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CASO CLÍNICO 18 ENERO

Beatriz Vicente Montes

Servicio Medicina Interna

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ANALÍTICASistemático: leucocitos 3670, Hb 14.6, plaquetas 

104000 , VSG 11.Bioquímica: Bt 1.9, Bd 0.43, BI 1.47, ferritina 993.Hemostasia:  normal.Proteinograma: normal.Marcadores tumorales: negativos. 

B2microglobulina , LDH normal.Autoinmunidad: ANA, ANCAS … negativos. 

Complemento: C3 136 mg/dl, C4 30 mg/dl, IC 1.7.ECA: 23.7

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Serologías: VIH, Ricketsia Connorii, Coxiella, Brucella, Legionella, Mycoplasma, Tularemia, toxoplasma, lúes, Hepatitis B y C: negativas . Epstein Barr : Ig G +, Ig M‐, CMV: Ig G+, Ig M‐.

Frotis s.periférica: normal.

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TAC TÓRACO ABDOMINAL.Pequeñas adenopatías en mediastino en espacio prevascular y otra de 16 mm en ventana aorto‐mediastínica.Imágenes nodulares en ambos vértices pulmonares.Esplenomegalia homogénea de 18 cm, hígado normal.Adenopatías milimétricas en ligamento gastrohepático, peripancreáticas y retroperitoneales a nivel del hilio renal.Adenopatías inguinales derechas de 3.5 cm.Litiasis vesical en ureterocele derecho.

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Mantoux: negativo.Baciloscopia y cultivo de esputo: negativos.Citología de esputo: negativa para células malignas.Broncoscopia:BAL: citología negativa para células malignas, compatible con proceso inflamatorio. Recuento celular: macrófagos 69%, linfocitos 23%, neutrófilos 6%, y células  plasmáticas 2%

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Pruebas funcionales respiratorias: FVC 120, FEV1 119, Tiffeneau 107%. Difusión : normal.

Biopsia de adenopatía inguinal:

linfadenitis granulomatosa sarcoidea.

SARCOIDOSIS TIPO II.

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EVOLUCIÓNBuena evolución clínica inicial con tratamiento.Ligera persistencia de la tos Analítica: ECA 55.6 (VN 52), ferritina 1190 ,TG 309, Col 238 mg/dl, BT 1.7, BI 1.4, Ca T 8.8, Hb 14.6, Hcto 41.1, Leucocitos 4200, L 17.8%, N 75%, E 0.7%, plaquetas 57000. VSG 8. Autoinmunidad : Ac anti célula parietal, mb basal, anti mit, anti LKM, ANA, ANCAS…: negativos.IgG 874, IgM 89, IgA 120mg/dl, C3 105, C4 17, FR ‐.

Servicio Medicina Interna

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Exploración: ligero incremento de adenopatías inguinales.Ecocardiograma: normal.Ecografía abdominal: hepatomegalia sin dilatación del árbol biliar, esplenomegalia.Dudosa progresión radiológica en TACAR 

Imágenes nodulares de 1 cm compatibles con conglomerados sarcoideosFibrosis pulmonar en bases.Hipertensión portal no objetivada previamente.

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IC Neumología‐Broncoscopia :Biopsia transbronquial del LM: negativa para células malignas.Citología negativa para malignidad.BAL: LINF 22%, MACRÓFAGOS 80%, NEUTRÓFILOS 5%, CD 4/CD8: 4.3

IC Hematología: descartar sdme linfoproliferativoNueva biopsia inguinal: Linfadenitis granulomatosa no necrotizante tipo sarcoideo. Biopsia MO: negativa. Citogenética normal.

Gammagrafía con Galio: normal.

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ETIOLOGÍA

Enfermedad crónica multisistémica‐ acumulación de células inflamatorias (linfocitos, macrófagos)

Idiopática

Respuesta inmunitaria celular excesiva frente a antígenos

Acumulación de células inflamatorias en los tejidos afectados, formándo granulomas epitelioides no caseificantes.

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MANIFESTACIONES CLÍNICASPulmón (>90%): disnea progresiva, tos seca, molestias retrosternales, hemoptisis (raro).

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Ganglios linfáticos (75‐90%): adenopatías hiliares y mediastínicas, retroperitoneales, y periféricas; (40%) cervicales, axilares, inguinales. 

Piel (25‐30%): Sarcoidosis aguda: erupción maculopapular , eritema nodoso. Sarcoidosis crónica: placas , nódulos subcutáneos , lupus pernio(placas induradas violáceas en nariz, labios, orejas, mejillas, dedos de manos y rodillas) 

Servicio Medicina Interna

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Afectación hepática: hepatomegalia  20% Alteración de las transaminasas  70%.

