cÉdula de identificaciÓn

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALDIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS DELEGACIÓN ESTADO DE MÉXICO PONIENTE COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD

CÉDULA DE IDENTIFICACIÓN PARA BECADOS, BECARIOS Y RESIDENTES

DATOS GENERALES:

NOMBRE:_______GUZMÁN HERNÁNDEZ SAÚL . APELLIDOS: PATERNO MATERNO NOMBRE(S)

DOMICILIO COMPLETO: ____CALLE 8 ORIENTE, NUMERO 29, SECCIÓN CUARTA, SAN MIGUEL TENANCINGO TLAXCALA. C.P.: 90880 .

TELÉFONO: __(045) 222 526 51 88______ No. DE AFILIACIÓN AL IMSS:________________________________

NACIONALIDAD: MEXICANA EDAD: __ 26 _______ ESTADO CIVIL: _ _ SOLTERO ___

TALLA DE UNIFORME (CH, M, G): __ __G_______ TALLA DE CALZADO: ____27.5________

FORMACIÓN PROFESIONAL:

UNIVERSIDAD DE PROCEDENCIA: ___ UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE TLAXCALA ______________

CURP: _GUHS850926HMCZRL01___ R.F.C.: ________________ CÉDULA PROFESIONAL: __ 6318623 .

NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD: __MEDICINA FAMILIAR___ PLAZA TIPO: MEDICO RESIDENTE . ADSCRIPCIÓN ACTUAL: HGR 220 “GRAL. JOSÉ VICENTE VILLADA” CLAVE DE ADSCRIPCIÓN

EN CASO DE ACCIDENTE AVISAR A:

NOMBRE: __ _CONCEPCIÓN HERNÁNDEZ ________ _ ___________________

DIRECCIÓN: CALLE CERRADA ZOTOLUCA , INFONAVIT SAN FRANCISCO, EDIFICIO F , TERCER PISO, DEPARTAMENTO 301, TOLUCA EDO. DE MEXICO TELÉFONO:722 2117766OBSERVACIONES ADICIONALES: _____PARENTESCO, ABUELA MATERNA ___

DATOS ADICIONALES PARA TRABAJADORES DEL I.M.S.S.:

TIPO DE CONTRATACIÓN:_______________________________ MATRÍCULA: ________________________ADSCRIPCIÓN ANTERIOR: _____________________________________________________________________ UNIDAD DELEGACIÓN CLAVE DE ADSCRIPCIÓN

BECA CON SUELDO ( X ) BECA SIN SUELDO ( )______________________________________________________________________________________________

ALUMNO Y/O TRABAJADOR

___________________________________________ __________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DR. HORACIO HERRERA REYNA COORD. DELEG. DE EDUC. EN SALUD

PARA USO EXCLUSIVO DEL DEPARTAMENTO DE PERSONAL

FOLIO MATRÍCULA PLAZAQNA.

OPERACIÓNRESPONSABLE DE OPERAR EL REPORTE

PERIODO

1º MARZO 2012 AL

28 FEBRERO 2013