circulo bioquimicos de misiones - 187-4 jerarquicos salud · 660953 widal reaccion de 4 660981 zinc...
Post on 13-May-2020
1 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Se Autoriza:
CODIGO DESCRIPCION U.B.
660934 VDRL / USR- CUANTITATIVA 2 x Emabrazo
660242 CHAGAS (HAI) 1 x Embarazo
660870 TOXOPLASMOSIS (HA) 2 x Emabrazo
660063 ANTICUERPO ANTI-HIV (Elisa) 2 x Emabrazo
661086 ANTIG. SUP. HEPATITIS B 1 x Embarazo
669127 DETECCION DE STREPTOCOCO BETA HEMOLITICO 1 x Embarazo
CODIGO DESCRIPCION U.B
660001 ACTO BIOQUIMICO 3
660002 ACETONURIA 1
660004 ACIDIMETRIA GASTRICA, CURVA DE 3
660005 ACIDO BASE ESTADO EQUIEL 15
660006 ACTH POR RADIORADIOINMUNOESNS 12
660007 ADDDIS RECUENTO DE 2
660009 ADRENALINA plasmatica CATECOLAMINAS 25
660010 ADRENALINA urinaria CATECOLAMINAS 25
660014 AGLUTINAS DEL SISTEMA 3
660015 ALBUMINA 1,5
660016 ALCOHOL DEHIDROGENASA, ADH 10
660017 ALCOHOLEMIA 10
660018 ALDOLASA 6
660019 ALDOSTERONA PLASMATICA R.I.E 15
660020 ALFABETOPROTEINAS R.I.E 10
660022 AMILASA SERICA 4
660023 AMILASA URINARIA 4
660025 AMINOACIDOS FRACCIONADOS POR CROMATO 12,5
660027 AMINOACIDURIA FRACCIONADA POR CROMAT 12,5
660028 AMNIOTICO, LIQUIDO CELULAS NARANJAS 1
660029 AMNIOTICO, LIQUIDO ESPECTROFOTOMETRIA 5
660030 AMNIOTICO, LIQUIDO LEITINA ESFINGOMIELI 5
660031 AMONEMIA 20
660033 ANGIOTENSINA 30
660035 ANTIBIOGRAMA 6
660036 ANTIBIOGRAMA BACILO DE KOCH 7 ANTIBIOTIC 60
660040 ANTIC. ANTIGLOMERULAR 6
660041 ANTIC ANTIMENBRANA BASAL 6
660042 ANTIC- ANTIMUSCULO LISO 7
660046 ANTICUERPOS ANTITIROGLUBINA (ATG) 10
660049 ANTIDESOXIRIBONUCLEASA ADENASA 9
660051 ANTIESTREPTOLISINA 6
660053 ANTIFUNGICOS PRUEBA DE SENSIBILIDAD 15
660054 ANTIHIALURONIDASA 4
660055 ANTIMITOCONDRIALES ANTICUERPOS 7
660056 ANTINUCLEARES ANTICUERPOS - FAN 7
660057 ANTITRIPSINA, INMUNODIFUSION CUANTITAT 10
660058 ANTITROMBINA III, TITULACION 15
660059 ARSENICO 20
660060 ASCORBICO, ACIDO 30
660063 ANTICUERPOS ANTI HIV - ELISA 11
660101 BACILOSCOPIA DIRECTA -ZIEHL NEELSEN 4
660102 BACILOSCOPIA DIRECTA Y CULTIVO 10
ALTA COMPLEJIDAD A CARGO DEL AFILIADO (FAX)
PEDIDO MEDICO + COPIA DEL CARNET
187-4 JERARQUICOS SALUD
PROGRAMA MATERNO INFANTIL
PLAN DE COBERTURA MADRE
1 Por Año
UNICA VEZ
2 Por Año
3 Por Año
Se Autoriza:
CODIGO DESCRIPCION U.B.
ALTA COMPLEJIDAD A CARGO DEL AFILIADO (FAX)
PEDIDO MEDICO + COPIA DEL CARNET
187-4 JERARQUICOS SALUD
PROGRAMA MATERNO INFANTIL
PLAN DE COBERTURA MADRE
1 Por Año
UNICA VEZ
2 Por Año
3 Por Año
660103 BACILOSCOPIA POR INMUNOFLUORESCENCIA 10
660104 BACTERIOLOGIA DIRECTA GRAM 2
660105 BACTERIOL. DIREC. CULTIVO/IDENTIFIC. DE 7
660107 BARBITURICOS EN ORINA 17,5
660108 BENCE - JONES, PROTEINAS DE 30
660110 BILIRRUBINEMIA TOTAL, DIRECTA E INDIREC 1,5
660111 BILIRRUBINURIA 1,5
660120 C 3 COMPLEMENTO 5
660121 C 4 COMPLEMENTO 5
660130 CADENA LIVIANA KAPPA Y LAMBDA SERICO 40
660131 CADENA LIVIANA KAPA Y LAMBDA (SUERO U O) 40
660132 CADMIO EN ORINA 20
660133 CALCEMIA TOTAL 1,5
660134 CALCIO IONICO 4
660136 CALCIO URINARIO 2
660137 CALCITONINA SERICA 16
660138 CALCULO URINARIO, EX.FCO.-QCO 12
660140 CARIOTIPO , MAPA CROMOSONICO 107
660141 CAROTENO BETA DE SANGRE 22
660144 CEA CARCINOEMBRIOGENICO 12,5
660148 CELULAS NEOPLASICAS EXUDADOS 9
660151 CERULOPLASMINA 6
660152 CETOGENOESTEROIDES, URINARIOS 5
660154 CETONEMIA 1,5
660164 CITOLOGIA VAGINAL HORMONAL DE 1 MUESTRA 5
660167 CITRICO, ACIDO 10
660168 CLORO PLASMATICO 2
660169 COAGULACION Y SANGRIA TIEMPO DE 1
660170 CUAGULO RETRACCION DEL 1
660171 CUAGULOGRAMA (INCLUYE 169,771 y 887) 6
660172 COBRE EN SANGRE 20
660173 COCAINA -inmunocromatrografia/coromat) 17,5
660174 COLESTEROL TOTAL 1,5
660176 COLONIAS, RECUENTO DE 2
660177 COMPATIBILIDAD RHOGAN SANGRE MATERNA 6
660178 COMPATIBILIDAD MATRIMONIAL SANG- EN SANG 5
660179 COMPLEMENTO ACTIVIDAD TOTAL 9
660181 CONCENTRACION DE LIQUIDOS BIOLOGICOS 28
660183 COOMBS DIRECTA MONOESPECIFICA 2
660184 COOMBS DIRECTA, PRUEBA 2
660186 COOMBS INDIRECTA 12
660187 COPROCULTIVO 10
660188 COPROPORFIRINAS 15
660189 CORTISOL-PRUEBA DE ESTIMULO E INHIBICION 10
660190 CREATINQUINASA . CPK- 3
660191 CREATINA, ORINA O SANGRE 2
660192 CREATININA, ORINA O SANGRE 2
660193 CREATININA CLEARENCE DE DEPURACION 5
660194 CRIOAGLUTININA 1
660195 CRIOGLOBULINAS 1
660241 CHAGAS AGLUTINACION DIRECTA 3
Se Autoriza:
CODIGO DESCRIPCION U.B.
ALTA COMPLEJIDAD A CARGO DEL AFILIADO (FAX)
PEDIDO MEDICO + COPIA DEL CARNET
187-4 JERARQUICOS SALUD
PROGRAMA MATERNO INFANTIL
PLAN DE COBERTURA MADRE
1 Por Año
UNICA VEZ
2 Por Año
3 Por Año
660242 CHAGAS HEMOAGLUTINACION INDIRECTA 3
660243 CHAGAS INMUNOFLUORESCENCIA 8
660244 CHAGAS, PARASISTEMIA 6
660245 CHAGAS SEROLOGIA COMF- HAI Y ELISA 11
660262 DEHIDROEPIANDROSTERONA -DEHID SULFATO 11
660264 DESCARTABLE MATERIAL COMPLEMENTARIO 1
660268 DIGOXIN 15
660272 DOMICILIO EN RADIO URBANO 10
660273 DOMICILIO A MAS DE DOS KMS ADICIONAL 3
660293 EMBARAZO, REACCION INMUNOLOGICA 3,5
660295 EOSINOFILOS RECUENTO 1
660297 ERITROSEDIMENTACION 1
660298 ESPERMOGRAMA BASICO 28
660300 ESTRADIOL PLASMATICO 10
660301 ESTRIOL URINARIO 13
660302 ESTRIOL PLASMATICO 13
660305 ESTRONA 15
660307 ETANOL EN SANGRE 10
660308 EUGLOBULINAS TEST DE 3
660309 EXUDADO NASOFARINGEO, CULTIVO 5
660331 FACTOR DE COAGULACION V 12
660332 FACTOR DE COAGULACION VII 24
660333 FACTOR DE COAGULACION VIII 20
660334 FACTOR DE COAGULACION IX 20
660335 FACTOR DE COAGULACION X 12
660337 FENILALANINA 30
660338 FENILALINA NEONATAL (PKU) 7
660340 FENILPIRUVICO ACIDO URINARIO (CUALITATIV 10
660342 FENOTIAZINAS 15
660343 FERREMIA 2
660344 FIBRINOGENO PRODUCTOS DE DEGRADACION 30
660345 FIBRINOGENO EN SANGRE 4
660349 FISICO QUIMICO, EX LIQ. EXUDAD. TRASUD 10
660350 FLUOREMIA 10
660351 FLUORURIA 10
660352 FOLICO, ACIDO 11
660353 FONDO OSCURO 4
660354 FORMULA LEUCOCITARIA 1,5
660355 FOSFATASA ACIDA PROSTATICA - FEM 5
660356 FOSFATASA ACIDA TOTAL -EFM 3
660357 FOSFATASA ALCALINA 1,5
660360 FOSFATASA ALCALINA TERMOESTABLE 15
660361 FOSFATASA ALCALINA -ISOENZIMAS 15
660362 FOSFATEMIA 1,5
660363 FOSFATURIA 1,5
660366 FOSFORO CLEARENCE DEPURACION 3
660370 FSH 10
660371 FTA/ABS INMUNOFLUORESCENCIA-ELISA REC Y 8
660373 FUNCIONAL EXAMEN MATERIA FECAL 30
660402 GALACTOSEMIA 8
660404 GASES EN SANGRE PCO 2 Y PO 2 10
Se Autoriza:
CODIGO DESCRIPCION U.B.
