cirugía extendida del carcinoma broncogénico: indicaciones y …eda%20extendida... ·...
Post on 13-Jul-2020
12 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Cirugía extendida del Carcinoma Cirugía extendida del Carcinoma Cirugía extendida del Carcinoma Broncogénico :
indicaciones y resultados
Cirugía extendida del Carcinoma Broncogénico :
indicaciones y resultados
Félix Heras GómezServicio de Cirugía Torácica
Neoplasia más frecuente
Incidencia bruta en España:
91,6 / 100.000 varones13,9 / 100.000 mujeres
Cáncer de pulmón (CP)Cáncer de pulmón (CP)
http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/fact sheet.asp?uno=724 15-11-2010
13,9 / 100.000 mujeres
Mayor mortalidad en ambos sexos
Pronóstico global malo
Supervivencia total a 5 años 5 - 15%
Cáncer de pulmón (CP)Cáncer de pulmón (CP)
Cáncer pulmón célula
pequeña (CPCP)
15 - 20 % de los CP (16 %)*
En su presentación 60 - 70 %
enfermedad diseminada
Cáncer pulmón no célula
pequeña (CPNCP)enfermedad diseminada pequeña (CPNCP)
80 - 85 % de los CP (84 %)*
Ca. Escamoso 35%
Adenocarcinoma 30%
Ca. Células grandes / mixtos 35%
En su presentación > 70% en
estadios localmente avanzados
* Detterbeck FC. Chest 2009; 136: 260-71
Planteamiento Diagnóstico y Terapéutico del CPPlanteamiento Diagnóstico y Terapéutico del CP
El mejor tratamiento del CP y el único que puede lograr la curación del proceso
El mejor tratamiento del CP y el único que puede lograr la curación del proceso
Exéresis quirúrgicaExéresis quirúrgicaExéresis quirúrgicaExéresis quirúrgica
Planteamiento Diagnóstico y Terapéutico del CPPlanteamiento Diagnóstico y Terapéutico del CP
Evaluación adecuada
Tipo de tumor
Extensión
Buscar el mejor
tratamiento para cada
paciente
Estadificación correcta
Esquema general de tratamiento en el CPNCP
E I E II E IIIA E IIIB E IV
Cirugía
RT + Cirugía
Cirugía + RT
QT preop + Cirugía a a a
Cirugía + QT
Cirugía + QT/RT a a
RT radical
QT + RT radical b
QT
Sintomático + RT paliativa
Primera elección
Ocasionalmente
No recomendado
a: excepto en estudios clínicos
b: puede ser primera elección para pacientes con buen estado general y enfermedad localizada
NICE. National Institute for Clinical Excellence http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/ 2005
Estadios Clasificación TNM
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T2 N0 M0
IIA T1 N1 M0
IIBT2 N1 M0
T3 N0 M0
T1 N2 M0
IIA
IIA
T1 T2 T3 T4
N0 IA IB IIB IIIB
N1 IIA IIB IIIA IIIB
N2 IIIA IIIA IIIA IIIB
N3 IIIB IIIB IIIB IIIB
Clasificación TNM por estadios (2002)Clasificación TNM por estadios (2002)
IIIAT2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
IIIB
T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
T1 N3 M0
T2 N3 M0
T3 N3 M0
T4 N3 M0
IV T1-4 N0-3 M1
IIIA
N3 IIIB IIIB IIIB IIIB
Cirugía si no hay contraindicación
médica y la función pulmonar es
adecuada
Cirugía en algunos pacientes
según criterio clínico
No indicada la cirugía
Clasificación TNM por estadios (2009)Clasificación TNM por estadios (2009)
* Detterbeck FC. Chest 2009; 136: 260-71
La cirugía es la base del tratamiento en los pacientes operables con tumores
resecables
La cirugía es la base del tratamiento en los pacientes operables con tumores
resecables
Criterios:Criterios:
Operabilidad
Resecabilidad
Operabilidad
Resecabilidad
Operabilidad
Capacidad del paciente para tolerar la cirugía de
resección sin excesivo riesgo ni secuelas invalidantes
Operabilidad
Capacidad del paciente para tolerar la cirugía de
resección sin excesivo riesgo ni secuelas invalidantes
Tratamiento quirúrgico del CPTratamiento quirúrgico del CP
resección sin excesivo riesgo ni secuelas invalidantesresección sin excesivo riesgo ni secuelas invalidantes
Resecabilidad
Posibilidad de que pueda ser extirpado todo el tejido
tumoral
Resecabilidad
Posibilidad de que pueda ser extirpado todo el tejido
tumoral
Principios de resección oncológicaPrincipios de resección oncológica
Objetivo del Tratamiento quirúrgico del CPObjetivo del Tratamiento quirúrgico del CP
ResecabilidadConseguir resección tumoral completa
ResecabilidadConseguir resección tumoral completa
No atravesar el tumor en las maniobras quirúrgicas
Resección pulmonar preferentemente anatómica
Extirpación en bloque de parénquima pulmonar y
estructuras afectadas adyacentes
Linfadenectomía en bloque
Estudio peroperatorio de los márgenes de resección
Derrame pleural tumoral: Citología o biopsia positivas
Afectación nervio recurrente: Parálisis cuerda vocal
Invasión extensa pared o estructuras mediastínicas:Tráquea, vértebras, vasos subclavios, SVCS, S. Horner, etc.