Médula ósea y bazoAfectación esplénica en 50‐60% de biopsias. Esplenomegalia 25% Anemia, neutropenia, eosinofilia, trombocitopenia leves.

Riñón:enfermedad parenquimatosaalteración del metabolismo del calcio:

Nefrocalcinosis, Nefrolitiasis eIRC. 

Afectación neurológica (parálisis facial), ocular (uveitis anterior, posterior, vasculitis..), articular…

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ERITEMA NODOSO ADENOPATÍAS HILIARESPOLIARTRALGIASFIEBRE.Buen pronóstico y remisión espontánea

No necesario broncoscopia.

SÍINDROME DE LOFGRËN

FIEBREUVEITIS

PAROTIDITISPARÁLISIS FACIAL

SINDROME DE HEERDFORT

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Organ involvement Number* PercentLungs 699 95.0Skin• 117 15.9Lymph node 112 15.2Eye 87 11.8Liver 85 11.5Erythema nodosum 61 8.3Spleen 49 6.7Neurologic 34 4.6Parotid/salivary 29 3.9Bone marrow 29 3.9Calcium 27 3.7ENT 22 3.0Cardiac 17 2.3Renal 5 0.7Bone/joint 4 0.5Muscle 3 0.4

Number and percentage of patients with specified organ involvementENT: ear, nose, and throat.* Total n=736.• Excluding erythema nodosum.Reproduced with permission from: Baughman, RP, Teirstein, AS, Judson, MA, et al. Clinical characteristics of patients in case control study of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1885. Official Journal of the American Thoracic Society. Copyright © 2001 American Thoracic Society.

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FORMAS DE PRESENTACIÓN

Aguda o subaguda (20‐40%):  síntomas constitucionales, respiratorios,   extrapulmonares. 

Insidiosa (40‐70%): aparición de síntomas respiratorios de forma progresiva sin síntomas constitucionales ni extratorácicos. 

Asintomática: diagnosticados casualmente por una radiografía de tórax. 

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DIAGNOSTICO

Clínica compatible.Exclusión de otras enfermedades.Demostración histológica (excepto en síndrome de Löfgren).

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DIAGNÓSTICORadiografía de tórax:

Estadio 0: normal.Estadio I: adenopatías hiliares bilaterales, Estadio II: adenopatías hiliares bilaterales +afectación intersiticial (nodular o miliar).Estadio III: infiltrados parenquimatosos sin adenopatías hiliares. Estadio IV: indican fibrosis pulmonar

Servicio Medicina Interna

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TAC torácico:

Adenopatias hiliares y mediastínicasGranulomas , opacidades, bronquiectasias, conglomerados o masas.Fibrosis…

CT de alta resolución (TCAR) :

Lóbulos superiores .Alteraciones no visibles.

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PET scan : 

(18F‐FDG) PET puede identificar lesiones ocultas y, posiblemente, la enfermedad granulomatosa reversible. 

No diferencia sarcoidosis de malignidad.

La combinación de la 18F‐FDG y 18F FMTpuede diferenciar sarcoidosis de  malignidad.

Lesiones de sarcoidosis fueron positivos el 18F‐FDG PET, pero negativo en 18F‐FMT PET (ambos positivos en cáncer)

Servicio Medicina Interna

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Gammagrafía con Galio‐67 : 

Prueba no invasiva. Grado de inflamación alveolarNo se recomienda en la evaluación rutinaria de los pacientes,(difícil de interpretar ,inespecífico, y no excluye la enfermedad).

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LABORATORIO

SISTEMÁTICO:Anemia: enfermedad crónica, hiperesplenismo, afectación médular o  anemia hemolítica autoinmune.Leucopenia 5 a 10% Eosinofilia 25%Trombocitopenia rara vez.

VSG‐ f elevada,  no  útil en la evaluación de la actividad .

Hipercalciuria es más que hipercalcemia.

Hipergammaglobulinemia (30 a 80%), 

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Factor reumatoide positivo.

FAG elevada: implica afectación difusa hepática granulomatosa.

GSA: normal o  hipoxemia e hipocapnia . El ejercicio puede acentuar estas anomalías 

Elevación de ECA: 75%, falsos positivos (< 10%) 

HLA‐DQB1 * 0201 : mejor pronóstico.DQB1 * 0201 negativo ‐ peor pronóstico 

‐ mayor tº de recuperación

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BALReducción del número de células CD8, aumento de CD4  y una mayor cantidad de células T activadas, aumento de IgG 

Exclusión de las infecciones 

Linfocitosis: no es específico ni sensible.

