causas mecÁnicas en el fracaso de una artroplastia …
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CAUSASMECÁNICASENELFRACASODEUNAARTROPLASTIATOTALDERODILLA
artrofibrosis,malposición,inestabilidad
Dr.JoanRamoneda SalasHospitalTerrassaCST.
introducciónPTR• SV>95%a10aimplantación(1)• Proyecciónincrementoexponencialimplantación(EEUU2005a2030,673%) (2)• 20%insatisfacción1aPO(3)
RevisiónPTR• >SVPTR>RPTRanual(RPTR,8,3%)(4)
(1)Gravesetal,2013(2)Kurts etal,2007(3)Klit etal,2014(4)RegistroNacionalAustraliano,2011
CausasMecánicasRevision PTR
Aflojamientoaséptico39.9%Inestabilidad7,5%Fx.periprotésicas 4,7%Artrofibrosis 4,4%Complicacionesaparatoextensor4,3%Desgastepolietileno3,8%Malposición 2,7%
The Rothman Institute atThomasJeffersonUniversity2003-201210a.10.008/781RPTR7,3%
introducción
Artrofibrosis
Excesivaproliferacióntejidocicatricialenarticulaciónduranterespuestareparativa
artrofibrosis
artrofibrosis
Nohayunconsensoenladefinicióndecriteriosdiagnósticos
“contractura en flexión >15ºy/o<75ºdeflexion”“>10ºDèficit extensión y/o<95ºdeflexion”“rango totalarcomov.rodilla <70º”
dificultadeterminacióndelaprevalencia
Incidencia publicada entre1– 13%
artrofibrosis
artrofibrosis
• Acumulaciónexcesivaenespacioextracelulardeproteoglicanos,colágenoycomponentesmatrizextracelular• Pérdida deapoptosis,disbalance entresíntesis/degradación
• Predisposición genética (1)
(1)CampbellTMetal,2014;SuEPetal,2013
artrofibrosis
Factores deriesgo artrofibrosis postPTR
PreoperatoriosMenor rango demobilidad preoperatoria derodillaHistoriapreviadecirugía
artrofibrosis
Factores deriesgo artrofibrosis postPTR
IntraoperatoriosCirugía dealta complejidadErrores en tamaño implantes
artrofibrosis
Factores deriesgo artrofibrosis postPTR
PostoperatoriosinmobilidadRetraso en elinicio delaRHBPoca tolerancia/malcontroldeldolorInfeccción (1)
(1)Kimetal,2004;Suetal,2010
artrofibrosis
Tratamiento
Fisioterapia postoperatoria intensa• factormasinfluyente en laflexión postoperatoriaMenor rehabilitación /mayornecesidad MBA(1)
• aines ycrioterapia
(1)ShojiHetal,1990;Mauerhan DRetal,1998
artrofibrosis
Tratamiento postPTR después deFisioterapia
Manipulación BajoAnestesia (MBA)Desbridamiento (Artroscópico/Abierto)Cirugía RevisionPTR
artrofibrosis
ManipulaciónBajoAnestesia(MBA)
Opción inicial ,rango demovimiento nomejora mediante FTPen postoperatorioprecoz (1)Incidencia MBA2-6%(2)
(1)Kalson NSetal,2016(2)Namba RSetal,2007;WernerBCetal,2015
artrofibrosis
RelacióninversatiempodeinicioMBApostoperatoria/rangodemobilidad final(1)• Issa,etal.pacientes quefueron sometidos amanipulación en lasprimeras 12semanas consiguieron demediaeldoble deflexion(36vs17)y20ºmasen elarco totaldeflexión ymejores resultados en losscoresobjetivos ydefunción
(1)Yercan HSetal,2005;Isaa ketal,2014;BawaHSetal,2013
artrofibrosis
Riesgos potenciales MBA(1)• fractura• dehiscencia herida operatoria• Avulsión tendonrotuliano• hemartrosis• Formación hueso heterotópico• Embolismopulmonar
(1)ParienteGMetal,2006
artrofibrosis
Desbridamiento• MBAhafracasado />de3meses postPTRDesbridamiento artroscópico /abierto (1)
• Incidenciadesbrid.postPTR poratrofibrosis 0.8%(2)• Silaartrofibrosis es severa yeldesbridamiento artroscópico falla,desbridamiento abierto (3)
(1)KalsonNSetal,2016;BongNRetal,2004(2)TjoumakarisFPetal,2012(3)Creighton RAetal,2005
artrofibrosis
RiesgospotencialesDesbridamiento
• Daño dematerialprotésico• Hemartrosis• Lesión aparato extensor• Fractura• Infección• Lesión neurovascular
artrofibrosis
CirugíaRevisiónPTR• 10%deRPTR,en los cinco años postPTR (1)
• Mejoras en elrango demobilidad ,conuna mediade50º(2)• Eldolorylafunción en elseguimiento derevisionPTR,mejora pordebajo delamediaarevisionspor otrosmotivos
(1)Schroer WCetal,2013(2)Ries etal,2013
artrofibrosis
El25%delasrevisiones dePTRpor rigidez,requieren nueva revisión (1)
(1)KimGKetal,2012
artrofibrosisNuevasestrategias:tratamientos
• Tox.Botulínica A.Relajación tensión isquiotibiales (2)
• Irradiación abajas dosis,inmediatamente antesRevisiónPTR (3)
(2)Smith,etal,2016(3)Farid,etal.2012