CPCP con E clínico > I
Criterios de irresecabilidadCriterios de irresecabilidad
CPCP con E clínico > I
N2 y N3 con diagnóstico AP positivoEn N2 valorar QT neoadyuvante
M1 viscerales: óseas, hepáticas, etc.Posibilidad en M1 única sincrónica:
pulmonar: mismo lóbulocerebral: CPNCP, T <= 2, M1 resecable, Karnofsky > 60%suprarrenalhepática
Dependiendo del tipo histológico
Dependiendo de la extensión tumoral
Dependiendo del tipo histológico
Dependiendo de la extensión tumoral
Posibilidad de Cirugía extendida en CPPosibilidad de Cirugía extendida en CP
En estos pacientes: la indicación de Cirugía es discutida, pero …
En estos pacientes: la indicación de Cirugía es discutida, pero …
Dependiendo de la extensión tumoral
Cuando la resección es oncológicamente completa
Con buenos márgenes de seguridad
Los ganglios mediastínicos no están afectados
Dependiendo de la extensión tumoral
Cuando la resección es oncológicamente completa
Con buenos márgenes de seguridad
Los ganglios mediastínicos no están afectados
Supervivencia a 5 años: 0 a 56 %Supervivencia a 5 años: 0 a 56 %
Posibilidad de Cirugía extendida en CPPosibilidad de Cirugía extendida en CP
* Detterbeck FC. Chest 2009; 136: 260-71
42 %
Posibilidad de Cirugía extendida en CPPosibilidad de Cirugía extendida en CP
* Detterbeck FC. Chest 2009; 136: 260-71
22 %
M1b ? %
Posibilidad de Cirugía extendida en CPPosibilidad de Cirugía extendida en CP
Pacientes seleccionados T3 N0 E IIbPacientes seleccionados T3 N0 E IIb
T3 N0 centrales
T3 N0 con invasión
Pared torácica
T3 (> 7 cm) N0 T Pancoast
Diafragma
Nervio frénico
Pleura mediastínica
Pericardio parietal
Tumor a < 2 cm carina
Atelectasia pulmón
* Detterbeck FC. Chest 2009; 136: 260-71
Posibilidad de Cirugía extendida en CPPosibilidad de Cirugía extendida en CP
Pacientes seleccionados T3 N1 E IIIaPacientes seleccionados T3 N1 E IIIa
T3 centrales o periféricos
N1 adenopatías hiliares T PancoastN1 adenopatías hiliares T Pancoast
* Detterbeck FC. Chest 2009; 136: 260-71
Posibilidad de Cirugía extendida en CPPosibilidad de Cirugía extendida en CP
Pacientes seleccionados T3 N2 E IIIaPacientes seleccionados T3 N2 E IIIa
T3 centrales o periféricos
N2 adenopatías mediastínicas ipsilaterales
* Detterbeck FC. Chest 2009; 136: 260-71
T Pancoast
Posibilidad de Cirugía extendida en CPPosibilidad de Cirugía extendida en CP
Pacientes seleccionados T4 N0,1 E IIIaPacientes seleccionados T4 N0,1 E IIIa
T Pancoast
T4 N0,1 con invasión de estructuras
mediastínicas
Corazón
Grandes vasos
Tráquea
Carina principal
Nervio laríngeo recurrente
Esófago
Cuerpo vertebral
* Detterbeck FC. Chest 2009; 136: 260-71
Posibilidad de Cirugía extendida en CPPosibilidad de Cirugía extendida en CP
Pacientes seleccionados M1b E IVPacientes seleccionados M1b E IV
Cerebro
Hígado
Suprarrenal
M1 única sincrónica
CPNCP, T 1-2, N0, M1 resecable, Karnofsky > 60%
Suprarrenal
* Detterbeck FC. Chest 2009; 136: 260-71
Planteamiento Diagnóstico y Terapéutico del CPPlanteamiento Diagnóstico y Terapéutico del CP
Diversidad y heterogenicidad de patologíasDiversidad y heterogenicidad de patologías
Hay grupos que tienen un pronóstico similar, pero con diferentes características
No debemos usar la estadificación como un simple algoritmo que defina el
tratamiento
Hay grupos que tienen un pronóstico similar, pero con diferentes características
clínicas. El E IIIa incluye pacientes con
N2 T1-3 N2 M0
invasión local extensa T4 N0 M0
El tratamiento óptimo depende de múltiples factores:
