certificado de buena salud
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RADIOGRAFÍA DEL TÓRAX EN LA OBTENCIÓN DEL CERTIFICADO MÉDICO DE BUENA SALUD: VENTAJAS Y SUS LIMITACIONES EN EL HOSPITAL REGIONAL DE
CAJAMARCA, 2005
SEGUNDO BUENO ORDÓÑEZMEDICO CIRUJANO RADIÓLOGO
MAESTRO EN CIENCIAS
DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE MEDICINA HUMANA
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA
CAJAMARCA – PERU
- 2005 -
1
SUMARIO
Pág.
I. Introducción 03
II. Material y Métodos 06
III. Resultados 06
IV. Discusión 07
V. Resumen y Conclusiones 10
VI. Referencias Bibliográficas 11
VII. Anexos 13
***
I. INTRODUCCIÓN
El Certificado Médico de Buena Salud acredita el buen estado de salud
física y mental del consultante y la actividad médica implica la búsqueda
2
de enfermedades físicas y mentales; el procedimiento para detectar
enfermedades infecto contagiosas incluye exámenes de Hemoglobina y
Hematocrito, VDRL o RPR (pruebas para sífilis) y una radiografía del
tórax para la búsqueda de tuberculosis. No se discrimina si el certificado
ha de servir para continuar estudios o para algún trabajo en específico.
En el Perú, la radiografía de pulmones, en placa 14 x 14", llamada
estándar, o en foto radiografía-, se usa desde hace más de 50 años en
los reconocimientos médicos periódicos de ingreso o de salida del
trabajo, principalmente en empresas mineras, donde la prevalencia de
neumoconiosis es alta (7). En minería, la ley obliga a los empleadores a
tomar un examen de ingreso al trabajo para establecer el estado de
salud del nuevo trabajador. Los exámenes preocupacionales y luego los
periódicos incluyen radiografía póstero-anterior de tórax orientada
principalmente a buscar neumoconiosis o tuberculosis (8). Y, en el
Hospital Regional de Cajamarca también, desde hace muchos años,
para obtener el “Certificado Médico de Buena Salud” el procedimiento
administrativo convencional incluye necesaria y obligatoriamente una
radiografía del tórax para detectar tuberculosis, la obtención de tal
estudio y su resultado es previo al examen médico.
Esta práctica se mantiene aún cuando ya existen experiencias nada
concordantes en tal sentido.
Por un lado, la tuberculosis ha dejado de ser el azote que a principios
del siglo pasado aún mantenía una mortalidad de 200 casos por 100mil
habitantes. (3)
En el Perú, durante el 2001 la tuberculosis pulmonar se presentó con
una tasa de 82.3 por 100 mil, y de todos los Departamentos, Cajamarca
tuvo la tasa más baja, 12.9 por 100mil. (4)
En la provincia de Cajamarca con 282 mil 347 habitantes para el año
3
2003, se presentaron 29 casos de tuberculosis pulmonar con Bk
positivo, lo que hace una tasa de 10.27 por 100mil habitantes. En ese
mismo año se reportaron 02 muertes por la misma causa. (5)
Por otro lado, Kitabatake (6), luego de un estudio retrospectivo de 40
millones de foto-radiografías de tórax, cuestiona su utilidad para
diagnosticar tuberculosis, cáncer u otras enfermedades, pues con este
número de exámenes diagnostica 0,096% de tuberculosis curables,
0,002% de cánceres curables y 2,5% de otras enfermedades. Sobre
este mismo estudio, Gregg (7) indica que, estadísticamente, al tomar 40
millones de radiografías, es posible se hayan producido 46 casos de
leucemia, 7 cánceres de pulmón y 150 enfermedades genéticas
mortales para las primeras 10 generaciones. En Brasil, Nogueira (8)
halla que en 17638 exámenes con foto radiografía de tórax sólo se
diagnosticaron 58 (0,3%)casos de tuberculosis y concluye que 17572
personas fueron sometidas a radiación ionizante innecesariamente.
En cualquier caso, el test de la tuberculina ha pasado a ser el método
de screening más usado ya que la exploración radiográfica de grandes
masas de población no ha dado resultados importantes, por lo que está
siendo eliminada en la mayor parte de los países. En la actualidad,
aproximadamente dos tercios de los nuevos casos de tuberculosis con
esputo positivo son detectados por sus síntomas y no por la radiografía
de grandes grupos (3). De hecho, los síntomas no son particulares,
comúnmente se encuentra fiebre, tos, anorexia, pérdida de peso,
sudoración excesiva, dolor torácico, letargia y disnea.