Malposición
malposición
Introducción
• Correlaciónmalposición /Disminuciónsv /peorevoluciónclínica(1)• 7%RevisiónPTR(2)
(1)Ritter etal2011;Choongetal2009(2)Schroer etal2013(3)Lachiewicz 2013
malposición
1.AlineacióncoronalTibiofemoral2.PosicióncomponentesFemoralyTibialenplanoCoronal3.PosicióncomponentesFemoralyTibialenplanoSagital4.Alineaciónrotacional componentesFemoralyTibial
malposición
• Ejemecániconeutroextremidadinferiorejemecanico femur ytibia(1)ejeanatómicofemoro-tibial7-9ºValgo(2)
• Alineaciónpostoperatoria0+/-3ºejemecanico (3)
(1)Moreland etal,1987(2)Ewald etal,1989(3)Ewald etal,1989
malposición
• Enmalalineación (<2.5º/>7.5º),incrementodefracasos(1)Diferentesmecanismosdefracaso(2)Vr,colapsomedial;Vl,inestab.
• EnPTRalineadas0-3º,mejoresresultadosIKDCySF12(3)
(1)Ritter etal,2011,Kimetal2014)(2)Fang etal,2009;Berendetal,2004(3)Choongetal2009
malposición
Controversia• AlteracióndealineaciónigualamayorfracasoPTR(1)
(1)Parratte etal,2012;Vanlommel etal,2013
malposición
Controversia
Alineacióncinemática• Ángulosynivelesdistalesyposterioresdelasinterlíneasarticularesserestauransegúnlaalineaciónnatural noesnecesariamenteelejemecánico (1)
Resultados;tiempo.SVyresultadosfuncionalesevolutivos(2)
(1)Howell etal,2013(2)Eckhoff etal,2005
malposición
1.AlineacióncoronalTibiofemoral2.PosicióncomponentesFemoralyTibialenplanoCoronal3.PosicióncomponentesFemoralyTibialenplanoSagital4.Alineaciónrotacional componentesFemoralyTibial
malposición
2a.AlineacióncoronalcomponenteFemoral
• Cortedistalfemoralentre2-7º,alineaciónmecánicaneutra(1)• Posiciónvalgo>8ºo<2%incrementaíndicefracaso(2)
(1)McPhersonetal,2006(2)Ritter etal2011;Kimetal2014
malposición
2b.AlineaciónCoronalcomponenteTibialObjetivos implantacióncomponentetibial
• Máximacobertura(1)• Alineacióntibialneutra.Corte90ºrespectoEM(2)
(1)Lemaire etal,1997(2)Ritter etal,1996
malposición
1.AlineacióncoronalTibiofemoral2.PosicióncomponentesFemoralyTibialenplanoCoronal3.PosicióncomponentesFemoralyTibialenplanoSagital4.Alineaciónrotacional componentesFemoralyTibial
malposición
3a.AlineaciónSagitalcomponentefemoral
• Posiciónenflexiónde>3º,incrementofracaso3%(1)
(1)Kimetal,2014
malposición
3b.AlineaciónSagitaldecomponentetibial
• Entre0-7º,medianteresecciónóseaoefectuadaenelpolietileno.Índicesdefracaso>4.5%(1)
>7ºInestabilidad,<0ºExcesivatensiónenflexiónydéficitflexión
(1)Kimetal,2014
malposición
1.AlineacióncoronalTibiofemoral2.PosicióncomponentesFemoralyTibialenplanoCoronal3.PosicióncomponentesFemoralyTibialenplanoSagital4.Alineaciónrotacional componentesFemoralyTibial
malposición
AlineaciónrotacionalcomponenteFemoral
RE<2º(6.7%Fr.)yRE>5º(1.9%Fr.)incrementoaflojamiento(1)
(1)Kimetal,2014
malposición
Rotacióninterna C.Femoral• >estrésenrótula(1)• Incrementodeldolor(2)
Rotaciónexterna excesivaC.Femoral• DesgasteexcesivoFT(3) Tendinopatía poplítea(4)
(1)Matsuda etal,2001,(2)Belletal,2014,Murakami etal2012(3)Milleretal,2001(4)Nagamine etal,1995
malposición
Alineacion rotacionalcomponenteTibial
Neutro,18ºRIrespectoTTA• Unaexcesivarotacióninternaserelacionaconincrementodeldolor
• Nohayungold standardparadeterminaruncorrectoposicionamientodelcomponentetibial (1)
(1)Bonnin etal,2011
Inestabilidad
inestabilidad
• 10-20%delascausasdeRPTR(1)
• Pocainformaciónrespectoalosmecanismosquegeneraninestabilidad• Importanteidentificarlacausa/sparaeltto adecuado(2)• Etiologiamultifactorial,30%(3)
(1)Vinceetal,2003(2)Ferhing TKetal,2001(3)Meding JBetal,2013
inestabilidad
Clasificación. Patronesinestabilidad
• Inestabilidadenflexión• Genu Recurvatum• InestabilidadenExtensión
inestabilidad
EVALUACIÓN
• Historiaclínica• Exploración física• Pruebas deimagen
inestabilidad
Historiaclinica• Indicacióncirugía1ªPTR• Deformidadesóseas/contracturasprevias• Cirugíasprevias• Complicacionesheridaoperatoria• Sensacióninestabilidad• Hemartrosisderepetición• Tiempodeaparición• Localizacióndeldolor
inestabilidad
Exploración física .General/Local-rodilla-
• AlteracionesneuromuscularesGlobales/Locales• Deformidades Cadera /Tobillo
• Varus-valgustest0-30-90• CajonAnt./Post.