ALTA COMPLEJIDAD A CARGO DEL AFILIADO (FAX)
PEDIDO MEDICO + COPIA DEL CARNET
187-4 JERARQUICOS SALUD
PROGRAMA MATERNO INFANTIL
PLAN DE COBERTURA MADRE
1 Por Año
UNICA VEZ
2 Por Año
3 Por Año
660405 GASTRINA SERICA 15
660408 GLOBULOS BLANCOS RECUENTOS Y FORMULA 3
660409 GLOBULOS BLANCOS RECUENTOS 1
660410 GLOBULOS ROJOS RECUENTOS 1
660412 GLUCEMIA O GLUCOSURIA 1,5
660413 GLUCEMIA PRUEBA DE SOBRECARGAS DOS DETER 4,5
660417 GLUCOSA 6 FOSFATODEHIDROGENASA 1,5
660418 GLUCOSA 6 FOSFATO 13
660420 GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA 2,5
660430 GRAHAM TEST 3
660432 GRASAS MAT. FECAL CUANTITATIVO (V. KRAM) 15
660433 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH 5
660463 HAPTOGLOBINA 9
660464 HEINS, CUERPOS DE 3
660465 HEMATIES, RESISTENCIA GLOBULAR OSMOTICA 10
660466 HEMATOCRITO 1
660468 HEMOCULTIVO AEROBIOS (CADA UNO) 10
660470 HEMOGLOBINA DOSAJE DE 1
660471 HEMOGLOBINA ELECTROFORESIS 11
660472 HEMOGLOBINA PLASMATICA 4
660475 HEMOGRAMA 3
660479 HEMOSIDERINA URINARIA 9
660480 HEPARINA, RESISTENCIA A LA (IN VITRO) 15
660481 HEPATOGRAMA 6
660483 HIDATIDOSIS HAI 4
660484 HIDATIDOSIS AC ANTI 10
660487 HIDROXINDOLACETICO ACIDO 10
660488 HIDROXIPROLINA URINARIA 12
660494 HUDDLESSON REACCION DE -ROSA DE BENGALA 2
660531 MYCOBACTERIUM IDENTIFICACION 10
660532 IDENTIFICACION SEROLOGICA DE GERMENES 6
660535 INMUNOELECTROFORESIS 10
660536 INMUNOELECTROFORESIS LIQUIDOS BIOLOGICOS 20
660537 INMUNOGLOBULINA A IGA 5
660538 INMONOGLOBULINA D IGD 15
660539 INMUNOGLOBULINA E IGE 10
660540 INMUNOGLOBULINA G IGG 5
660541 INMUNOGLOBULINA M IGM 5
660543 INSULINA 11
660546 IONOGRAMA SERICO 3,5
660547 IONOGRAMA URINARIO 3,5
660592 LACTICO ACIDO ENZIMATICO 10
660593 LACTICO ACIDO EN MAT. FECAL 10
660594 LACTICO DEHIDROGENASA LDH 3
660596 LDH ISOENZIMAS 6
660597 LACTOGENO PLACENTARIO / SOMATOMAMOTROF 20
660598 LATEX ARTRITIS REUAMTOIDE 5
660600 LEPTOSPIRAS INVESTIGACION 12
660602 TRICHINOSIS INVESTIGACION 30
660603 LAZO PRUEBA DEL 1
660606 LEUCINAMINOPEPTIDASA 10
Se Autoriza:
CODIGO DESCRIPCION U.B.
ALTA COMPLEJIDAD A CARGO DEL AFILIADO (FAX)
PEDIDO MEDICO + COPIA DEL CARNET
187-4 JERARQUICOS SALUD
PROGRAMA MATERNO INFANTIL
PLAN DE COBERTURA MADRE
1 Por Año
UNICA VEZ
2 Por Año
3 Por Año
660610 LEVULINICO DELTA AMINO ACIDO 10
660611 LEVULINICO DELTA DEHIDRATASA 10
660612 LH HORMONA LUTEINIZANTE 10
660613 LIPASA EN SANGRE 5
660615 LIPIDOGRAMA ELECTROFORETICO 7
660619 LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO,FCO. QCO.CITOLOG 15
660620 LIQUIDO DE PUNCION FISICO-QCO CITOLOGICO 15
660622 LISTERIAS, POR IFI-ELISA 9
660623 LITIO ISE LION SELECTIVO FOTOMETRIA DE L 6
660624 LITIO -por absorcion atomica AA 20
660653 MAGNESIO MG SERICO 2,5
660654 MAGNESIO EN ORINA 2,5
660656 MANTOUX , INTRADERMO - REACCION ( P P D 20
660657 MEDULOGRAMA 9
660660 MERCURIO, SANGRE U ORINA 15
660662 METANEFRINAS FRACCIONADAS URINARIAS 25
660663 METANOL EN ORINA 15
660664 MICOLOGIA DIRECTO COLORACION 4
660665 MICOLOGIA CULTIVO E IDENTIFICACION 10
660667 MOCO CERVICAL CRISTALIZACION 2
660668 MOCO NASAL PH CITOLOGICO 2
660669 MONONUCLEOSIS, AGLUTIN.-TEST DE LATEX O 3
660670 MONONUCLEOSIS HEMOAGLUTINACION 3
660671 MONONUCLEOSIS 3
660672 MONOXIDO DE CARBONO 5
660673 MORFINA OPIACEOS DERIVADOS LIQ- BIOLOGI 12
660684 MULTIRECISTENCIA (VIGILANCIA DE BACTERIA 26
660695 NORADRENALINA SERICA CATECOLAMINAS 25
660696 NORADRELANINAS URINARIAS CATECOLAMINAS 25
660702 5-NUCLEOTIDASA 4
660711 ORINA COMPLETA 3
660714 OSMOLARIDAD - CLEARENCE 5
660715 OSMOLARIDAD SUERO 2,5
660732 PAPANICOLAU ENDOCERVICAL 9
660734 PAPANICOLAU ENDO Y EXOCERVICAL 9
660736 PARASITOLOGICO SERIADO 4
660737 PARASITOS HEMATICOS STRUD 6
660738 PARASITOS SUPERIORES 4
660739 PARATHORMONA 13,5
660740 PEROXIDASAS TINCION 5
660741 PH LIQUIDOS BIOLOGICOS 2
660745 PLAQUETARIOS FACTORES 10
660746 PLAQUETAS RECUENTO DE 1
660747 PLASMA RECALCIFICADO, TIEMPO DE 1
660748 PLASMINOGENO IDR 5
660749 PLOMO EN SANGRE U ORINA 20
660751 PORFIRINAS EN ORINA 15
660752 PORFIBILINOGENO EN ORINA 12
660758 PROGESTERONA PG 11
660759 PROLACTINA PRL 10
660761 PROTEINA C REACTIVA cualitativa 5
Se Autoriza:
CODIGO DESCRIPCION U.B.
ALTA COMPLEJIDAD A CARGO DEL AFILIADO (FAX)
PEDIDO MEDICO + COPIA DEL CARNET
187-4 JERARQUICOS SALUD
PROGRAMA MATERNO INFANTIL
PLAN DE COBERTURA MADRE
1 Por Año
UNICA VEZ
2 Por Año
3 Por Año
660763 PROTEINAS TOTALES 1,5
660764 PROTEINOGRAMA ACETATO 5
660765 PROTEINOGRAMA ELECTROFORETICOS LCR 33
660766 PROTEINOGRAMAS LIQ- BIOLOGICOA 5
660767 PROTEINURIA 1,5
660768 PROTOPORFINAS ERITROCITARIA 12
660769 PROTROMBINA CONSUMO DE 2
660770 PROTOMBINA (OWREN O DUCKE) RIN 3
660771 PROTROMBINA TIEMPO DE 2
660772 PSEUDOCOLINESTERASA 4
660801 QUIMIOTRIPSINA 30
660812 RENINA-ANGIOTENSINA 18
660814 RH FACTOR C GRANDE 2
660815 RH FACTOR C CHICA 2
660816 RH FACTOR E GRANDE 2
660817 RH FACTOR E CHICA 2
660818 RETICULOCITOS RECUENTO DE 2
660820 ROSSE RAGAN PRUEBA 2,5
660831 SALICILATOS 12,5
660832 SALMONELLA ANTICUERPOS (INMUNOF.ELISA) 6
660833 SANGRE OCULTA EN MATERIA FECAL 8
660835 SEROTONINA SERICA 24
660837 SIDEROFILINA CAPACIDAD 9
660838 SIMS-HUBBNER TEST DE 20
660841 SOMATRTROFINA 12
660846 SUB TIPO HEMOGLOBINA A2 11
660847 SUDOR TEST DE 15
660862 TALIO EN ORINA 20
660863 TESTOTERONA 11
660865 TSH TIROTROFINA 9
660866 T4 TIROXINA TOTAL 9
660867 T 4 LIBRE TIROXINA EFECTIVA 9
660870 TOXOPLASMOSIS, HEMOAGLUTINACION 4
660871 TOXOPLASMOSIS, IFI 6
660873 TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA 1,5
660874 TRANSAMINASA GLUTAMICO PIRUVICA 1,5
660875 TRANSFERRINA, INMUNODIFUCION CUANTITATIV 6
660876 TRIGLICERIDOS 2,5
660878 TRIIODOTIRONINA TOTAL T3 9
660879 TROMBINA, PRUEBAN DE 3
660880 TROMBINA TIEMPO DE 3
660887 TTPC TIEMPO DE TROMBOPLASTIN KPTT 2
660901 UREA CLEARENCE 3
660902 UREA SERICA 1,5
660903 URETRAL EXUDADO - DIRECTO Y CULTIVO 11
660904 URICEMIA 1,5
660905 URICO ACIDO EN ORINA (URICOSURIA) 1,5
660907 UROCITOGRMA UNA MUESTRA 4
660911 UROCULTIVO 15
660923 UROPROTEINOGRAMA 33
660931 VAGINAL EXUDADO O FLUJO, DIRECTO 16
Se Autoriza:
CODIGO DESCRIPCION U.B.
