignas. Clulas mesoteliales pueden estar presentes en el LP; su ausencia indica que la pleura est afectada difusamente y sugiere DP paraneumnico complicado, tuberculosis, enfermedad maligna o pleurodesis previa. A veces es difcil diferenciar las clulas mesoteliales activadas de clulas malignas y se precisa inmunohistoqumica. Clulas plasmticas que pertenecen a la serie linfoide y producen inmunoglobulinas. Un nmero elevado de estas clulas sugiere mieloma mltiple.

Bioqumica Protenas Estn ms altas en exudados que en trasudados y sirven como criterio para separarlos; sin embargo no son tiles para el diagnstico diferencial de los exudados. El aspecto electrofortico es similar al del suero excepto que tiene la albmina un poco ms alta. Las relaciones de IgG, IgA e IgM pleura/suero siempre es inferior a 1 y no parece tener valor diagnstico.

Amilasa En los exudados es til porque cuando est por encima de los niveles sricos indica enfermedad pancretica, rotura esofgica o neoplasia. LDH Indica el grado de inflamacin de la pleura. No sirve para el diagnstico diferencial. Si es exudado por la LDH (sin criterio de protenas) sugiere que el DP es paraneumnico o maligno. Cuando se hacen toracocentesis repetidas y la LDH aumenta, indica que el grado de inflamacin aumenta y si disminuye es que mejora. La separacin de las isoenzimas puede servir algunas veces. La LDH4 y la LDH5 estn elevadas en los derrames pleurales malignos.

Glucosa Sirve para el diagnstico diferencial de los exudados:Cuando la glucosa es menor de 60 mg/dl sugiere DP paraneumnico, tuberculosis, neoplasia o artritis reumatoide. Los valores bajos de glucosa se deben al consumo excesivo por parte del metabolismo celular o bacteriano. En los derrames paraneumnicos complicados valores de glucopleura inferiores a 40 mg/dl son indicacin de drenaje. En neoplasias, la glucosa baja indica gran nmero de clulas neoplsicas y mayor probabilidad de obtener citologa positiva. En la artritis reumatoide la glucopleura baja se debe a un bloqueo del paso de la misma desde la sangre al espacio pleural.

Adenosin Deaminasa (ADA) La determinacin de ADA es til en el Dx de la TBC. Se ha observado que valores por encima de 45 tienen una sensibilidad del 97%. Tambin se ha encontrado elevada en empiemas, linfomas, leucemias, mesoteliomas y derrames malignos. Lpidos Su determinacin es til para el Dx de quilotrax, cuando se encuentran triglicridos por encima de 110 mg/dl o presencia de quilomicrones.

Antgeno carninoembrionario (CEA) Marcador tumoral y est elevado en algunas neoplasias como los adenocarcinomas. Estudios microbiolgicos Hay que hacer estudios microbiolgicos de rutina y tincin Gram para detectar precozmente la presencia de grmenes, cultivos en medios aerobios y anaerobios. Tambin pueden hacerse cultivos de micobacterias y para hongos cuando haya sospecha clnica. La baciloscopia del LP tiene poca rentabilidad. Actualmente se puede emplear la contrainmunoelectroforesis que detecta antgenos bacterianos; est disponible para Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae y puede ser til sobre todo en nios.

Estudio citolgico del lquido pleural Es uno de los procedimientos que ms informacin ofrece en el diagnstico de los derrames pleurales, porque permite el diagnstico en el 50% de los pacientes con enfermedad neoplsica pleural. Tiene un rendimiento global superior al 60%. Se ha comprobado que ante la presencia de neoplasia en la pleura, sta ha resultado positiva en la primera citologa en el 63% de los casos, en la segunda en el 71% y en la tercera en el 74%. Con estos resultados se deduce que dos muestras para citologa son suficientes, dada la escasa rentabilidad que aporta una tercera muestra. Su rendimiento puede verse afectado por la extensin de la neoplasia en la pleura y por el comportamiento descamativo del tumor originario.

Derrame pleural: marcadores bioqumicos en el enfoque diagnstico

PROTENASDESHIDROGENASA LCTICAGLUCOSApHAMILASATRIGLICRIDOSCREATININACIDO HIALURNICOFACTOR REUMATOIDEOANTICUERPOS ANTINUCLEARESMARCADORES TUMORALESADENOSINA DEAMINASA (ADA)LISOZIMA (MURAMIDASA)

PROTENAS

La determinacin de la cifra de protenas en lquido pleural es nicamente de utilidad para clasificar los derrames en exudados y trasudados, y no para el diagnstico diferencial, pues varios procesos patolgicos alteran su valor

DESHIDROGENASA LCTICA

Su importancia radica en la separacin de exudados y trasudados. No obstante, niveles muy altos se han asociado a derrames paraneumnicos complicados,20 pleuresa reumtica21 y paragonimiasis pleural.22 En cuanto al valor diagnstico de la determinacin de las isoenzimas de LDH, los estudios son contradictorios,5 aunque la LDH-5 parece ser ms especfica de pleuresa maligna