relacionados con el paciente:
estado funcional, comorbilidad
relacionados con el tumor:
histología, estadio, afectación otras estructuras
MultidisciplinarMultidisciplinar
Neumólogos
Radiólogos
Planteamiento Diagnóstico y Terapéutico del CPPlanteamiento Diagnóstico y Terapéutico del CP
Comité de Comité de Patólogos
Cirujanos torácicos
Oncólogos
……………………
Cuidados paliativos
Atención Primaria, etc.
Comité de
Tumores
Comité de
Tumores
Planteamiento Terapéutico del CPPlanteamiento Terapéutico del CP
CirugíaCirugía QuimioterapiaQuimioterapia
NeoadyuvanteNeoadyuvante
AdyuvanteAdyuvante
RadioterapiaRadioterapia
Cirugía extendida en CPCirugía extendida en CP
El tipo de resección quirúrgica y las técnicas de reconstrucción
dependen de la localización del tumor y de las estructuras
infiltradas
El tipo de resección quirúrgica y las técnicas de reconstrucción
dependen de la localización del tumor y de las estructuras
infiltradas
T 3T 3 T 4T 4 M 1b M 1b
Pared torácica
Diafragma
Pericardio
Cava superior
Aurícula
Aorta
Esófago
Carina principal
Cuerpo vertebral
T 3T 3 T 4T 4 M 1b M 1b
Cerebro
Hígado
Suprarrenal
Cirugía extendida a la pared torácicaCirugía extendida a la pared torácica
Infiltración de la pared torácica: 8 a 10% de los C P pleura parietalestructuras músculo-esqueléticas
Criterio oncológico:
resección “en bloque” del parénquima pulmonar y de la pared torácica afectada
Márgenes de seguridad:
Un arco costal por arriba y un arco costal por debajo de la zona infiltrada
Lateralmente márgenes libres de tumor de 4 a 5 cm
Resecar los músculos afectados con los mismos márgenes de seguridad
La piel y el tejido celular subcutáneo sólo se deben resecar si están adheridos o
infiltrados por el tumor
Estudio anatomopatológico peroperatorio que confirme la ausencia de infiltración
tumoral de los bordes de resección
Cirugía extendida a la pared torácicaCirugía extendida a la pared torácica
La reconstrucción de la pared depende de la localiz ación de la zona resecada y del tamaño de la exéresis
La reconstrucción parietal debe conllevar:
estabilización del defecto esquelético que
permita ventilación adecuada
protección de los órganos intratorácicosprotección de los órganos intratorácicos
recubrimiento con tejidos blandos
Segmentos pequeños de pared posterior: no precisan técnicas de reconstrucción
escápula y los músculos periescapulares aportan rigidez
Defectos anteriores y laterales: flaccidez torácica y respiración paradójica
precisan técnicas que aporten:
rigidez y estabilidad a la pared
protección de los órganos subyacentes
Cirugía extendida a la pared torácicaCirugía extendida a la pared torácica
La reconstrucción de la pared depende del tamaño de la exéresis
Según Eschapasse las resecciones parietales se pueden clasificar
Tipo I o defecto pequeño
Tipo II o defecto mediano (cuando se extirpan al menos 3 costillas)
Tipo III o defecto grande (cuando se extirpan más de 3 costillas)
Cirugía extendida a la pared torácicaCirugía extendida a la pared torácica
La reconstrucción de la pared depende del tamaño de la exéresis
Resecciones < 5 cm de diámetro
no es necesario ningún material que aporte rigidez a la zona del defecto
la cobertura con las partes blandas es suficientela cobertura con las partes blandas es suficiente
Resecciones > 5 cm de diámetro
tórax inestable, respiración paradójica, ventilación ineficaz
fijación adecuada de la pared para impedir la inestabilidad
sobre todo en pacientes con función pulmonar limitada