ALTA COMPLEJIDAD A CARGO DEL AFILIADO (FAX)
PEDIDO MEDICO + COPIA DEL CARNET
187-4 JERARQUICOS SALUD
PROGRAMA MATERNO INFANTIL
PLAN DE COBERTURA MADRE
1 Por Año
UNICA VEZ
2 Por Año
3 Por Año
660932 VAINILLIN MANDELICO, ACIDO EN ORINA 15
660933 V D R L CUALITATIVA 4
660937 VITAMINA A 37
660938 VITAMINA B 12 15
660939 VITAMINA E 37
660953 WIDAL REACCION DE 4
660981 ZINC ERITROCITARIO - PROTOPORIFIRINA 12
660982 ZINC SERICO 12
661000 ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO 18
661001 ACTO BIOQUIMICA DE INTERNACION 6
661011 CD 4 SUB POBLACION LINFOCITARIA 35
661015 CD4 x CITOMETRIA DE FLUJO 35
661020 CHLAMIDIAS ANTICUERPO IGG 18
661025 CITOMEGALOVIRUS ANTICUERPOS IgG 15
661030 CITOMEGALOVIRUS ANTICUERPOS IGM 20
661035 COLESTEROL HDL 3
661040 COLESTEROL LDL 4
661045 CPK MB 10
661050 DROGAS DE ABUSO SCREENING c/u 17,5
661055 EPSTEIN BARR ANTI VCA IGG 15
661060 EPSTEIN BARR ANTI VCA IGM 20
661065 FRUCTOSAMINA 15
661070 HEMOGLOBINA GLICOSILADA 15
661075 HEPATITIS A HAV IGM ANTICUERPO 15
661080 HEPATITIS B ANTI CORE IGG 15
661085 HEPATITIS B HBSAG ANTIGENO 15
661086 HEPATITIS B Ag HBs 12
661090 HEPATITIS B HBSAC ANTICUERPO 20
661095 HEPATITIS C HVC IGG ANTICUERPO 20
661100 HIDATIDOSIS, -ARCO 5-DOBLE INMUNOELEC- 22
661105 HIV CARGA VIRAL 160
661110 HIV WESTERN BLOT 100
661115 MARCADOR C A 12.5 OVARIO 20
661120 MARCADOR CA 15.3 MAMA 20
661125 MARCADOR CA 19.9 COLON 20
661130 MICROALBUMINURIA 12,5
661135 MONITOREO FARMACOS P/ENFERMEDADES CRONIC 15
661136 MONITOREO DE FARMACOS 24
661137 MONITOREO de FARMACOS para CRONICAS 60
661140 MYCOPLASMA PNEUMONAE AC IgG 18
661142 PREPARACION DE SANGRE A TRANSFUNDIR 118
661145 RUBEOLA ANTICUERPO IGG 15
661150 RUBEOLA ANTICUERPO IGM 15
661160 TORCH (TOXO.RUBEOLA.CITOMEG.Y HERP.IgM 50
661170 SUBUNIDAD BETA DE GONADOTROFINA CORIONIC 8
661175 GONADOTROFINA CORIONICA SUB BETA HOMBRE 14
661180 EXUDADO FAUCES 12,5
661185 TESTOSTERONA BIODISPONIBLE 25
661196 SCRENING NEO (FENIL-TSH-BIOT-17-TIR-GALA 43
661200 URGENCIAS 3
662001 ABC- ACTO BIOQUMICO COMPLEMENTARIO 3
Se Autoriza:
CODIGO DESCRIPCION U.B.
ALTA COMPLEJIDAD A CARGO DEL AFILIADO (FAX)
PEDIDO MEDICO + COPIA DEL CARNET
187-4 JERARQUICOS SALUD
PROGRAMA MATERNO INFANTIL
PLAN DE COBERTURA MADRE
1 Por Año
UNICA VEZ
2 Por Año
3 Por Año
662008 ACANTHAMOEBA SPP. 15
662009 ACANTHAMOEBA SPP 90
662011 ACAROS Y ARTROPODOS, investigac. de vec 10
662017 ACETILCOLINA 25
662025 ACRA Ac ANTI RECEPTOR ACETIL COLINA 100
662034 ACETILCOLINESTERASA ERITROCITARIA 12
662051 ACETONA CUANTITATIVA - PALSMATICA 19
662059 ACETONA CUANTITATIVA - URINARIA 19
662068 ACIDO 3 METIL - INDOL 35
662085 ACIDO 5 HIDROX-INDOL ACETICO (HPLC) 23
662093 ACIDO ACETOACETICO 17
662102 ACIDO ALFA CETONICO 12
662111 ACIDO BETA HIDROXIBUTRICO 19
662119 ACIDO CITRICO / plasmatico 15
662120 ACIDO CITRICO -urinario 15
662128 ACIDO FENIL ACETICO 19
662136 ACIDO FENIL GLIOXILICO 16
662153 ACIDO FOLICO INTRAERITROCITARIO 14
662162 ACIDO FORMICO 16
662170 ACIDO FOSFATIDICO IgG 30
662179 ACIDO FOSTATIDICO IgM 30
662181 ACIDO FUROICO 16
662182 ACIDO GAMMA AMINOBUTIRICO GABA 70
662183 ACIDO GLUTAMICO 30
662184 ACIDO GUANIDINACETICO 110
662187 HIPURICO ACIDO 15
662205 ACIDO HOMOVANILICO - HVA 20
662222 ACIDO INDOLACETICO 5 HIDROX- 3 METIL 19
662236 ACIDO LACTICO LCR 19
662239 ACIDO LACTICO - URINARIO 19
662247 ACIDO LISERGICO -LSD- 19
662252 ACIDO MALICO 60
662256 MANDELICO ACIDO 19
662264 METIL HIPURICO ACIDO 19
662273 ACIDO METIL MALONICO 19
662277 ACIDO MUCONICO 19
662281 ACIDO OROTICO 104
662296 ACIDO OXALICO - SERICO 22
662299 OXALATURA 15
662316 ACIDO PIRUVICO - PLASMATICO 13
662328 ACIDO SALICILICO -SERICO 12
662330 ACIDO SALICILICO URINARIO 12
662341 ACIDO SIALICO 19
662346 ACIDO SUSSINICO 60
662350 ACIDO TIOGLICOLICO 19
662358 TRICLOROACETICO 18
662367 ACIDOS BILIARES - PLASMATICOS 30
662375 ACIDOS GRASOS DE CADENAS MUY LARGAS 122
662379 ACIDOS GRASOS NO ESTERIFICADOS (NEFA) 10
662393 ACIDOS ORGANICOS URINARIOS 122
662401 ACIL CARNITINAS - PLASMATICAS 120
Se Autoriza:
CODIGO DESCRIPCION U.B.
ALTA COMPLEJIDAD A CARGO DEL AFILIADO (FAX)
PEDIDO MEDICO + COPIA DEL CARNET
187-4 JERARQUICOS SALUD
PROGRAMA MATERNO INFANTIL
PLAN DE COBERTURA MADRE
1 Por Año
UNICA VEZ
2 Por Año
3 Por Año
662410 ACUAPORINA 4 100
662417 ADENOSIN DEAMINASA 24
662418 ADENOSIN DEAMINASA (en liquidos pleural) 24
662427 ADENOVIRUS Ac IgG TOTALES 18
662435 ADENOVIRUS Ac IgM 18
662444 ADENOVIRUS ANTIGENO (moco /mater fecal) 24
662446 ADENOVIRUS PCR 90
662448 ADENOVIREUS carga viral 150
662452 ADRENAL Ac TOTALES ANTI 65
662461 ALDOSTERONA - URINARIA 15
662469 ALDRIN 60
662495 ALFA 1 ANTITRIPSINA- CLEARENCE M.F. 20
662521 ALFA 2 ANTIPLASMINA 40
662538 ALFA BHC 60
662547 ALFA GALACTOSIDASA (FABRY 130
662555 ALFA GLUCOSIDASA NEUTRAL 25
662559 ALFA L IDURONIDASA 110
662563 ALFA NITROSO BETA NAFTOL, PRUEBA DE 9
662572 ALPRAZOLAM 25
662587 ALUMINIO -pelo 30
662589 ALUMINIO -serico 22
662591 ALUMINIO -uranio 22
662598 AMETRYN 60
662606 AMIKACINA 22
662620 AMINOACIDOS LCR 150
662623 AMINOACIDOS SERICOS 150
662624 AMINOACIDOS - SSPF -CUANTITATIVO 150
662627 AMINOACIDOS -urinarios 150
662630 AMINOACIDOS URINARIOS (CUALITATIVOS 22
662649 AMONIO URINARIO 20
662657 CULTIVO ANAEROBIOS 30
662666 ANDROSTENEDIOL GLUCURONIDO (ALFA DIOL GL 25
662675 ANDROSTENEDIONA DELTA 4 12
662688 ANFETAMINAS / METANFETAMINAS CONFIRMATO 120
662700 ANGELMAN SINDROME+ 330
662706 ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO 50
662709 ANTICOAGULANTE LUPICO SIN INHIBICION 30
662712 ANTIDIURETICA HORMONA HDA 80
662713 ANTIDIURETICA HORMONA -URINARIA 80
662717 ANTIGENOS BACTERIANAS CIE 80
662730 ANTIGENO PROSTATICO COMPLEJADO -PSA c- 25
662734 ANTIGENO PROSTATICA ESPECIFICO L- TOTAL 36
662739 ANTIGENOS / PANEL GINECOLOGICOS / PCR 150
662743 ANTIGENOS VIRALES / PANEL DIARREICOS 150
662745 ANTIGENOS VIRALES PANEL RESPIRATORIOS 90
662749 ANTIGENOS VIRALES / PANELES RESP/ PCR 180
662751 ANTIGENOS VIRALES PANEL RESP/ PCR/ EXTE 230
662769 ANTIMICOGRAMA LEVADURAS, screening 30
662780 ANTIMONIO -serico 18
662782 ANTIMONIO -urinarnio 18
662790 ANTIMULLERIANA HORMONA 75
Se Autoriza:
CODIGO DESCRIPCION U.B.