GLUCOSA

Su concentracin en lquido pleural es similar a la plasmtica, con un valor habitualmente mayor de 60 mg/dL, y generalmente en correlacin con el nivel del pH del lquido pleural.24 Se observa disminucin de los niveles de glucosa en lquido pleural en varios procesos como artritis reumatoidea, empiema, derrame maligno, pleuresa tuberculosa, pleuritis lpica y ruptura esofgica.25 Los valores ms bajos, en ocasiones no detectables, se relacionan con la artritis reumatoidea y los empiemas.5

pHLa determinacin del valor de pH es til en la evaluacin de los DP. En ausencia de acidosis sangunea, el descenso del pH pleural se correlaciona, bien con la disminucin de la glucosa o con el incremento de LDH. Tiene as una gran utilidad en el Dx diferencial de los exudados, adems permite estimar la evolucin y el pronstico del proceso subyacente.7 La acidosis del lquido pleural (pH

pHUn pH pleural bajo tiene implicaciones diagnsticas, pronsticas y teraputicas en los derrames paraneumnicos y neoplsicos. En los primeros, un pH

AMILASALa elevacin de la amilasa en lquido pleural, por encima de valores sricos normales o un cociente lquido/plasma > 1,0 sugiere pancreatitis aguda, seudoquiste pancretico, ruptura esofgica, malignidad o ruptura de embarazo ectpico.5 La amilasa pleural en la ruptura esofgica es de origen salival.29 Un 10 % de las pleuresas malignas se asocian con niveles altos de amilasa y generalmente el sitio del tumor primario es pulmn y ovario, ms que pncreas.24,30 Recientemente, se ha descrito elevacin de la amilasa en los derrames pleurales de los heroinmanos

TRIGLICRIDOSLos niveles de triglicridos se han mostrado tiles en el diagnstico de quilotrax. Actualmente se considera que una cifra de triglicridos superior a 110 mg/dL es diagnstica de quilotrax. Valores inferiores a 50 mg/dL lo descartan y cuando oscila entre 50-110 mg/dL es preciso recurrir a la demostracin de quilomicrones mediante estudio electrofortico, ya que su presencia es sinnimo de quilotrax.31

CREATININALa elevacin de creatinina en lquido pleural puede ser til en el diagnstico de urinotrax (acumulacin de orina en el espacio pleural asociada a uropata obstructiva). El diagnstico se confirma cuando el cociente de creatinina de lquido pleural/suero es 1.17

CIDO HIALURNICOSu elevacin en lquido pleural por encima de 100 mg/L es muy sugestiva de mesotelioma, aunque algunos derrames benignos han mostrado niveles altos del mismo.32 El hecho de que se haya comprobado que todos los lquidos pleurales con cido hialurnico elevado son viscosos, ha relegado un tanto su determinacin, por dems compleja y poco sensible.

FACTOR REUMATOIDEOSu indicacin debe responder a la sospecha clnica de pleuritis secundaria a artritis reumatoidea, entonces debemos obtener ttulos iguales o mayores al nivel del suero, en un rango > 1:320. Ttulos inferiores pueden corresponder a derrames paraneumnicos o malignos.21,34-36

ANTICUERPOS ANTINUCLEARESLos ttulos 1:160 (o una relacin entre lquido pleural y suero superior a 1), son sugestivos de derrames pleurales reumatoideos y lpicos, respectivamente.37,38

MARCADORES TUMORALESConstituyen uno de los parmetros ms estudiados en los ltimos aos, pero los resultados contradictorios en su aplicacin, han limitado su utilidad en la prctica clnica, por lo que no han podido desplazar a la citologa y/o la histologa.39,40 Uno de los ms estudiados ha sido el antgeno carcinoembrionario (CEA), de particular valor en el diagnstico de los adenocarcinomas,41 sobre todo de pulmn, mama y tracto gastrointestinal si el nivel de CEA es > 12 ng/mL.42-44 Otros marcadores como orosomucoide, antgeno hsticopolipeptdico, fosfohexosaisomerasa, alfafetoprotena, enolasaneuroespecfica, factor de crecimiento derivado de las plaquetas, mucina, anticuerpos monoclonales y muchos otros no han demostrado an un valor significativo en el diagnstico de derrames tumorales.7

ADENOSINA DEAMINASA (ADA)Es una enzima derivada del metabolismo de las purinas que cataliza la desaminacin de adenosina a inosina, predomina en el tejido linfoide, sobre todo en los linfocitos T. Se observa un incremento de los niveles de ADA en todos los procesos en los que la inmunidad celular est estimulada, por lo que se ha confirmado su utilidad en pleuresas tuberculosas.45 Niveles de ADA en lquido pleural entre 33 y 50 U/L tienen una sensibilidad del 100 % y una especificidad hasta del 97 %.46,47 Siempre deben tenerse presente otros procesos inmunolgicos, linfo-proliferativos o neoplsicos, que pueden elevar los niveles de ADA.48,49

LISOZIMA (MURAMIDASA)Esta enzima sintetizada por los neutrfilos y las clulas del sistema mononuclear fagoctico, tambin se encuentra muy elevada en las pleuritis tuberculosas, es muy sugestiva de esta entidad una relacin lisozima pleural/srica 1,2.50 Tambin se han encontrado valores altos de lisozima en enfermos con empiema y artritis reumatoidea.51Los ltimos aos se han caracterizado por la introduccin en la prctica clnica de un considerable nmero de parmetros bioqumicos, algunos de los cuales han probado su utilidad en enfermedades o situaciones especficas, otros son poco sensibles o poco especficos y un grupo de ellos aun han de demostrar su utilidad. Los avances que se vienen produciendo en el campo de la biologa molecular constituirn en un futuro no lejano un pilar importante en el diagnstico y la atencin clnica de los derrames pleurales.