La tríada:  CD4/CD8 > 4, Prueba más es‐LINFOCITOS > 16% pecífica.Biopsia transbronquial compatible. 

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• D‐DIMERO: Estudio observacional: ocho de cada diez pacientes  D‐dímero + en BAL (> 78 ng dímero‐D por mililitro de fluido BAL concentrado )

• HISTOLOGÍA:Granuloma no caseificante:  reacción focal, inflamatoria crónica formada por la acumulación de las células epiteliales, monocitos, linfocitos, macrófagos y fibroblastos

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¿TRATAMIENTO?Remisión espontánea: 

60 a 80 % en estadio radiológico I,50 al 60% en estadio II< 30% en estadio III 

Discordancia entre  gravedad , fx pulmonar  y pruebas de imagen. Efectos secundarios.Administración precoz del tratamiento ‐ enf. recidivante .

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Serie prospectiva de 215 pacientes ‐ efecto del tratamiento  corticoideo en los primeros seis meses  :

95  no fueron tratados inicialmente‐ sólo el 8%recibiendo tratamiento después de dos años. 110 pacientes tratados inicialmente‐47% permanecían en tto después de 2 años,(capacidad innata del cuerpo para eliminar la enfermedad).

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Evidencias : glucocorticoides orales mejoran los síntomas respiratorios y alteraciones radiológicas, aunque no necesariamente fx pulmonar. 

13 ensayos aleatorios (comparan el tratamiento con prednisona (  3 a 24 meses) con placebo . 

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INDICACIONES

Síntomas  pulmonares ( tos, disnea, dolor en  pecho, hemoptisis).Deterioro de la función pulmonar :

disminución de la capacidad pulmonar total (CPT) 10% disminución de la capacidad vital forzada (FVC )15%disminución de la capacidad de difusión (DLCO) 20%.

Cambios radiográficos:opacidades intersticialesprogresión de la fibrosis en panal de abeja hipertensión pulmonar].

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NO INDICADOLos pacientes asintomáticos . Estadio  I ( 60 a 80% remisión espontánea).

Los pacientes asintomáticos . Estadio II , función pulmonar normal o leves alteraciones obstructivas o restrictivas. Seguimineto cada 3‐6 meses .

Pacientes asintomáticos , estadio III y  fx pulmonar normal o ligeramente anormales. La mayoría se tratan (sólo  33% remisión espontánea después de 5 años) 

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SARCOIDOSIS EXTRAPULMONAR

Valorar según órganos  afectados y  grado de deterioro . Tratamiento de alteraciones oculares, neurológicas,infarto, o sarcoidosis renal o hipercalcemia estáindicado siempre.

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TERAPIA INICIAL

Prednisona : dosis de 0.3 to 0.6 mg/kg  ( 20‐ 40 mg/dia).4‐6 semanas . Si Rx , clínica y fx pulmonar se mantiene o mejora se disminuye de 5 a 10 mg  cada cuatro a ocho semanas hasta 0,2 a 0,4 mg / kg (generalmente de 10 a 20 mg / día).

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MANTENIMIENTO

Basado en la experiencia clínica,: 0,25 a 0,5 mg / kg (generalmente de 10 a 20 mg) al día .Revisiones cada 4‐12 semanas .Recurrencia de los síntomas: 

incremento de la dosis ‐última dosis efectiva‐ durante tres a seis meses,si no hay mejoría  dosis inicial eficaz.

1 año.

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CORTICOIDES INHALADOS

Tos con o sin hiperreactividad de vía aérea.

Etapa I o II de la enfermedad  con síntomas leves pulmonares o alteracion leve  de la función pulmonar.

Alternativa a largo plazo de dosis bajas de prednisona (5 a 10 mg al día).

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MORTALIDAD

Fibrosis pulmonar progresiva  y  cor pulmonale Hemorragia pulmonar  por aspergilomasAfectación  miocárdica .

5%

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ALTERNATIVA A GLUCOCORTICOIDES

Progresión de la enfermedad a pesar del tratamiento con glucocorticoides adecuada. Efectos secundarios intolerables  con glucocorticoides .Necesidad de disminuir dosis de  glucocorticoide (10 a 15 mg / día) terapia prolongada y toxicidad.Negativa del paciente a tomar glucocorticoides.

MTX, AZT, Leflunamida, antimaláricos , anti FNT…

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