Entonces, un médico bien informado solicitará aquel examen
radiográfico del tórax cuando clínicamente le proporcione una máxima
información con el mínimo riesgo, exposición a la radiación y costo (9).
Aparte que el procedimiento médico debe necesariamente ser
conducido con criterio clínico.
4
De ser así, ¿cuáles son las ventajas y limitaciones de las radiografías
del tórax en la obtención del Certificado Médico de Buena Salud en el
Hospital Regional de Cajamarca- 2005?
¿En qué medida el obtener una radiografía del tórax para Certificado
Médico de Buena Salud nos permite con seguridad determinar la
presencia de signos radiológicos de tuberculosis? Por tanto, es
importante determinar los hallazgos radiológicos.
¿Es justificación suficiente el ser irradiado por un “Certificado de Buena
Salud” sabiendo que tal procedimiento expone al riesgo de contraer
lesiones irreversibles?
Objetivos:
a. Determinar la frecuencia de tuberculosis pulmonar detectada por
radiografías del tórax al solicitar un Certificado de Buena Salud.
b. Determinar los hallazgos radiológicos de anormalidad pulmonar
en los estudios realizados.
***
II. MATERIAL Y MÉTODOS (procedimientos)
5
1. Se estudiaron retrospectivamente las radiografías del tórax de 377
personas que acudieron al Departamento de Diagnóstico por
Imágenes del Hospital Regional de Cajamarca, desde Enero a
Septiembre del 2005, que fueron solicitadas para obtener el
Certificado Médico de Buena Salud.
2. Se consideró radiografía del tórax normal si en ella no se encontrara
ninguna radiopacidad o radiolucidez que indique patología
pulmonar.
3. Entre los signos radiológicos relacionados con tuberculosis
pulmonar y otras patologías pulmonares se las consideró según la
estructura anatómica afectada (10)(11)(12). Los hallazgos fueron
anotados en una hoja de registro ad hoc (Anexo 1).
4. Se hizo la distribución de los estudios radiográficos del tórax, según
el hallazgo de patología.
5. Los resultados se expresan en cifras absolutas y porcentuales, y
presentados en cuadros y gráficos para ser discutidos.
III. RESULTADOS
En el presente trabajo se revisaron 377 radiografías del tórax realizadas
en el Departamento de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Regional
de Cajamarca, desde Enero a Septiembre del 2005, que fueron
solicitadas para obtener el Certificado Médico de Buena Salud. Al sexo
femenino correspondió el 34% de los exámenes realizados.
De las 377 radiografías del tórax revisadas, 373 (98.94%) fueron
normales y 04 (1.06%) anormales. Los hallazgos radiológicos anormales
se presentan en el cuadro N° 1, observándose que en tres pacientes
6
era por la presencia de calcificaciones pulmonares y en otro a un
engrosamiento pleural. La descripción radiológica y clínica detalladas se
presenta en el Anexo N° 2.
CUADRO N° 1
DISTRIBUCIÓN DE LOS HALLAZGOS RADIOLÓGICOS EN04 RADIOGRAFÍAS DEL TÓRAX ANORMALES (H.R.C. – 2005)
PacientesN° Rx
(*)HALLAZGOS RADIOLOGICOS Fecha
1 CG, P. 4749 Una calcificación residual en base pulmonar Izquierda 03.02.2005
2 VR, M. 4948 02 calcificaciones residuales en base pulmonar derecha 10.02.2005
3 MN, LA. 6046 paquipleuritis tipo secuela en campo pulmonar derecho 06.05.2005
4 CA, CE. 7664 calcificaciones en base pulmonar derecha 06.09.2005
(*) N° de radiografía
IV. DISCUSIÓN
La importancia del examen radiológico del tórax como ayuda al
diagnóstico clínico en la actualidad está ampliamente reconocida. Y,
además en el caso de la tuberculosis pulmonar, ofrece la ventaja de
detectarla en su estadio inicial que es importante para una pronta
solución terapéutica y mejorar el pronóstico del paciente, así como
prevenir la extensión de la infección en la comunidad.
