citomegalovirus

puede ser:

Se basa

en el aislamiento del virus en cultivo celular

fibroblastos de pulmón de embrión humano

a partir de

muestras clínicas, fundamentalmente

sangre,orina

muestras respiratorias (lavado broncoalveolar)

biópsia hepática

Se dispone de fármacos con actividad anti-CMV

ganciclovir el foscarnet el valaciclovir

como el

Lo mas eficaz para prevenir este tipo de virus es el:

Lavado de manos

Virus, vector y transmisión

Virus del dengue

• Causa dengue y dengue hemorrágico• Es un arbovirus• Transmitido por mosquitos• Compuesto de ARN (ácido

ribonucleico) de una sola hebra• Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)

Serotipos del virus del dengue

Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo.Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.Hay variación genética dentro de los serotipos.Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico.

Transmisión del virus del dengue

por Aedes aegypti

Viremia Viremia

Período de incubación extrínseca

Días0 5 8 12 16 20 24 28

Humano 1 Humano 2

El mosquito se alimenta /adquiere el virus

El mosquito se realimenta /transmite el virus

Período deincubaciónintrínseca

Enfermedad Enfermedad

Replicación y transmisióndel virus del dengue (Parte 1)

1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito

2. El virus se replica en los órganos diana

3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos

4. El virus se libera y circula en la sangre

1

2

34

Replicación y transmisióndel virus del dengue (Parte 2)

5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre

6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivares

7. El virus se replica en las glándulas salivares

6

7

5

Mosquito Aedes aegypti

Aedes aegypti

• El dengue es transmitido por un mosquito hembra infectado

• Se alimenta principalmente durante el día• Vive cerca de las viviendas humanas• Pone los huevos y produce larvas

preferentemente en recipientes artificiales

Vigilancia y control de la enfermedad

Vigilancia anticipatoria (proactiva):Metas y objetivos

Proporcionar información precoz y precisa– tiempo– ubicación– serotipo del virus– gravedad de la enfermedad

Predecir la transmisión del dengue y guiar la implantación de medidas de controlVincular la vigilancia clínica y entomológica

Métodos de control del vector:Control químico

Se pueden usar larvicidas para matar las etapas acuáticas inmadurasLa fumigación de volumen ultrabajo no es eficaz contra los mosquitos adultosLos mosquitos pueden desarrollar resistencia a rocíos comerciales en aerosol

Métodos de control del vector:Control biológico y ambiental

Control biológico– Es en gran medida experimental– Opción: colocar peces en recipientes para

que se coman las larvas

Control ambiental– Eliminación de los hábitats larvarios– El método que más probablemente sea

eficaz a largo plazo

Propósito del control

• Reducir la densidad del vector a un nivel por debajo del cual no ocurra transmisión epidémica del virus

• Se basa en la suposición de que la eliminación o reducción de los hábitats larvarios en el medioambiente doméstico controlará al vector

• No se conoce la densidad mínima del vector para prevenir transmisiones epidémicas

Programas para minimizarel impacto de las epidemias

• Educación de la comunidad médica• Implantación de un plan de contingencia en

caso de emergencia

• Educación de la población general

Manifestaciones clínicas del dengue y del dengue

hemorrágico

Síndromes clínicos del dengue

Fiebre indiferenciadaFiebre de dengue Dengue hemorrágico (DH)Síndrome de choque del dengue

Fiebre indiferenciada

Es tal vez la manifestación más común del dengueUn estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticosOtros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa

Características clínicas de lafiebre de dengue

• Fiebre• Dolor de cabeza• Dolores en músculos y articulaciones• Náuseas ó vómitos• Erupciones cutáneas• Manifestaciones hemorrágicas

Señales y síntomas deencefalitis/encefalopatía

asociados con una infección de dengue

• Nivel de conciencia reducido: letargo, confusión, coma

• Convulsiones• Rigidez en la nuca• Parálisis

Manifestaciones hemorrágicas del dengue

Hemorragias cutáneas: petequias, púrpura, equimosisSangrado gingivalSangrado nasalSangrado gastrointestinal: hematemesis, melena, hematoqueciaHematuriaAumento del flujo menstrual

Definición de caso clínico para el dengue hemorrágico

Fiebre o historia reciente de fiebre agudaManifestaciones hemorrágicasBajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos)Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar:– hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual)– baja albúmina– derrames pleurales u otras efusiones

4 criterios necesarios:4 criterios necesarios:

Definición de caso clínico para el síndrome de choque del dengue

• 4 criterios para dengue hemorrágico• Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada

indirectamente por todos los síntomas siguientes:– Aceleración y debilitamiento del pulso– Estrechamiento de la tensión diferencial ( 20 mm Hg)

o hipotensión para la edad– Piel fría y húmeda, y estado mental alterado

• El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria

Cuatro grados del dengue hemorrágicoGrado 1– Fiebre y síntomas constitucionales no específicos– La prueba del torniquete positiva es la única manifestación

hemorrágicaGrado 2– Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo

Grado 3– Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/

debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)

Grado 4– Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables)