ALTA COMPLEJIDAD A CARGO DEL AFILIADO (FAX)
PEDIDO MEDICO + COPIA DEL CARNET
187-4 JERARQUICOS SALUD
PROGRAMA MATERNO INFANTIL
PLAN DE COBERTURA MADRE
1 Por Año
UNICA VEZ
2 Por Año
3 Por Año
662803 ANTITRONBINA III FUNCIONAL 25
662810 APOLIPOPROTEINA A 11
662811 APOLIPROTEINAS B (APO B 11
662815 APOLIPROTEINA E GENOTIPO 176
662820 ARILSUTASA A EN LEUCOSITOS 150
662822 ARISULTASA A serica 150
662834 ARSENICO -PELO 30
662837 ARSENICO - UNA 30
662846 ASPERGILLIUS AC ANTI 24
662850 ATRAZINA 60
662852 AUTOHEMOLISIS , PRUEBA 4
662854 BACILUS ANTHRACIS, cultivo y tipificac 20
662858 BACTERIAS RESISTENTES A CARBAMAZEPINAS 95
662863 BANDAS OLIGOCLONALES LCR 220
662888 BARBITURATOS CONFIRMATORIO 120
662896 BARIO -serico 22
662897 BARIO - urinario 22
662912 BARTONELLA HENSELAE Ac IgG 50
662914 BARTONELLA HENSELAE Ac IgM 50
662931 BENCENO -ETILBENCENO-TOLUENO-XILENO 60
662945 BENZODIAZEPINAS , CONFIRMATORIO 120
662963 BERILIO -SERICO 22
662965 BERILIO -URINARIO 22
662980 BETA 2 GLICOPROTEINA IgA 30
662982 BETA 2 GLICOPROTEINAS IgG 30
662984 BETA 2 GLICOPROTEINAS IgM 30
663016 BETA BHC 60
663025 BETA GROSS LAPS 32
663034 BETA GALACTOSIDASA 130
663042 BETA GLUCOCEREBROSIDASA 130
663051 BETA LACTAMASA 10
663056 BETA LIBRE HCG 38
663065 BICARBONATO orina 10
663067 BIOTINA 120
663068 BIOTINIDAZA (neonatal ) 120
663085 BLASTOMYCES DERMATITIDIS,AC -face lev 35
663093 BNP ( FACTORO NATRIURETICO 95
663102 BORDETELLA PERTUSIS IgG 35
663110 BORDETELLA PERTUSI IgM 37
663119 BORDETELLA PERTUSIS 40
663120 BORDETELLA PERTUSIS 90
663128 BORRELLA B IgG 35
663136 BORRELLA B IgM 37
663141 BECA 1 BCRA 2 GRANDES DELECCIONES 1000
663143 BCRA 1 BCRA 2 SECUENCIACION COMPLETA 2000
663145 BRCA 1/2 SCRENING 375
663147 BCRA 1-2 PANEL ASHKENAZI - SEFARADI 450
663153 BROMURO -serico 20
663158 BRUCELLAS TEST DE WRIGT 10
663159 BRUCELLAS TEST DE WRIGHT CON 2 MERCAOTOE 12
663162 BRUCELOSIS Ac TOTALES IFI (IgG/IgM) 12
Se Autoriza:
CODIGO DESCRIPCION U.B.
ALTA COMPLEJIDAD A CARGO DEL AFILIADO (FAX)
PEDIDO MEDICO + COPIA DEL CARNET
187-4 JERARQUICOS SALUD
PROGRAMA MATERNO INFANTIL
PLAN DE COBERTURA MADRE
1 Por Año
UNICA VEZ
2 Por Año
3 Por Año
663170 BRUCELOSIS FIJACION DE COMPLEMENTO 5
663179 BRUCELOSIS Ac IgG TOTALES 12
663187 BRUCELOSIS Ac IgM 12
663190 BRUCELOSIS INCOMPLETO 15
663230 C1g INHIBIDOR (inhibidor inmunologico) 30
663239 CA 21-1 (marcador p/ pulmon) 60
663247 CA 72-4(MARCADOR/GASTRICO) 50
663254 CADENA LIVIANA KAPPA LIBRE 100
663257 CADENA LIVIANA KAPPA Y LAMBDA 100
663259 CADENAS PESADAS EN SANGRE Y ORINA C/U 40
663262 CADMIO-pelo 25
663264 CADMIO SANGUINEO 22
663290 CALCIO -pelo 25
663292 CALCIO -saliva 25
663307 CALCULO-biliar,salivar -est. cristalog 20
663310 CALPROTECTINA CPMF 100
663318 CAMPYLOBACTERY Spp DIRECTO 20
663320 CAMPILOBACTERY Spp DIRECTO (MICROCOPIA 12
663324 CANDIDA ALBICANS 15
663350 CANNABINOIDES GC -MS MARIHUANA -CONFIR 120
663375 CARBOXIHEMOGLOBINA 15
663384 CARDIOLIPINAS AC IGA ANTI 20
663392 CARDIOLIPINAS AC IGG ANTI 18
663401 CARDIOLIPINAS IgM 18
663427 CARIOTIPO ALTA RESOLUCION 230
663430 CARIOTIPO CON BANDEO GTG 140
663435 CARIOTIPO LIQUIDO ANMIOTICO 350
663440 CARIOTIPO - MATERIAL DE ABORTO 200
663443 CARIOTIPO MEDULA OSEA 140
663446 CARIOTIPO VELLOSI CORIONICAS 350
663461 CARNITINA LIBRE Y TOTAL SUERO 160
663463 CARNITINA LIBRE Y TOTAL URINARIO 160
663478 CATECOLAMINAS -LCR 25
663495 CD 34 POSITIVAS CITOMETRIA DE FLUJO 35
663504 CD 10/CD 19 CITOMETRIA DE FLUJO 35
663512 CD 3/ CD 16+56 CELULAS NK CITOME-DE FLUJ 35
663521 CD 25 RECEPTOR SOLUBLE INTER- FLUJO 35
663529 CD 69/CD 56 POSITIVAS 35
663538 CD 20 SUB POBLACION LINFOCITARIA 35
663543 CELULARIDAD en lagrimas 10
663546 CELULAS L.E. 7
663563 ANTI CENTROMERO A.C. 22
663571 CHAGAS Ac IgM / IgM (ELISA 14
663572 CHAGAS IGM 14
663576 CHAGAS, AC TOTALES ANTI-ELISA 90
663582 CHIKUNGUNYA VIRUS PCR 90
663585 CHITOTRIOSIDASA SANGUINEA 110
663586 CHITOTRIOSIDASA SANGUINEA /SOPORTE 110
663589 CHLAMYDIA PNEUMONIAE IGM 20
663591 CHLAMIDIA PNEUMONIAE PCR 90
663598 CHLAMYDIA PSITACCI IGG 18
Se Autoriza:
CODIGO DESCRIPCION U.B.
ALTA COMPLEJIDAD A CARGO DEL AFILIADO (FAX)
PEDIDO MEDICO + COPIA DEL CARNET
187-4 JERARQUICOS SALUD
PROGRAMA MATERNO INFANTIL
PLAN DE COBERTURA MADRE
1 Por Año
UNICA VEZ
2 Por Año
3 Por Año
663606 CHLAMYDIA PSITACCI IGM 20
663609 CHLAMYDIA PSITASIS PCR 90
663623 CHLAMYDIA TRACHOMATIS IGG 18
663632 CHLAMYDIA TRACHOMATIS IGM 20
663640 CHLAMYDIA TRACHOMATIS ANTIGENO 20
663649 CHLAMYDIA TRACHOMATIS POR PCR 90
663650 CHLAMYDIA TRACHOMATISD cultivo celular 95
663666 CIANUROS 22
663674 CICLOSPORINA 30
663683 CISTINURIA ( CISTINA EN ORINA 15
663717 CITOMEGALOVIRUS ANTIGENEMIA PP 65 45
663720 CITOMEGALOVIRUS DNA CARGA VIRAL 150
663722 CITOMEGALOVIRUS LCR CUANTITATIVO PCR 70
663734 CITOPLASMA DE NEUTROFILO AC ANTI 28
663751 CLEMENTS PRUEBA 12
663756 CLORPIRIFOS ETIL 60
663760 CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOXINA A MAT FECAL 80
663762 CLOSTRIDIUM DIFFICILE toxinas A/B mat. f 100
663786 COBALTO PLASMATICO 20
663788 COBALTO-urinario 20
663814 COBRE -eritrocitario 20
663820 COBRE URINARIO 20
663828 COCAINA GC MS CONFIRMATORIO 120
663860 COCCIDIODES INMITIS AC ANTI 40
663862 COCCIDIODES INMITIS AC IGG ANTI 28
663871 COCCIDIODES INMITIS AC IGM ANTI 28
663880 CICLEARES AC ANTI ANTI P 68 150
663888 CODEINA- serica 50
663890 CODEINA-urinaria 50
663905 COFACTOR DE RISTOCETINA 60
663910 COLESTEROL NO HDL 5,5
663922 COMPLEMENTO C 1 Q (PROTEINA 11 S 28
663939 CONCENTRACION BACTERICIDA MINIMA 28
663948 CIM CONCENTRACION INHIB.MINIMA 28
663953 CONEXINA 26 MUTACIONES 35 PCR 77
663955 CONEXINA 26 SECUENCIACION PCR 115
663960 COPROPORFINAS ERITROCITARIAS 15
663974 COREA DE HUNTINGTON POR PCR 500
663982 CORPUSCULOS METACROMATICOS -urinarios 10
663994 CORRECCION C PLASMA NORMAL 25
663996 CORRECCION C PLASMA NORMAL TP 25
664008 CORTISOL LIBRE URINARIO 12
664012 CORTISOL SALIVAL 12
664033 COTININA -serica 25
664035 COTININA - URINARIA 25
664050 COXIELLA BURNETTI AC IGG ANTI 30
664059 COXIELLA BURNETTI AC IGM 30
664068 COXSACKIE VIRUS A 2-7-9,ANTI (C/U) 19
664076 COXSACKIE VIRUS R 1-2-3-4-6 19
664085 COXSACKIE VIRUSB, 1-2-3-4-5-6 ANTI POOL 19
664093 COXSACKIE VIRUS B,1-2-3-4-5-6 C/U 19
Se Autoriza:
CODIGO DESCRIPCION U.B.