La infección primaria o primoinfección tuberculosa, en general provoca
una lesión que suele ser de pequeñas dimensiones y que tiene poca
tendencia a difundirse por el árbol bronquial para infectar otras
porciones pulmonares. La mayoría de los casos de tuberculosis primaria
son debidos a la inhalación de los bacilos tuberculosos. Los
microorganismos provocan una reacción inflamatoria, ocasionando una
pequeña zona de bronconeumonía tuberculosa. (13)
El curso de la tuberculosis primaria implica complicaciones, los ganglios
linfáticos ensanchados pueden ocasionar atelectasia y pueden
7
perforarse en un bronquio o en el pericardio; cuando ocurre en un
bronquio producen diseminación broncógena en áreas pulmonares y en
el pericardio culminar con un taponamiento pericárdico, la perforación a
estructuras vasculares es una complicación poco frecuente pero grave,
produce la tuberculosis miliar además de afectar diversos órganos. En
otros casos se presentan manifestaciones parenquimatosas y derrame
pleural por inflamación de la pleura. La tuberculosis secundaria o
reactivada se caracteriza por la existencia de abundante fibrosis con
contracción pulmonar, la cavitación es frecuente. Finalmente, la
tuberculosis puede curar de forma prácticamente completa, aunque casi
siempre existe cierta cicatrización debido a la necrosis existente en la
neumonía inicial. En algunos casos evoluciona con fibrosis en el sitio del
tuberculoma con frecuente calcificación de la lesión.(10)(12).
Como era de esperar, desde el campo de la Imagenología, la signología
radiológica en la tuberculosis pulmonar es muy variada y abundante,
pero en el presente estudio no hemos encontrado un solo caso de
enfermedad activa. Como hallazgos se encontraron 04 radiografías del
tórax anormales, que en tres casos se tradujeron en calcificaciones de
aspecto residual y ubicadas en las bases pulmonares y al examen
clínico no mostraban anormalidad; en el otro caso, el engrosamiento
pleural tenía una evolución estacionaria de 27 años y si bien a la
auscultación presentaba una disminución en el pasaje del murmullo
vesicular físicamente estaba sano (ver cuadro N° 1 y anexo 2,
respectivamente).
Lo que preocupa en este caso de los Certificados Médicos es que la
obtención de las radiografías del tórax se obtienen sin criterio clínico.
Como hemos encontrado en este trabajo, el estudio radiológico en masa
no da resultados válidos, tal como ha ocurrido en otros países (11). Así
también lo plantean Kitabatake (6) y Nogueira (8)para todo tipo de
tuberculosis pulmonar debido al poco éxito en tal pesquisa. En 1974, el
Comité de Expertos en Tuberculosis de la Organización Mundial de la
8
Salud llegó a la conclusión de que debería corregirse la política de
búsqueda indiscriminada de tuberculosis mediante la práctica de
radiografías portátiles en masa. (11). Lo que entre otras cosas se estaba
comunicando era que a los pacientes se les estaba irradiando de
manera innecesaria.
El efecto biológico de la radiación ionizante tiene como característica
particular su periodo de latencia, que es el tiempo transcurrido entre el
momento de la exposición y la aparición de un efecto específico.
Pueden durar veinticinco años o más antes que se manifiesten ciertos
efectos, tales como el carcinoma y leucemia. Todas las dosis de rayos X
recibidas por las gónadas de una persona sexualmente madura
contribuyen a incrementar el número de genes dañados de la población.
(14). En tal sentido, como lo comunica Ramírez (15) deducidos los
cálculos del factor riesgo de cáncer inducido por radiación ionizante la
cifra es de 1,6 casos de cáncer inducido en cada millón de personas
sometidas a examen de tórax/año. Indicando que las gónadas
femeninas reciben mayor dosis de radiación en relación a las gónadas
masculinas (1-3/ 3-10).