Cirugía extendida a la pared torácicaCirugía extendida a la pared torácica
La reconstrucción de la pared depende del tamaño de la exéresis
Cirugía extendida a la pared torácicaCirugía extendida a la pared torácica
MetálicosMetálicosMallasMallasPlacasPlacasBarrasBarras
TitanioTitanio
MetálicosMetálicos
Cirugía extendida a la pared torácicaCirugía extendida a la pared torácica
Malla de titanioMalla de titanio
Copolímero reabsorbibleCopolímero reabsorbible
SintéticosSintéticos
Cirugía extendida a la pared torácicaCirugía extendida a la pared torácica
SintéticosSintéticos
MallasMallas
PolipropilenoPolipropileno
PTFEPTFE
MixtosMixtos
Cirugía extendida a la pared torácicaCirugía extendida a la pared torácica
MallasMallasParchesParches
BiológicosBiológicos
ColágenoColágenoDérmico porcino **Dérmico porcino **
Pericardio bovino *Pericardio bovino *
Cirugía extendida a la pared torácicaCirugía extendida a la pared torácica
Pericardio bovino *Pericardio bovino *
crecimiento celularneovascularizacióncrecimiento celularneovascularización
integración en el tejido circundanteintegración en el tejido circundante
* Wiegmann B. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 37: 602-5** Karpelowsky JS. Pediatr Surg Int 2010; 26: 315-8
Cirugía extendida tumor sulcus superiorCirugía extendida tumor sulcus superior
Síndrome de PancoastSíndrome de Pancoast
Cirugía extendida tumor sulcus superiorCirugía extendida tumor sulcus superior
Vía posteriorVía posterior
Cirugía extendida tumor sulcus superiorCirugía extendida tumor sulcus superior
Vía anteriorVía anterior
ResultadosResultados
T 3: Supervivencia 5 años 31 a 41 %T 3: Supervivencia 5 años 31 a 41 %
* Detterbeck FC. Chest 2009; 136: 260-71
ResultadosResultados
T 4: Supervivencia 5 años periodo 1994 a 2000T 4: Supervivencia 5 años periodo 1994 a 2000
Bernard A. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 344-49
ResultadosResultados
Localización n Sup 5 años %
Aurícula izquierda 19 8
T 4: Supervivencia 5 años periodo 1990 a 1998T 4: Supervivencia 5 años periodo 1990 a 1998
Bernard A. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 344-49
Aorta 8 0
Vena cava superior 8 25
Carina 7 28
Esófago 8 12
Cuerpo vertebral 6 16
N0-N1 vs N2
ResultadosResultados
T 4: 15 trabajos 2001 a 2009 (> 1.000 pacientes)T 4: 15 trabajos 2001 a 2009 (> 1.000 pacientes)
Localización Sup 5 años % N0 N1 N2
Aurícula izquierda 29 28 18
Chambers A. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 11: 473-9
Aorta 100 37 0
Vena cava superior 11 a 30
Carina 28 a 43
Esófago 12
Cuerpo vertebral 16
ResultadosResultados
T 4: 15 trabajos 2001 a 2009 (> 1.000 pacientes)T 4: 15 trabajos 2001 a 2009 (> 1.000 pacientes)
T 4 Sup 5 años %
Chambers A. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 11: 473-9
Resección completa 38 a 46
Resección incompleta 16 a 22
N0-N1 43 a 74
N2 15 a 17
ResultadosResultados
Tumor de PancoastTumor de Pancoast
Martinod E. Ann Thorac Surg 2002; 73: 1534–40
ResultadosResultados
Tumor de Pancoast QT + RT + Cirugía + QT Tumor de Pancoast QT + RT + Cirugía + QT
Rusch VW. J Clin Oncol 2007; 25: 313-18
ConclusionesConclusiones
Pacientes seleccionados
Buenas tasas de supervivencia enBuenas tasas de supervivencia en
Correcta estadificación
MultidisciplinarMultidisciplinar
Resecciones completas
Adenopatías negativas
Correcta estadificación
Tratamientos multimodales
Márgenes de seguridad
Neumólogos
Radiólogos
Patólogos
Cirujanos torácicos
Oncólogos
…………………….
Cuidados paliativos
Atención Primaria, etc.
top related