ALTA COMPLEJIDAD A CARGO DEL AFILIADO (FAX)
PEDIDO MEDICO + COPIA DEL CARNET
187-4 JERARQUICOS SALUD
PROGRAMA MATERNO INFANTIL
PLAN DE COBERTURA MADRE
1 Por Año
UNICA VEZ
2 Por Año
3 Por Año
664102 COXSACKIE VIRUS B 1-2-3- 23
664105 CREATINA SERICA 10
664106 CREATINA URINARIA 10
664110 CRIOCRITO 10
664119 CRIOFIBRINOGENO 10
664125 CRISTALIZACION EN LAGRIMAS 7
664132 CROMO-PELO 22
664134 CROMO -serico 20
664136 CROMO CR URINARIO 20
664141 CROMOGRANINA A 150
664143 CROMOSOMA ALTERACIONES DEL CROMOSOMA 13 410
664144 CROMOSOMA ALTERACION 17P53 410
664145 CROMOSOMA ALTERACIONES CROMOSOMA 6MYB 410
664146 CROMOSOMA ALTERACIONES C11 ATM5Q-7Q 410
664147 CROMOSOMA ALTERACION TRISOMIA 12 CENTRO 410
664150 CROMOSOMA FILADELFIA PCR CITOGENETICO 220
664155 CROMOSOMA X FRAGILIDAD PCR 250
664160 CROMOSOMA X , FISH 250
664165 CROMOSOMA Y,DELECCIONES DEL 275
664187 CROSS MATCH, AUTOLOGO CITOM DE FLUJO 210
664190 CROSS MATCH AUTOLOGO-LINFOTOXICIDAD 55
664196 CROSS MATCH CONTRA PANEL 65
664204 CORSS MATCH DONANTE CITOM DE FLUJ 230
664213 CORSS MATCH DONANTE LINFOTOXICIDAD 65
664221 CROSS MATCH, DTT 65
664230 CROSS MATCH MATRIMONIAL 300
664240 CROSS MATCH PACIENTE HIPERSENSIBILAZADO 110
664256 CRYTOSPORIDIUM EN HECES 15
664264 CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS AG 40
664266 CRYPTOCOCCUS NEOFOMANS MDO MICROSC 8
664290 CUERPOS REDUCTORES EN MAT FECAL - ORINA 7
664307 4-4 DDD-p,p-DDD-DICLORODIFENILDICLOROET 60
664315 4-4 DDE -P,P-DDE DICLORODIFENILDICLOR 60
664324 4,4 DDT -p,p -DDT DICLORODIFENILTRICLO 60
664333 DEGRANULACION DE BASOFILOS TEST DE ACT 50
664340 DEHIDROEPIANDROSTERONA 20
664350 DELTA -BHC 60
664361 DENGUE IGG 35
664363 DENGUE IGM 35
664365 DENGUE. Acs. aNTI IgG E IgM -CUALITATIVO 35
664367 DENGUE, Ag- ELISA 35
664369 DENGUE -PCR 110
664370 DENGUE SEROTIPIFICACION 130
664375 PIRIDINOLINA (DEOXIPIRIDINOLINA) 28
664384 DESIPRAMINA 24
664387 DESMOGLEHINA Ac ANTI Ag 1/3 IgG 110
664388 DIAZINON 60
664392 DIELDRIN 60
664418 DIMERO D 35
664435 DIMETOATO 60
664444 DIMETOXIFENILETILAMINA 3,4 (DMFA 19
Se Autoriza:
CODIGO DESCRIPCION U.B.
ALTA COMPLEJIDAD A CARGO DEL AFILIADO (FAX)
PEDIDO MEDICO + COPIA DEL CARNET
187-4 JERARQUICOS SALUD
PROGRAMA MATERNO INFANTIL
PLAN DE COBERTURA MADRE
1 Por Año
UNICA VEZ
2 Por Año
3 Por Año
664452 DISULFOTON 60
664461 DNA ss CADENA SIMPLE DNA ss 35
664469 DNA DESNATURALIZADO Ac ANTI 40
664478 DNA, muestra forense 1400
664503 DOPAMINA TOTAL - PLASMATICA 20
664512 DOPAMINA LIBRE - URINARIO 20
664521 DOXEPINAS 25
664546 ECHINOCOCCUS GRANULOSOS IgG 23
664549 ECHINOCOCCUS GARNULOSOS IgM 25
664563 ECHO COXSACKIE 1-6 IgG 24
664566 ECHO COXSACKIE 1-6 IgM 28
664580 ECHOVIRUS Ac IgG 30
664583 ECHOVIRUS IgM 30
664590 ECTOPARASTOS 25
664600 ELASTASA PANCREATICAS 120
664623 ENA AC ANTINUCLEARES SSA-SSB-RNP-SM 50
664632 ENDOMISIO AC IGA 14
664640 ENDOMISIO AC IGG 14
664648 ENDOSULFAN I 60
664649 ENDOSULFAN II 60
664652 ENDOSULFAN SULFATO 60
664666 ENDRIN 60
664674 ENTAMOEBA HISTOLYTICA IgG 40
664677 ENTAMOEBA HISTOLYTICA IgM 40
664682 ENTEROCOCOS VANCOMISINAS RESISTENTE 95
664691 ENTEROVIRUS PCR 90
664700 ENZIMA CONVERTIDORA ANGIOTENZINA 40
664709 EPTEIN BARR (ANTI EBNA 40
664717 EPTEIN BARR DNA CARGA VIRAL 150
664726 EPSTEIN BAAR AC EARLY 30
664728 EPSTEIN BARR CUALITATIVAS PCR + 90
664734 ERITROPOYETINA 45
664738 ESCHERICHIACOLIS ENTERO PATOGENA PCR 95
664749 ESPERMA Ac ANTI ESPERMATOZOIDES 15
664755 ESPERMA aC ANTI ESPERMATOZOIDE 15
664775 ESPERMA CELULAS REDONDA 10
664778 ESPERMA CELULAS REDONDAS TOTAL DE SEMEN 5
664793 ESPERMA CONDEZACION NUCLEAR 25
664811 ESPERMA DIGESTION EN GELATINA 20
664823 ESPERMA ESPERMATOZOIDES EN ORINA 10
664825 ESPERMA ESPERMATOZOIDES DE ORINA 60
664827 ESPERMA ESPERMATOZOIDES RECUPERAC/ ENSIM 120
664838 ESPERMA HETEROGENEIDAD CROMATINICA 20
664846 ESPERMA INDICE DE TERATOZOOCPERMIA 20
664858 ESPERMOGRAMA, MODULO I 49
664860 ESPERMO MODULO II 107
664868 ESPERMA MORFOLOGIA 10
664878 ESPERMA PRUEBA DE SOBREVIDA 10
664889 ESPERMA RECUENTO DE ESPERMATOZOIDES 6
664923 ESPERMA SELECCION GRADIENTES DIAGNOSTIC 60
664930 ESPERMA SELECION DE GRADIENTES 100
Se Autoriza:
CODIGO DESCRIPCION U.B.
ALTA COMPLEJIDAD A CARGO DEL AFILIADO (FAX)
PEDIDO MEDICO + COPIA DEL CARNET
187-4 JERARQUICOS SALUD
PROGRAMA MATERNO INFANTIL
PLAN DE COBERTURA MADRE
1 Por Año
UNICA VEZ
2 Por Año
3 Por Año
664941 ESPERMA , SWIM UP DIAGNOSTICO 60
664949 ESPERMA SWIM INSEMINACION 100
664964 ESPERMA TEST DE FRAGMENATCION DE ADN 110
664971 ESPERMA TEST DE HIPERACTIVACION 22
664978 ESPERMA TEST DE MOST 75
664985 ESPERMA TEST HIPOMOSTICO 8
664999 ESTEATOCRITO 9
665008 ESTIRENO 16
665016 ESTRADIOL BIODISPONIBLE 25
665033 ESTRIOL LIBRE SERICO 35
665043 ETION 60
665050 EUGLOBULINAS LISIS DE (PRE Y PROST ISQUE 15
665053 EVEROLIMUS 90
665055 EXTASIS,MDMA -inmunoensayo- 45
665059 FACTOR DE COAGULACION II 35
665067 FACTOR DE COAGULACION XI 35
665076 FACTOR DE COAGULACION XII 35
665077 FACTOR DE COAGULACION XIII 35
665085 FACTOR INTRINSECO 55
665093 FACTOR REUMATOIDEO (NEFELOMETRIA 16
665102 FACTOR V LEIDEN 75
665116 FACTOR VON WILLERBRAND FUNCIONAL 70
665119 FACTOR VON WILLEBRAND 60
665127 FAMPHUR -FAMFUR- 60
665136 FENCICLIDINA-FENILCICLOHEXILPIPERIDINA 20
665144 FENETILAMINA FEA 25
665204 FENITOTRION 60
665213 FENOLES EN ORINA 19
665222 FENTANILO URINARIO 50
665230 FERRITINA 15
665238 FIBRINOGENO DEGRADACION 30
665247 FIBROSIS QUISICA 19 MUTACIONES PCR 310
665255 FIBROSIS QUISTICA 29 MUTACIONES PCR 450
665258 FIBROSIS TISTICA 32 MUTACIONES 465
665265 FIBROSIS QUISTICA 100
665273 FILIACION ESTUDIO DNA EXTRA -xc/u agrega 200
665281 FILIACION ESTUDIO DNA HASTA 3 700
665290 FISCH WILLIANS 410
665298 FK 506 TACROLIMUS 60
665300 FLAVIVIRUS 90
665307 FORATO 60
665319 FOSFATASA ACIDA LEUCOCITARIA 15
665324 FOSFATASA ACIDA PROSTATICA (RIA 19
665332 FOSFATASA ACIDA TARTRATO RESISTENTE 8
665335 FOSFATSA ACIDA TARTRATO LEUCOCITARIA 12
665349 FOSFATASA ALC. OSEA 25
665375 FOSFATIDIL COLINA IgG 18
665378 FOSFATIDIL COLINA IgM 18
665392 FOSFATIDIL GLICEROL IgG 20
665409 FOSFATIDIL INOSITOL IgG 18
665412 FOSFATIDIL INOSITOL IgM 18
Se Autoriza:
CODIGO DESCRIPCION U.B.