Finalmente, se sabe que los rayos X causan daño celular, sobre el
individuo y su descendencia; pero que en todo caso se mide el
costo/beneficio a favor de resolver problemas de salud con un adecuado
y oportuno diagnóstico (9), y esto pasa porque asuma la responsabilidad
quien recomienda o solicita un examen con intervención de radiación X
para casos en que se sabe de buena fuente no se van a encontrar
resultados favorables. Esto, se plantea así en la medida que en la
obtención de los Certificados de Buena Salud prevalece el
procedimiento administrativo antes que el criterio médico para la
tramitación de los exámenes de ayuda al diagnóstico clínico; el
solicitante acude a la consulta médica luego de haber recopilado los
resultados de los exámenes de laboratorio y obtenida la radiografía del
tórax. Esto es menester reconocerlo como error toda vez que la
9
tuberculosis en el adulto pasa necesariamente por sintomatología clínica
evidente. (ver anexo 2)
***
V. RESUMEN Y CONCLUSIONES
Con el propósito de determinar las ventajas y limitaciones de las
radiografías del tórax en la obtención del Certificado Médico de Buena
Salud en el Hospital Regional de Cajamarca, se revisaron las
correspondientes a 377 pacientes, desde enero a septiembre del 2005.
Del análisis descriptivo de estas radiografías del tórax deducimos las
siguientes conclusiones:
1. Normales fueron 98.94% y 1.06% anormales. De 377 estudios 34%
correspondieron al sexo femenino.
2. Los hallazgos radiológicos en las radiografías del tórax anormales
correspondieron en tres casos a calcificaciones residuales sin
sintomatología clínica y un caso de engrosamiento pleural de larga
data también de carácter residual y clínicamente sano.
3. No encontramos ventajas más bien limitaciones, en la medida que
ha imperado el procedimiento administrativo antes que el criterio
médico en la indicación del estudio radiográfico del tórax en la
obtención del Certificado de Buena Salud en el Hospital Regional de
Cajamarca.
4. Se ha expuesto a radiación de manera innecesaria con aumento del
factor riesgo de cáncer inducido por radiación ionizante a los
pacientes toda vez que en la actualidad los estudios radiográficos
masivos en la búsqueda de tuberculosis pulmonar no han sido
10
favorables.
***
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Ramírez AV: Condiciones de salud en el trabajo minero metalúrgico en
Perú. Memorias del XIX Congreso de Medicina del Trabajo y Salud
Ocupacional. ALSO, Cartagena de Indias, Colombia. Setiembre 1999.
2. Ministerio de Energía y Minas del Perú. Reglamento de Seguridad e
Higiene Minera, DS 03-94 EM. Lima. Perú. 1994.
3. Loudon, RG: “Thoracic tuberculosis: Clinical aspects” en Pedrosa,
César S: Diagnóstico por imagen, Tratado de radiológica clínica. Tomo I.
Editorial Interamericana, Mc Graw-Hill. Madrid. 1986. pág. 299.
4. Ministerio de Salud: Situación de salud en el Perú 2002. Indicadores
Básicos. Lima.2002.
5. Dirección Regional de Salud Cajamarca: Análisis de la Situación de
Salud 2003. Cajamarca 2003.
6. Kitabatake, MD: Estimation of benefit and radiation risk from mass chest
radiographic. Radiol East 1973; 109: 37-40.
7. Greeg, EC. Risk/benefit considerations on chest radiography. En: Physics
of Diagnostic Radiology. Proceedings of a Summer School. Publication
FDA - 74 - 8007. Washington 1974.
11
8. Nogueira DP. Abreugrafia e o risco das radiaçôes ionizantes. Rev Bras
Saúde Ocupacional 1985; 50(13): 7-13.
9. Straub, William: Manual de Diagnóstico por Imágenes, guía práctica
para solución de problemas clínicos. Salvat Editores, S.A. Barcelona.
1987.
10. Pedrosa, César S: Diagnóstico por imagen, Tratado de radiológica
clínica. Tomo I. Editorial Interamericana, Mc Graw-Hill. Madrid. 1986.
págs. 299-310.
11. Felson, B: Radiología de la tuberculosis. Ediciones Toray, S.A.
Barcelona. 1981.pp. 30-69.
12. Paré, P; Fraser, R: Enfermedades del tórax. Editorial Interamericana. 1ª
Edición en español. Madrid. 1985. pp. 281-292.
13. Rabin, Coleman; Baron, Murray: Radiología del tórax, Salvat Editores,
S.A. Barcelona. 1985. pp. 353-355.
14. Van der Plaats, GJ: Técnica de la Radiología Médica. 3ª edición
española traducida de la 4ª edición inglesa. Editorial Paraninfo, S.A.
Madrid (España) 1985. p. 204-5).