inestabilidad
Pruebas deImagen
• RxAP,lateral,Axialrótula,RTMEEIIen carga• RxRTMEEII
Rx.Comparativa PreOp./PostOp inmediata evolución
• TAC.Estudiomalposición• RMNEstudio partes blandas (excepcional)(1)
(1)HeyseTJetal,2012
inestabilidad
Inestabilidadenflexión
• Posibilidad Rxsinsignos aflojamiento /Malposición• Signos/sintomas.Altavariabilidad.
(1)SchwabJHetal,2005
inestabilidad
InestabilidadenFlexión: PTRCR
ErrorIQ/Fracaso tardío LCP• GapFlexiónholgado(comp.femoralpequeño oexcesiva pend.tibial)• Ruptura previaLCPdesapercibida• Deterioro crónico progresivo LCP
inestabilidad
InestabilidadenFlexión:PTRPS
Simptomas específicos (1)
• Sensación inestabilidad sin“givingaway”• Dificultad subir/bajar escaleras• Derramederodillarecurrente• Dolorcara anteriorderodilla
(1)Schwabetal,2005
inestabilidad
InestabilidadenFlexión:
Datos predictivos inestabilidad en flexión (fuertecorrel.)(1)• Disminución offsetcondilar de4mm• Distalización linea articular6mm• Incremento pendiente tibial de5º
(1)Abdeletal,2014
inestabilidad
InestabilidadenFlexión: RevisiónPTRPasos consecutivos• Primerocorregir pendiente tibial posterior• Segundo,incrementar tamaño componente femoral…4mm.• Sipersiste disbalance delGapen flexión resección femoraldistal• Habitualmente,precisa incremento grosor polietileno
inestabilidad
Genu Recurvatum oinestabilidadenhiperextensión
• Inestabilidad poco frec.0.5%to1%PTR(1)
(1)Krackow KAetal,1990
inestabilidad
Genu Recurvatum
• Partesblandas,fundamental• Importanciadelgradoconstricciónimplante
inestabilidad
Genu RecurvatumFactores deriesgo (1)
• Patologia neuromuscular(poliomielitis)• ArtritisReumatoide• Deformidadfijaenvalgo• Debilidad quadriceps
(1)Giori NJetal,2002
inestabilidad
Genu Recurvatum.TratamientoOpciones• Tensarespacioenextensión:menorreseccióncortefemoraldistal+incrementogrosorpolietileno+componentefemoralligeraflexión
• Prótesisbisagrarotatoria
inestabilidad
InestabilidadenExtensión.
Clasificación• simétrica• asimétrica
inestabilidad
InestabilidadenExtensión.Simétrica.
Causa• Excesivo corte distalfemoral/Tibial proximal
inestabilidad
InestabilidadenExtensión.Simétrica:Resección tibial
Gapigual Flexión/Extensión.• Incremento grosor inserto polietilenoProblema Anclaje platillo tibial (1)
(1)BrassardMJetal,2001
inestabilidad
InestabilidadenExtensión.Simétrica:Resección Femoral
• Restaurar interlínea conaumentos bloques femorales distales• Elevación interlinea.Rigidez Flexión /Hiperpresión rotuliana
inestabilidad
InestabilidadenExtensión.Asimétrica.Masfrecuente.
Causas• Correccción incompleta deuna deformidad angular• Inestabilidad ligamentosa inducida en IQ
inestabilidad
InestabilidademExtensión.InducidaporIQ
Lesión directa LCMen corte tibial oTestvr/vl
Rotura completa:sutura tipo Krackow /aumentación ITSutura directa +ortesis 6Sem (1)
(1)LeopoldSSetal,2001
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