ALTA COMPLEJIDAD A CARGO DEL AFILIADO (FAX)
PEDIDO MEDICO + COPIA DEL CARNET
187-4 JERARQUICOS SALUD
PROGRAMA MATERNO INFANTIL
PLAN DE COBERTURA MADRE
1 Por Año
UNICA VEZ
2 Por Año
3 Por Año
665424 FOSFATIDIL SERINA, Ac. IgA ANTI 35
665426 FOSFATIDIL SERINA IgG 25
665428 FOSFATIDIL SERINA IgM 25
665443 FOSFOHEXOSA ISOMERASA SERICA 6
665452 FOSFOLIPIDOS IgG 20
665461 FOSFOLIPIDOS IgM 20
665465 FOSFOLIPIDOS Ac TOTALES IGA - IGG -IgM 25
665469 FREE ANDROGEN INDEX-FAI 30
665472 FRIEDRICH ATAXIA 450
665478 FRUCTOSA LIQUID SEMINAL O SERICA 10
665503 ANTI GAD (VER GLUTAMIL DECARBOXILASA) 45
665508 GALACTOMANANOS DE ASPERGILUS 100
665512 GALACTOSA 1 - URIDIL FOSFOTRANSFERASA 75
665520 GAMMA -BHC 60
665529 GANGLIOSIDO ASIALO GM 1 Ac 200
665533 GANGLIOSIDO GD 18 Ac 150
665537 GANGLISIDO Gm 1 A IgG+IgM 150
665541 GANGLIOSIDO QUADROSIALO Gq 1B IgG 200
665546 GANGLIOSIDO PANEL IgG + IgM 300
665555 GENOTIPO DE Rh 15
665563 GENTAMICINA 25
665576 GLIADINA AC IGA PEPTIDO DEAMINADA 24
665583 GLIADINA AC IGG PEPTIDO DEAMINADA 24
665606 GLICOFORINA, Citometria de flujo 30
665621 GICOZAMINOGLICANOS CUALITATIVOS 70
665632 GLOBULINA LIGADORA DE ANDROGENOS Y ESTRO 22
665644 GLOBULINAS TRANSPORTADORAS DE TIROXINAS 42
665649 GLUCOCEREBROSIDASA 140
665666 GLUTATION PEROXIDASA (GPO) 25
665685 HAEMOPHILUS INFLUENZA AC. IGG 40
665687 HAEMOPHILUS INFLUENZA AC IGM 40
665691 HAEMOPHILUS INFLUENZAE B Ag PLASMATICOS 25
665694 HAEMOPHILUS INFLENZAE B Ag URINARIO 25
665708 HALOPERIDOL 30
665715 HAM PRUEBA 10
665724 HANTAVIRUS IgG 60
665726 HANTAVIRUS IgM 60
665743 HELYCOBACTER PILORI IgA 22
665751 HELYCOBACTER PILORI IgG 16
665760 HELYCOBACTER PILORI IgM 16
665777 HELICOBACTER PYLORI CULTIVO TIPIF. 28
665780 HEMATIES, PRUEBA ELUSION ACIDA DE 8
665785 HEMOCROMATOSIS GEN HH (HEREDITARIA 80
665787 HEMOCROTOSIS MUTACION GEN 282 80
665789 HEMOCROMATOSIS MUTACION GEN H 63 80
665791 HEMOCROMATOSIS MUTACION GEN S 65 80
665797 HEMOCULTIVO AEROBIOS AUTOMATIZADO c/u 25
665802 HEMOGLOBINA A 1 Hb A 1 12
665811 HEMOGLOBINA A 2 Hb a 2 20
665820 HEMOGLOBINA FETAL 10
665828 HEMOGLOBINA S 9
Se Autoriza:
CODIGO DESCRIPCION U.B.
ALTA COMPLEJIDAD A CARGO DEL AFILIADO (FAX)
PEDIDO MEDICO + COPIA DEL CARNET
187-4 JERARQUICOS SALUD
PROGRAMA MATERNO INFANTIL
PLAN DE COBERTURA MADRE
1 Por Año
UNICA VEZ
2 Por Año
3 Por Año
665837 HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA CITOM- FLUJO 175
665854 HEMOSIDERINURIA 9
665871 HEPARINA ACTIVIDAD ANTI XA 40
665888 HEPATITIS A Ac IgG HAV 15
665896 HEPATITIS B ANTI HBe (anticuerpo E ) 15
665905 HEPATITIS B Ac HBc CORE IgM 18
665914 HEPATITIS B CARGA VIRAL 185
665931 HEPATITIS B HBV DNA (HBV-DNA) 80
665939 HEPATISI C Ac ANTI IgM 60
665945 HEPATITIS C Ag 60
665956 HEPATITIS p/PCR carga viral cuantitativa 185
665965 HEPATITIS C p/PCR genotipo genoma viral 135
665973 HEPATITIS C LIA 150
665982 HEPATITIS C p/LIA confirmatorio 120
665990 HEPATITIS DELTA IgG 48
665993 HEPATITIS DELTA IgM 50
666008 HEPATITIS E, aC. IgG ANTI 30
666011 HEPATITIS E PCR 125
666016 HEPTACLORO 60
666019 HEPTACLORO HEPOXIDE 60
666028 HER 2/ NEU-ERBB2 500
666034 HERPES SIMPLEX 1/2 30
666037 HERPES SIMPLEX 1/2 (PCR 90
666038 HERPES SIMPLEX 1 / TIPIFICACION PCR 130
666040 HERPES SIMPLEX 1, Ac. IgA ANTI- 22
666042 HERPES I IgG 19
666050 HERPES I IgM 19
666059 HERPES SIMPLES 2 Ac IGA ANTI 22
666067 HERPES II IgG 19
666076 HERPES II IgM 19
666084 HERPES SIMPLE ANTIGENO (cada uno) 25
666093 HERPES VIRUS 6 HUMAN 37
666096 HERPES VIRUS 6 HUAMN, Ac. IgM-HHV6- 37
666098 HERPES VIRUS 6 HUMAN PCR 90
666100 HERPES VIRUS 6 HUMAN VIRAL 150
666110 HERPES VIRUS 7, Ac. IgG ANTI HHV 45
666113 HERPES VIRUS 7, Ac. IgM ANTI-HHV 45
666117 HERPES VIRUS 8 Ac IgG ANTI HHV 60
666118 HERPES VIRUS 8 Ac IgM HHV 60
666120 HERPES VIRUS 8 PCR 90
666136 HEXANO 16
666144 HEXANODIONA -2.5- 20
666153 HEXOSAMINIDASA TOTAL A Y B 300
666170 HIDATIDOSIS A IGM ANTI ELISA 25
666173 HIDATIDOSIS AC IGM ANTI IFI 20
666183 HIDROCARBUROS ALIFATICOS 16
666187 HIDROCARBUROS AROMATICOS 16
666204 HIDROXIPIRENO 20
666209 HIERRO MEDULA OSEA 12
666211 HIERRO, TINCION DE 8
666213 HIERRO -urinario 4
Se Autoriza:
CODIGO DESCRIPCION U.B.
ALTA COMPLEJIDAD A CARGO DEL AFILIADO (FAX)
PEDIDO MEDICO + COPIA DEL CARNET
187-4 JERARQUICOS SALUD
PROGRAMA MATERNO INFANTIL
PLAN DE COBERTURA MADRE
1 Por Año
UNICA VEZ
2 Por Año
3 Por Año
666222 HISTAMINA PLASMATICA 38
666225 HISTAMINA URINARIA 38
666238 HISTONAS Ac 30
666247 HISTOPLASMA CAPSULATUM 24
666255 ISTOPLASMACAPSULATUM IgM 24
666264 HIV - PCR CUALITATIVO 80
666272 HIV 1 ANTI P-24 34
666275 HIV P- 24 ANTIGENEMIA 25
666278 HIV P 24 HIV 1 Y 2 (COMBO 20
666281 HIV RESISTENCIA A ANTIRETROVIRALES 400
666284 HIV RESISTENCIA A INHIBIDORES INTEGRASAS 150
666300 Hla - rna molecular 150
666303 HlA B MOLECULAR 150
666332 Hla B 27 MOLECULAR 80
666337 HLA B 5701 GENOTIPO 200
666341 HLA C MOLECULAR 140
666401 HLA DQ MOLECULAR 160
666409 HLA DR CITOMETRIA FLUJO 100
666426 HLA DR MOLECULAR 150
666443 HLA DQA1,DQB1 DIABETES 160
666445 HLA DQ2 DQ8 CELIAQUIA 160
666452 HOMOCISTEINA 30
666455 HOMOCISTEINA, Orina 15
666486 HOWELL TEST ( PLASMA RECALCIFICADO 5
666529 HTLV- 1 Ac 25
666533 HTLV -1 PCR 100
666537 HTLV 1/2 (elisa) 23
666540 HTLV CONFIRMATORIO (WESTERN BLOT 100
666554 Hu (ANNA - 1 ) Ac ANTI 100
666560 IA 2 AC 50
666570 IDENTIFICACION MICROBIOLOGICA AUTOMATIZA 50
666572 IDENTIFICACION MICROBIOLOGICA POR PCR 50
666585 IgA BC -Lagrima INMUNOGLOBULINA A Baja 20
666587 IgA BC -LCR- INMUNOGLOBULINA A baja 6
666589 IgA secretoria INMUNOGLOBULINA A 6
666597 IgE BC 12
666600 IgE BC LAGRIMAS 20
666602 IgE BC LCR 12
666606 INMUNOGLOBULINA E ESPECIFICA 13
666614 IgE RAST PARA ANTIBIOTICOS (PENICILINA 20
666640 IgG INDICE DE LCR 28
666648 IgG LCR 20
666652 IGG INMUNOGLUBULINA G 10
666657 INMUNOGLOBULINAS G SUBCLASES (las4) 110
666674 IgM LCR 12
666676 IgM SALIVA 12
666700 INDICAN 5
666708 HOMA indice - hoeostasis model assessmen 13,5
666711 INDICE DE FUNCION RENAL 3
666713 INDICE DE LESION RENAL -albumina/creat. 15,5
666714 INDICE DE LESION RENAL PCR URINARIA 4,5
Se Autoriza:
CODIGO DESCRIPCION U.B.
ALTA COMPLEJIDAD A CARGO DEL AFILIADO (FAX)
PEDIDO MEDICO + COPIA DEL CARNET
187-4 JERARQUICOS SALUD
PROGRAMA MATERNO INFANTIL
PLAN DE COBERTURA MADRE
1 Por Año
UNICA VEZ
2 Por Año
3 Por Año
666717 INDICE DE PRODUCCION RETICULOCITARIA 5
666720 INDICE DE RESORCION OSEA 5
666722 INDICE DE RIESGO CARDIVASCULAR 2
666725 INFLUENZA A Ag (antigeno en moco) 20
666728 INFLUENZA A ANTIGENOS MATERIAL ISOPADO 95
666730 INFLUENZA A, ANTIGENOS -Ags- SUBTIPOS 20
666732 INFLUENZA A ANTIGENOS H1N1 95
666734 INFLUENZA A Ac IgG 16
666742 INFLUENZA A Ac (en sangre) 18
666751 INFLUENZA B Ac IgG 16
666760 INFLUENZA B Ac ( en sangre 18
666768 INFLUENZA B Ag (antigeno en moco) 20
666788 INHIBINA B -serica 100
666819 INMUNOCOMPLEJOS CIRCULANTES 30
666848 INMUNOFIJACION LCR 50
666850 INMUNOFIJACION SERICA 50
666852 INMUNOFIJACION - URINARIA 50
666862 INSULINA Ac ANTI 35
666871 INTERFERON GAMMA 100
666879 INTERLUQUINA -C/U- 100
666888 INHIBINA B SERICA 9
666896 IONOGRAMA EN MAT.FECAL 7
666898 IRREGULARES ANTICUERPOS CUALITATIVO 15
666905 ANTI ICA (ver islotes de lanhgerhans) 25
666912 JO 1, AC ANTI 25
666919 KETAMINA URINARIA 50
666925 KREMER, TEST DE 25
666930 LA / SSB Ac ANTI 15
666932 LAPTOCRITO 8
666936 LACTOFERRINA 14
666939 LACTOSA TOLRENCIA 7,5
666947 LC1 AC ANTI 20
666956 LEGIONELLA PNEUMOPHILA Ac IgG 20
666958 LEGIONELLA PNEUMOPHILA, Ac. IgM ANTI 20
666975 LEISHMANIA, AC. ANTI 25
666978 LEISHMANIA , PCR 95
666982 LEPTINA 50
666990 LEPTOSPIRA 19
666999 LEPTOSPIRAS Ac TOTALES 20
667007 LEPTOSPIRAS IgM 30
667010 LEPTOSPIRA -confirmatorio - microaglutin 28
667013 LEPTOSPIRA -cultivo- 20
667064 LEVADURAS TIPIFICACION 30
667076 LEVODOPA -serica 28
667079 LEVODOPA -URINARIA 28
667119 LINDANE 60
667170 LIPASA- urinaria -lipasuria 4
667187 LIPOPROTEINAS a -LP(A) 20
667210 LISOZIMA 20
667230 LISTERIA CULTIVO 12
667240 LISTERIA MONOCITOGENOS Ac IgM Anti 12
Se Autoriza:
CODIGO DESCRIPCION U.B.