15. Ramírez, Augusto: Tercerización del trabajo y sobreexposición a
radiación ionizante en postulantes a services de minería. Anales de la
Facultad de Medicina. Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Vol.63, N° 4- 2002. págs. 291-300.)
***
Cajamarca, Octubre de 2005
12
Segundo Bueno Ordóñez
Médico Radiólogo-MSc.
UNC- Código 1230
***
ANEXO N° 1
MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS DE TBC PULMONAR
A. TBC primaria
1. Infección lobar ( )
2. Presentación ganglionar ( )
3. Afección pleural ( )
4. TBC miliar ( )
B. TBC secundaria
1. Fibrosis ( )
2. Cavitación ( )
3. Destrucción parenquimal ( )
4. Lesiones mixtas con componente intersticial ( )
5. Lesiones mixtas con componente parenquimal ( )
***
13
ANEXO N° 2
HOJA DE REGISTRO CLINICO
Apellidos y Nombres: CG, PA N° Rx: 4749Edad: 22 añosHistoria Clínica N° 302875
Informe Radiológico: Presencia de una calcificación ovalada de 7x4 mm en la base del pulmón izquierdo, el resto de los campos pulmonares tiene característica normal. Conclusión.- Calcificación residual inespecífica.
Datos Clínicos.- Fecha: 03.02.2005
PA: 100/ 60 °T : 36 °C Peso: 62 Kg. Talla: 1.64 mts.
Refiere disminución del apetito y disminución de peso.Examen clínico: Sin particularidades.RPR: no reactivo.
Plan: BK en esputo seriado.
Dr. W. David Gallardo Rubio
***
HOJA DE REGISTRO CLINICO
Apellidos y Nombres: VR, M N° Rx: 4948Edad: 44 añosHistoria Clínica N° 397737
Informe Radiológico: Presencia de tres calcificaciones ovaladas pequeñas (02 de 5x4mm y la otra de 03mm) en la base del pulmón derecho, el resto de los campos pulmonares tiene característica normal. Conclusión.- Calcificación residuales
14
inespecíficas.
Datos Clínicos.- Fecha: 10.02.2005
PA: 110/ 70 °T : 36.4 °C Peso: 63 Kg. Talla: 1.60 mts.
Niega antecedentes patológicos.Examen físico: Normal.RPR: no reactivo.
Dr. W. David Gallardo Rubio
***
HOJA DE REGISTRO CLINICO
Apellidos y Nombres: MN, LA N° Rx: 6046Edad: 35 años (12.02.1970) Historia Clínica N° 400673
Informe Radiológico: Engrosamiento pleural desde el ápice a la base en el campo pulmonar derecho, insuflación y vascularidad conservadas; campo pulmonar izquierdo normal. Conclusión.- Paquipleuritis derecha (secuela de proceso específico?)
Datos Clínicos.- Fecha: 06.05.2005 // PA: 100/ 70 °T : 36.6 °C Peso: 80 Kg. Talla: 1.70 mts.
Antecedentes: a la edad de 08 años presentó derrame pleural, recibió tratamiento durante 01 año (diagnóstico presuntivo TBC pleural). Niega otros antecedentes.
Asintomático. RPR: no reactivo.
Examen físico: Respiración pasa disminuida en base de hemotórax derecho.
Dx: Persona sanaDr. W. David Gallardo Rubio
***
HOJA DE REGISTRO CLINICO
Apellidos y Nombres: CA, CE N° Rx: 7664Edad: 25 años Historia Clínica N° 315400
Informe Radiológico: Calcificaciones amorfas agrupadas en 3.5x3.5 cms. en base pulmonar derecha. Conclusión.- Calcificaciones de aspecto residual en base del HTD.
Datos Clínicos.- Fecha: 06.09.2005
15
PA: 110/60 °T : 36.5°C Peso: 79 kg Talla: 1.70 mts.
Infiltrado de densidad cálcica en base de hemitórax derecha.
Refiere estar asintomático, viene por certificado de buena salud.
Examen físico: ABEG, LOTEPPulmones: no estertoresSs Bk y cultivo. RPR: no reactivo.
Imp. Dx: 1) calcificaciones residuales 2) D/C TBC pulmonar
Dra. María Martínez07.09.2005
BK (-) N° Reg.: 378 (06.09.05)Imp. Dx: 1) Sano
2) Calcificaciones residuales.Dra. María Martínez
***
16
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