Señales de peligro en eldengue hemorrágico

Dolor abdominal - intenso y mantenidoVómitos persistentesCambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postraciónAgitación o somnolencia

Señales de alerta para el Señales de alerta para el choque del denguechoque del dengue

Cuándo los pacientesdesarrollan SCD:• 3 a 6 días después de la aparición de los síntomas

Cuándo los pacientesdesarrollan SCD:• 3 a 6 días después de la aparición de los síntomas

Señales iniciales de alerta:• Desaparición de la fiebre• Disminución del número de plaquetas• Aumento de hematócrito

Señales iniciales de alerta:• Desaparición de la fiebre• Disminución del número de plaquetas• Aumento de hematócrito

Cuatro criterios para el DH:• Fiebre• Manifestaciones hemorrágicas• Excesiva permeabilidad capilar• 100.000/mm3 plaquetas

Cuatro criterios para el DH:• Fiebre• Manifestaciones hemorrágicas• Excesiva permeabilidad capilar• 100.000/mm3 plaquetas

Señales de alarma:• Dolor abdominal intenso y mantenido• Vómitos persistentes• Cambio abrupto de fiebre a hipotermia• Cambio en el nivel de conciencia (agitación o somnolencia)

Señales de alarma:• Dolor abdominal intenso y mantenido• Vómitos persistentes• Cambio abrupto de fiebre a hipotermia• Cambio en el nivel de conciencia (agitación o somnolencia)

Presentaciones poco usualesde la fiebre de dengue severa

• Encefalopatía• Daño hepático• Cardiomiopatía• Hemorragia gastrointestinal

severa

Epidemiología

Distribución mundial del dengue 2000

Areas infestadas con Aedes aegyptiAreas con Aedes aegypti y epidemias recientes de dengue

Razones para la expansión del dengue en las Américas

• Extensiva infestación, con una disminución del control del vector

• Sistemas de abastecimiento de agua poco confiables

• Aumento de recipientes no biodegradables y métodos deficientes de desecho de los residuos sólidos

• Aumento de los viajes aéreos• Aumento de la densidad de población en áreas

urbanas

Patogénesis de la enfermedad

Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrágico

• Cepa del virus• Anticuerpo anti-dengue preexistente

– infección previa– anticuerpos maternos en los menores

de un año

• Genética del huésped• Edad

Factores de riesgo para el DH (continuación)

• Mayor riesgo en infecciones secundarias• Mayor riesgo en localidades con dos o

más serotipos en circulación simultánea a altos niveles (transmisión hiperendémica)

Incremento de la probabilidad del DH

Hiperendemicidad

Mayor circulaciónde virus

Mayor probabilidad de infecciones secundarias

Mayor probabilidad deincidencia de cepas

virulentas

Mayor probabilidad de inmunoestimulación

Mayor probabilidad de DHGubler y Trent, 1994

Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 1)

• Las personas que han experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo)

Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1

1

1

Virus Dengue 11

Anticuerpo no neutralizante

1

1 Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus

Los anticuerpos homólogos Los anticuerpos homólogos forman complejos no forman complejos no

infecciososinfecciosos

Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 2)

• En una infección subsiguiente, los anticuerpo preexistentes (heterólogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus

Los anticuerpos heterólogos Los anticuerpos heterólogos forman complejos infecciososforman complejos infecciosos

Anticuerpo no neutralizante

Virus Dengue 2

2 2

2

2

Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

2

2

Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 3)

• La estimulación dependiente de los anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor proporción de células mononucleares, aumentando de este modo la producción del virus.

Los complejos heterólogos ingresan Los complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde el virus en más monocitos, donde el virus

se replicase replica

2

2

22

22

2

22

2

Anticuerpo no neutralizante

Virus Dengue 22

Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

2

Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 4)

• Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome de choque del dengue

Factores de riesgo viralpara la patogénesis del DH

• Cepa del virus (genotipo)– Potencial epidémico: nivel de viremia,

capacidad de infección

• Serotipo del virus– El riesgo de DH es máximo para DEN-2,

seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1

Diagnóstico

Diagnóstico diferencial del dengue

• Influenza• Sarampión• Rubéola• Malaria• Fiebre tifoidea• Leptospirosis• Meningococcemia• Infecciones por Rickettsia• Sepsis bacteriana• Otras fiebres hemorrágicas virales

Evaluación clínica en la fiebre de dengue

• Presión sanguínea • Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios• Estado de hidratación• Evidencia de un incremento en la permeabilidad

vascular -- efusiones pleurales, ascitis• Prueba de torniquete

Petequias

A

B

IEP = A/B x 100

Índice de efusión pleuralÍndice de efusión pleural

Prueba de torniquete

• Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos

• Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgada2 (6,25 cm2)

Prueba de torniquete positiva

Pruebas de laboratorio para dengue

• Pruebas de laboratorio clínico– Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematócrito– Albúmina– Pruebas de la función hepática– Orina--verifique si hay hematuria microscópica