ALTA COMPLEJIDAD A CARGO DEL AFILIADO (FAX)
PEDIDO MEDICO + COPIA DEL CARNET
187-4 JERARQUICOS SALUD
PROGRAMA MATERNO INFANTIL
PLAN DE COBERTURA MADRE
1 Por Año
UNICA VEZ
2 Por Año
3 Por Año
667242 LISTERIA PCR 80
667260 LIXITOL 60
667262 LQM, AN AC ANTI 20
667270 LYNCH, SINDROME DE MLH1 2300
667271 LYNCH SINDROME DE MSH2 1600
667273 LYNCH SINDROME DE MSH6 1800
667274 LYNCH SINDROME DE PMS2 1850
667275 LYNCH SINDROME DE MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 5700
667278 MACROAMILASA 25
667284 MACRO CK 14
667289 MACROPROLACTINEMIA 30
667300 MAGNESIO -eritrocitario 20
667304 MAGNESIO -PELO 30
667315 MAG-SGPG, Ac. IgM 120
667319 MALATION 60
667324 MALON DIALDEHIDO -TBARS 19
667338 MAGNESO, pelo 30
667341 MANGANESO EN SANGRE 20
667343 MAGNESO -URINARIO 20
667349 MAO PLAQUETARIA 60
667353 MARCADORES PRONOSTICOS DE LLC (Citomet. 154
667366 MENBRANA BASAL AC ANTI 8
667375 MERCURIO -pelo -Hg pelo- 35
667392 METACUALONA 24
667401 METADONA -FPIA- 22
667409 METAHEMOGLOBINA 10
667426 METANEFRINAS LIBRES PLASMATICAS 25
667435 METANOL 25
667439 METAPNEUMOVIRUS HUMANO 40
667440 METAPNEUMOVIRUS HUMANO PCR 95
667443 METIL ETIL CETONA 25
667449 METIL PARATHION 60
667454 METIL - TRITION 60
667460 (MTHFR ) METILENTETRAHIDROFOLATO PCR 75
667477 METIOTINA-PRUEBA DE SOBRECARGA -2 determ 40
667486 METOTREXATO 40
667489 MICOLOGIA, CULTIVO DE HONGOS MICOSIS PRO 15
667490 MICOLOGIA INDENTIFICACION DE HONGOS DE M 15
667491 MICOLOGIA PRUEBA DE SENSIBILIDAD A ANTI 15
667503 MICROGLOBULINA BETA 2 18
667520 MICROSPORIDIA INVESTIGACION 15
667527 MIELOPEROXIDADA, Ac. Ant. (inmunologica) 70
667529 MIELOPEROXIDASA CITOQUIMICA 15
667537 MIOCARDIO Ac ANTI 8
667546 MIOGLOBINA DOSAJE 13
667550 MIOGLOBINA -urinaria 15
667571 ANTI M2 MITOCONDRIALES(mitocondriales m2 27
667580 MONOSACARIDOS -cromatografia- 25
667597 MOPEG 20
667606 MUCOSACARIDOS -urinarios cuantitativos 65
667614 MUCOSA GASTRICA 19
Se Autoriza:
CODIGO DESCRIPCION U.B.
ALTA COMPLEJIDAD A CARGO DEL AFILIADO (FAX)
PEDIDO MEDICO + COPIA DEL CARNET
187-4 JERARQUICOS SALUD
PROGRAMA MATERNO INFANTIL
PLAN DE COBERTURA MADRE
1 Por Año
UNICA VEZ
2 Por Año
3 Por Año
667621 MUCOSEMEN CRUZADO metodo microscopico 26
667631 ANTI MUSCULO ESTRIADO Ac IFI 12
667636 MUSK AS ANTI 220
667640 MUTACIONES EN EL DOMINIO TK 500
667657 MYCOBATERIA Sp HEMOCULTIVO 17
667660 MICO BACTERIA ATIPICA PCR 90
667669 MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS DNA- PCR 70
667691 MYCOSPLASMA UREAPLASMA Ac (en sangre) 35
667700 MYCOPLASMA UREAPLASMA UREALITICUM 25
667708 MYCOPLASMA HOMINIS Aislamiento y cultivo 25
667717 MYCOPLASMA PNEUMONIAE IgM 18
667725 MYCOPLASMA PNEUMONIAE ANTIGENO 20
667736 MYCOPLASMA NEUMONIADE PCR 90
667742 N-N DIMETILTRIPTAMINA 24
667751 PREOGESTERONA 17 HIDROXI NEONATAL 9
667759 NEONATAL BIOTINIDASA SCRENING 7
667768 GALACTOSEMIA NEONATAL 7
667773 NEONATAL LEUCINA SCRENING 12
667777 TRIPSINA INMUNOREACTIVA NEONATAL 8
667785 TSH NEONATAL 9
667794 NEUMOCOCO Ac ANTI 100
667800 ESPERMA TEST DE MOST 75
667802 NEURON SPECIFIC ENOLASE-NSE 39
667828 NIQUEL URINARIO 20
667836 NITROGENO NO PROTEICO 3
667840 NMDA, AC IGG ANTI RECEPTOR 80
667841 NMDA AC IGG ANTI RECEPTOR SANGRE 80
667845 NORMETANEFRINA URINARIA 25
667849 NOROVIRUS 111
667853 NORTRIPTILINA SERICA 19
667862 N TELOPEPTIDOS COLAGENO I 30
667871 NUCLEOLO Ac 15
667882 OPIACEOS CONFIRMATORIO 120
667905 ORTO CRESOL -2 metilfenol- 20
667913 ORTO METIL BUFOTENINA 24
667919 ORTO, O, O - TIETILFOSFOROTOATO 60
667926 OSMOLALIDAD URINARIA 5
667939 OSTEOCALCINA 25
667947 OVARIO Ac ANTI 80
667964 OXICODON A URINARIA 40
667990 PAI 4G / 5G 50
667999 PANEL HEPATICO INMUNOLOGICO 150
668009 PAPILOMA VIRUS HUMANO HPV (carga viral 160
668011 PAPILOMA VIRUS HUMANO HPV (genot-pcr-hid 110
668018 PAPP - A 40
668127 PARACOCCIDIOIDES SPP AC ANTI TOTALES 29
668135 PARAINFLUENZA I AC ANTI 18
668137 PARAINFLUENZA I Ac IgM 18
668139 PARAINFLUENZA I Ag 20
668142 PARAINFLUENZA II Ac ANTI 18
668144 PARAINFLUENZA II AC IGM ANTI 18
Se Autoriza:
CODIGO DESCRIPCION U.B.
ALTA COMPLEJIDAD A CARGO DEL AFILIADO (FAX)
PEDIDO MEDICO + COPIA DEL CARNET
187-4 JERARQUICOS SALUD
PROGRAMA MATERNO INFANTIL
PLAN DE COBERTURA MADRE
1 Por Año
UNICA VEZ
2 Por Año
3 Por Año
668146 PARAINFLUENZA II Ag 20
668149 PARAINFLUENZA III Ac ANTI 18
668151 PARAINFLUENZA III iGM 18
668153 PARAINFLUENZA III AG 20
668156 PARANITROFENOL 20
668158 PARACITOS BIOPSIA O LIQUIDOS DE PUNSION 25
668161 PARATHORMONA PTH (molecula media 19
668170 PARATION 60
668178 PAROTIDITIS AC TOTALES 15
668187 PAROTIDITIS IgM AC 16
668195 PAROTIDITIS, Ac. especif. por FC 20
668229 PARVOVIRUS ANTIC. IgG 40
668238 PARVOVIRUS ANTIC IgM 45
668241 PARVOVIRUS B19 PCR 90
668250 PENFIGOIDE AC. ANTI MANBRANA BASAL 60
668272 PENTACLOROFENOL 18
668281 PEPTIDO C 18
668284 PEPTIDO CITRULINADO CICLICO 50
668286 PEPTIDO INTESTINAL VASO ACTIVO 220
668289 PEPTIDO PROCOLAGENO 18
668298 PERFIL LIPIDICO 11
668304 PERFIL MINERAL EN CABELLO 200
668306 PERFIL MINERAL EN ORINA 200
668315 ANTIPEROXIDASA Ac TIROPEROXIDASA TPO 12
668327 PESTICIDAS NITROGENADOS c/u 60
668332 PESTICIDAS ORGANOCLORADOS -plaguicidas 60
668337 PESTICIDAS ORGANOFOSFORADOS -plasmaticos 60
668348 PIRIDINOLINA 28
668358 PLAQUETARIA ADHESIVIDAD 20
668366 PLAQUETARIA AGREGACION 18
668379 PLASMA RICO EN PLAQUETAS PREPARACION D 120
668383 PLASMINOGENO INMUNODIF. CUANTITATIVA 38
668385 PLASMINOGENO ACTIVADOR TISULAR PAI -I 75
668387 PLAMINOGENO INHIBIDOR DEL ACTIVADOR 90
668393 PLASMPDIUM SP, Antigeno 16
668397 PLATA -serica 20
668400 PLATA -urinaria 20
668409 PLOMO -pelo 30
668426 PNEUMOCYSTIS CARINNII IFD 15
668435 PODER BACTERICIDA DEL SUERO 20
668440 PODER INHIBITORIO DEL SUERO 20
668446 POLICLOROBIFENILOS 45
668450 POLIMORFISMO IL 28B 311
668460 POLIMORFONUCLEARES ,Quimiotaxis 35
668463 POLIOMAVIRUS BK CARGA VIRAL SANGRE U ORI 150
668464 POLIOMAVIRUS BK PCR SANGRE U ORINA 110
668466 POLIOMAVIRUS JC CARGA VIRAL SANGRE U ORI 150
668467 POLIOMAVIRUS JC PCR LCR 106
668486 PROFIRINAS SERICAS 12
668489 PORFIRINAS INDICE DE PLASMATICA 25
668493 PORFIRINAS TOTALES -eritrocitarias 15
Se Autoriza:
CODIGO DESCRIPCION U.B.
ALTA COMPLEJIDAD A CARGO DEL AFILIADO (FAX)
PEDIDO MEDICO + COPIA DEL CARNET
187-4 JERARQUICOS SALUD
PROGRAMA MATERNO INFANTIL
PLAN DE COBERTURA MADRE
1 Por Año
UNICA VEZ
2 Por Año
3 Por Año
668529 PORFOBILINOGENO CUANTITATIVO 18
668546 PREALBUMINA 10
668554 PRO BNP PEPTIDO NATRIURETICO HORMONA 95
668563 PROCALSITONINA 75
668580 17 HIDROXIPROGESTERONA 15
668584 PROMETRYN 60
668588 PROPAZINA 60
668597 PROPOXIFENO- NORPROPOXIFENO 23
668606 PROTEINA BASICA D LA MIELINA 120
668614 PROTEINA C FUNCIONAL 45
668623 PROTEINA C REACTIVA CUANTITATIVA 12
668631 PROTEINA S LIBRE 45
668640 PROTEINA S TOTAL 45
668648 PROTEINA S FUNCIONAL 85
668656 PROTEINASA 3 (PR3 AC ANTI) 50
668682 PROTOPORFIRINA ERITROCITARIA 12
668691 PROTOMBINA 20.210 75
668710 PCUDOMONAS, AC ANTI 70
668734 QUERATINOCITOS (PIEL) Ac. Anti 90
668768 QUINIDINA 20
668780 REARREGLO DEL GIH/FGFR3, Estudio para FI 410
668783 REARREGLO DEL IGH/MAF Est. para Fish 410
668794 REARREGLO DEL TCR 300
668800 RECEPTOR FSH anti RFSH 120
668802 ANTI RECEPTOR TSH Ac 40
668813 RECEPTORES HORMONALES INDICE DE PROLIFER 50
668816 RECEPTOR SOLUBLE DE TRANFERRINA 39
668819 RENINA ANGIOTENSINA / RENINA ACTIVA 18
668828 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA 35
668836 RETICULINA AC 10
668853 Ri (ANNA -2 ) (NEUMORAL NUCLEAR -2 100
668860 RIBOSOMAL, Ac. Anti Proteina P 45
668870 RICKETTSIAS PROWAZEKII, Ac. IgG Anti 45
668874 RICKETTSIAS TYPHI, Ac. IgG ANTI 45
668878 RINOVIRUS, AG 22
668882 RISPERIDONA 60
668896 ANTI Rnp AC 16
668905 RO Ac 15
668918 ROSA DE BENGALA 8
668930 ROTAVIRUS Ag ELISA 32
668934 ROTAVIRUS AcC 40
668939 ROTAVIRUS EN MATERIA FECAL 22
668947 SACAROSA 12
668954 SACCHAROMYSES CEREVISIAE Anti - IgA 50
668956 SACCHAROMYSES Ac ANTI 50
668977 SANGRIA, TIEMPO DE metodo de Ivy 8
668982 SARAMPION Ac Totales 15
668990 SARAMPION Ac IgM 16
668999 ANTI SCLERO 70 20
669007 SCORE DE MOCO 10
669016 SELENIO SERICO 20
Se Autoriza:
CODIGO DESCRIPCION U.B.
ALTA COMPLEJIDAD A CARGO DEL AFILIADO (FAX)
PEDIDO MEDICO + COPIA DEL CARNET
187-4 JERARQUICOS SALUD
PROGRAMA MATERNO INFANTIL
PLAN DE COBERTURA MADRE
1 Por Año
UNICA VEZ
2 Por Año
3 Por Año
669019 SELENIO URINARIO 20
669026 SENCIBILIDAD ALIMENTARIA, PANEL DE AC IG 80
669030 SERINA- plasmatica 50
669032 SERINA, plasmatica (PANEO COMPLETO) 220
669039 SEROTONINA, Gen transportador de 97
669041 SEROTONINA PLAQUETARIA 120
669045 SEROTININA -urinaria 24
669058 SILICIO -esputo 20
669067 SIMANZINA 60
669076 SINCICIAL RESPIRATORIO IgG 17
669084 SINCISIAL RESPIRATORIO Ac 17
669093 SINCICIAL RESPIRATORIO ANTIGENO (Moco) 22
669101 SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS FENOTIPO 300
669102 SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS J 300
669103 SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS JACK 2 300
669104 SINDROME MIELOPROLIFERATIVOS MPL 300
669105 SIROLIMUS DROGA CITOSTATICA 70
669110 ANTI Sm (Smith) 15
669118 IGBF - 1 Somatomedina C 35
669120 SOMATOMEDINA IGFBP 3 60
669127 STREPTOCOCO BETA HEMOLITICO (perinal 18
669129 STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE PCR 90
669132 STREPTOCOCCUS GRUPO B SERICOU 25
669135 STREPTOCOCCUS GRUPO B URINARIO 25
669157 STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE ESPUTO 25
669161 STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE SERICO 25
669164 STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE, Ag URINARIO 25
669170 STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE PCR 90
669180 STREPTOZYME, TEST -ESTREPTOZIMA- 15
669204 SUCCINI PURINAS 150
669212 SUCROSA TEST 10
669223 SUDOR TEST CONFIRMATORIO 50
669238 SULFATOS - URINARIOS 15
669246 SULFOTEP 60
669255 SUPEROXIDO DISMUTASA SERICA ( S.O.D 30
669265 SUSTANCIAS INTERCELULAR AC ANTI 60
669270 TAENIA SOLIUM ANTI IGG 50
669306 tdt -Citometria de flujo 30
669309 TERBUITRYN 60
669311 TERBUTHYLAZINA 60
669314 TEST DE DESENSIBILIZACION TESTICULAR 110
669332 TEST DE NITRO BLUE TETRAZOLIUM 34
669349 TEST DE NITRO BLUE TETRAZOLIUM 34
669366 TESTOTERONA DEHIDRO (DHT 25
669375 TESTOSTERONA LIBRE total 15
669383 TESTOTSTERONA -urinaria 15
669409 TIOCIANATOS EN ORINA 12
669417 TIOCIANATOS DET. 12
669426 TIONACINA 60
669434 TIOSULFATOS -urinarios 8
669443 TIROGLOBULINA TG 15
Se Autoriza:
CODIGO DESCRIPCION U.B.
ALTA COMPLEJIDAD A CARGO DEL AFILIADO (FAX)
PEDIDO MEDICO + COPIA DEL CARNET
187-4 JERARQUICOS SALUD
PROGRAMA MATERNO INFANTIL
PLAN DE COBERTURA MADRE
1 Por Año
UNICA VEZ
2 Por Año
3 Por Año
669477 TIROSINA AMINOACIDO AC 16
669503 TOXINA SHIGA - ESCHERICCIA COLI - VEROTO 80
669511 TOXOCARA CANIS Ac Totales 26
669514 TOXOCARA CANIS IgM 30
669538 TOXOIDE TETANICO ANTI 90
669561 TOXOPLASMOSIS AC IgA 30
669571 TOXOPLASMOSIS IGG ANTI ELISA 10
669575 TEST DE AVIDEZ (toxoplamosis 30
669580 TOXOPLAMOSIS IGM ANTI ELISA 14
669588 TOXOPLASMOSIS IGM ANTI IFI 8
669591 TOXOPLASMOSIS PCR 70
669622 TRANSGLUTAMINASA ANTI Ac IgA 23
669631 TRANSGLUTAMINASA ANTI Ac IgG 23
669637 TRASLOCACION PML/RAR T 220
669642 TRASLOCACION, varios- cuantitativa 360
669644 TREPONEMA PALLIDUM, FTA ABS, Ac. IgM 10
669647 TRICHINELLA SPIRALIS IgG 35
669649 TRICHINELLA SPIRALES IgM 35
669657 TRICLOROETANOL 12
669661 TRIODOTIRONINA LIBRE T3 LIBRE 10
669672 TRIPLE TEST 90
669691 TRIPTOFANO 18
669716 TROMBOFILIA, PANEL 230
669725 TROPONINA I 17
669734 TROPONINA T CUALITATIVO TNT Y CUALI 17
669735 TROPONINA T (cuantitativo) 25
669768 UROPORFIRINAS MATERIA FECAL 15
669787 VAGINAL,BALANCE DEL CONTENIDO -BACOVA- 6
669790 VANADIO, PLASMATICO U URINARIO 20
669793 VANCOMICINA 23
669810 VARICELA Ac IgM 25
669819 VARICELA ZOSTER AC IGG ANTI 17
669828 VARICELA ZOSTER ANTIGENO 30
669834 VARICELA ZOSTER DNA por PCR 70
669846 VIGABATRINA 30
669853 VIRUS-JUIN, Ac. ANTI -IgG -FHA- 30
669858 VIRUS -JUNIN, AC. anti IgM 30
669879 VITAMINA B 1 (TIAMINA 30
669887 VITAMINA B 6 (piridoxina ) 37
669896 VITAMINA C LIQUIDO SEMINAL PLAQT SERICA 30
669898 VITAMINA C (PLAQUETARIA) 30
669905 VITAMINA D (1.25 DIHIDROXICOLECALCI) 75
669909 VITAMINA D2 + D3 (+25 HIDROXICALCIFEREOL 40
669913 VITAMINAD 3 25 HIDROXI 37
669930 VLDL COLESTEROL LIPOPROTEINA DE BAJA DEN 4
669939 XANTINA 10
669960 YO -PCA -1 Ac. anti 100
669973 ZAP 70 105
669978 ZICA VIRUS (PCR) 100
669984 ZINC PEOLO -ZN PELO- 20
669987 ZINC -SEMEN Zn semen 25
Se Autoriza:
CODIGO DESCRIPCION U.B.
ALTA COMPLEJIDAD A CARGO DEL AFILIADO (FAX)
PEDIDO MEDICO + COPIA DEL CARNET
187-4 JERARQUICOS SALUD
PROGRAMA MATERNO INFANTIL
PLAN DE COBERTURA MADRE
1 Por Año
UNICA VEZ
2 Por Año
3 Por Año
669990 ZINC -urinario 20
top related