• Pruebas específicas para dengue– Aislamiento del virus– Serología

Métodos de laboratorio para el diagnóstico del dengue,

Sección del Dengue del CDC

• Aislamiento del virus para determinar el serotipo del virus infectante

• Prueba IgM ELISA para el diagnóstico serológico

Aislamiento del virus:Cultivo de células

Aislamiento del virus:Cultivo de células

Aislamiento del virus:Inoculación del mosquito

Aislamiento del virus :Prueba de anticuerpos fluorescentes

Prueba ELISA para el diagnóstico serológico

Placa ELISA

Recolección y procesamiento de muestras para el diagnóstico de laboratorio

Tipo deespecímen

Momento derecolección

Tipo deanálisis

Sangre de la fase aguda(0 a 5 días después de la

aparición)

Cuando el paciente se presenta; recoger la

segunda muestra durante la convalecencia

Aislamiento del virus y/o serología

Sangre de la faseconvalesciente

( 6 días después de la aparición)

Entre los días 6 y 21posteriores a la aparición

Serología

Procedimientos para diagnosticar una muerte por

dengue

• Informar al laboratorio que procesa las muestras que el caso fue mortal

• Obtener una muestra de sangre para tratar de aislar el virus y determinar anticuerpos

• Obtener muestras del tejido para pruebas (separadas) de aislamiento del virus e inmunohistoquímica

Tratamiento

Tres normas para pacientes ambulatorios

• Tratamiento en el hogar – No hay manifestaciones hemorrágicas– No hay señales de presión arterial baja o deshidratación

• Observación y tratamiento de pacientes ambulatorios – Manifestaciones hemorrágicas– Presión arterial o hidratación precaria

• Hospitalización – Señales de alerta de choque inminente o síndrome de

choque por dengue

Seguimiento del paciente• Pacientes tratados en el hogar

– Instrucciones con respecto a las señales de peligro– Considerar una repetición de la evaluación clínica

• Pacientes con manifestaciones de sangrado– Series de hematócritos y plaquetas por lo menos diariamente hasta que

la temperatura sea normal durante 1 a 2 días• Todos los pacientes

– Si la muestra de sangre se tomó en los primeros 5 días después del comienzo de síntomas, se necesita una muestra convalesciente entre los días 6 y 30

– Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras en el momento de ser admitidos y en el momento del alta o la muerte

Tratamiento de la fiebre de dengue

(Parte 1)• Líquidos• Reposo• Antipiréticos (evitar la aspirina y los

fármacos anti-inflamatorios no esteroidales)

• Vigilar la presión sanguínea, hematócrito, conteo de plaquetas, nivel de conciencia

Barreras contra mosquitos

• Sólo son necesarias hasta que baje la fiebre, para evitar que los mosquitos Aedes aegypti piquen a los pacientes y adquieran el virus

• Mantener al paciente en una habitación con tela metálica o bajo un mosquitero

Tratamiento de la fiebre de dengue(Parte 2)

• Continuar la vigilancia después de la defervescencia

• En caso de dudas, suministrar líquidos por vía intravenosa, guiándose por las series de hematócritos, la presión sanguínea y el volumen de orina excretada

• El volumen de líquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratación isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%)

Reemplazo de líquido para una deshidratación moderada

peso en lbs ml/lb/día peso en kgs ml/kg/día

< 15 100 < 7 220

16 - 25 75 7 - 11 165

26 - 40 60 12 - 18 132

41 - 88 40 19 - 40 88

Adaptado de Guidelines for Treatment of Dengue Fever/Dengue Haemorrhagic Fever in Small Hospitals, WHO, 1999.

Rehidratación de pacientes de más de 40 kg

• El volumen necesario para la rehidratación es el doble del requisito recomendado de mantenimiento

• Fórmula para calcular el volumen de mantenimiento: 1500 + 20 x (peso en kg - 20)

• Por ejemplo, el volumen de mantenimiento para un paciente de 55 kg es: 1500 + 20 x (55-20) = 2200 ml

• Para este paciente, el volumen de rehidratación sería 2 x 2200, o 4400 ml

Tratamiento de la fiebre de dengue(Parte 3)

• Evitar procedimientos invasivos cuando sea posible

• No se sabe la eficacia del uso de esteroides, inmunoglobulina intravenosa o transfusiones de plaquetas para reducir la duración o disminuir la severidad de la trombocitopenia

• Los pacientes en estado de choque necesitan tratamiento en una unidad de terapia intensiva

Prevención

Las primeras campañas de erradicación tuvieron éxito

• Adecuados fondos locales y externos para personal, equipo e insecticidas

• Enfasis en la reducción de la fuente• Insecticida residual efectivo• Programas centralizados, de estructura

vertical con una organización de tipo militar, estricta supervisión, alto nivel de disciplina

Lecciones para los futuros programas de prevención del dengue

• Los esfuerzos se deben concentrar en un control ambiental sostenible en lugar de la erradicación

• Los programas de control se deben basar y estar integrados en la comunidad. No pueden depender exclusivamente de los insecticidas ni requerir grandes presupuestos

• Es necesario promover al dengue como una prioridad entre los funcionarios de la salud y el público en general