caso clínico quemaduras

CASO CLÍNICO QUEMADURAS

1. GOMEZ PEDROTE, MARIA DEL MAR 2. HERNANDEZ LOPEZ, MARIA HELENA 3. MACARRO LOPEZ, PALOMA

4. MORUNO MANCHON, MARTA

5. NAVAL RODRIGUEZ, EDUARDO

6. NAVARRETE ALONSO, MARIA JESUS

7. NUÑEZ GALLEGO, MANUELA

8. OVIEDO CARO, ISABEL MARIA

9. OVIEDO LORA, ALEJANDRO

10. PALOMO PASCUAL, CARLOS

11. PLATERO SAUCEDO, VERONICA

12. PORTAL RAMIREZ, GEMA MARIA 13. GALLEGO REINA, ANGELA

14. VICO GONGORA, CRISTINA

15. GARAY LLERENA, ALEJANDRA

CASO:

Paciente De 45 años que es evacuado de un incendio doméstico. En la valoración presenta quemaduras de 2º grado en brazos y cara anterior del tronco, que representan un 9% de superficie corporal, y eritema (quemadura de primer grado) en un 8% de superficie corporal. Asimismo aqueja cuadro de disnea, con tos, esputo carbonáceo, y durante la valoración comienza a tener un discreto edema en los labios.

1. Maniobras Previas A La Valoración Del Paciente Con Quemaduras

Según el tipo de quemadura: Aplicación del ABC en la reanimación cardiopulmonar.

Intubación oro-traqueal.

Traqueostomía.

La broncoscopia.

2. Clasificación De Las Quemaduras

En función de la profundidad y extensión:

Grado I (LEVES): Quemaduras dérmicas superficiales menores de 15% o las dérmicas profundas menores del 2% sin afectar áreas críticas.

Grado II (MODERADAS): Quemaduras dérmicas superficiales entre 15-20% y las dérmicas profundas entre 2-10% de la SCQ.

Grado III (GRAVES): Las quemaduras dérmicas superficiales y /o profundas que afectan a más del 20% de la superficie corporal. Y las quemaduras totales que afectan a más del 10%.

3. ¿Qué medidas hay que desarrollar como primera asistencia en las Quemaduras?

Eliminar lo antes posible la fuente de calor (u otra energía destructiva).

Refrigerar/enfriar la zona quemada para evitar la progresión de la lesión y aliviar el dolor.

Prevenir la contaminación de la zona quemada.

Evitar la excesiva pérdida de calor y el riesgo de hipotérmia.

Fijar los apósitos de forma adecuada.

4. ¿Qué medidas hay que desarrollar con las funciones vitales del paciente

Inicial

Valorar: gravedad de las lesiones, zona y extensión de la

quemadura, profundidad y daño tisular

Evaluar vías respiratoria, intercambio gaseoso y estado

circulatorio. Asegurarlas

Asegurar vía aérea permeable

Aporte complementario de oxígeno y controlar la saturación de

oxígeno

Control de los signos vitales

Evaluar y comenzar la terapia del dolor

Evaluar la ansiedad

Obtener acceso vascular (vía IV)

Evaluar el estado de hidratación, asegurando una reposición

adecuada de líquidos

Control de complicaciones

Identificar lesiones asociadas y establecer prioridades

Aplicar compresas frías o sumergir en agua fría solamente las

lesiones pequeñas

Sonda urinaria si son quemaduras graves

Evolutiva

Monitorizar: signos vitales, estado de conciencia, saturación de oxígeno, estado respiratorio y frecuencia cardíaca

Control del balance de ingesta, excreción de líquidos. Corregir anomalías

Control del balance electrolítico. Corregir las anomalías

Asegurar nutrición adecuada

Monitorizar estado neurovascular de las extremidades lesionadas.

5.¿Qué implicaciones tiene la presencia de un incipiente edema de labios?

Este incipiente edema de labios indica la inhalación de una cantidad grande de humo en el incendio.

Es una típica lesión por inhalación.

6.LESIONES POR INHALACION

Que lesiones están comprendidas bajo esta denominación y como y porque se producen

Lesión por inhalación Sustancias o gases introducidos en el sistema

respiratorio --- perjudiciales o que producen el fallo de su función.

Enorme cantidad de posibles tóxicos inhalatorios --- imposibles de clasificar

Distintos tipos de agentes que pueden ser inhalados:GasesVaporesPartículas solidasAerosoles liquidos

Lesión por inhalación

El mecanismo del daño por inhalación consiste en una combinación de:

Una lesión térmica directa de la vía aérea superior por la inhalación de gases calientes.

Un daño directo del pulmón por inhalación de productos tóxicos de la combustión.

Un daño toxico sistémico, por inhalación de monóxido de carbono y cianuro.

Lesión por inhalación

Lesiones por inhalación más importantes:

Inhalación de sustancias asfixiantes

Inhalación de gases tóxicos

Inhalación de humo

Inhalación de sustancias asfixiantes

Los asfixiantes simples: Fatales en concentraciones elevadasDióxido de carbono (CO2)Nitrógeno (N2)Metano (CH4)Helio e hidrógeno

Los asfixiantes celulares: Presentes en la atmósfera en cantidades mínimas; asfixian a bajas concentraciones. Monóxido de carbono (CO)Cianuro de hidrógeno (HCN)Sulfuro de hidrógeno (H2S)Disulfuro de carbono (CS2)

Inhalación de sustancias asfixiantes

Interrupción del aporte de oxígeno a los tejidos:Los asfixiantes simples: desplazamiento del oxígeno del

aire inspiradoLos asfixiantes celulares: Bloquean la acción de la

hemoglobina o de la citocromo oxidasa

Monóxido de carbono (CO):Afinidad Hb: 250 veces mayor que la del oxígeno. Unión mas facil Hb-CO Disminuicion aporte de oxigeno a los tejidos --- hipoxia e

isquemia celularConcentración de CO baja --- la toxicidad muy alta.

Inhalación de gases tóxicos Múltiples agentes: irritantes tóxicos del tracto respiratorio

superior e inferior

Poblacion diana: Trabajadores: producción industrial Hogar: productos de limpieza, pesticidas…

Efectos (depende de la concentracion) Edema de la mucosa Deterioro de la función mucociliar …

Estos gases son: Amonio, el clorine, el ozono, el fosgeno, varios oxidos de nitrógeno...

Inhalación de humo

Inhalación de humo en todos los pacientes hospitalizados por quemaduras: 5 y el 35%

Incidencia de mortalidad por inhalación de humo: 5 y el 8%

El 80% de las muertes asociadas con los incendios son atribuibles a un daño por inhalación

Inhalación de humo Humo: mezcla de gases, vapores, gotas de líquidos y

partículas carbonáceas generadas por la combustión (con O2) o la pirólisis (sin O2)durante el aumento de la temperatura.

El humo negro: combustión o pirólisis de materiales que contienen carbón --- partículas de carbón

Humo blanco: liberado durante la descomposición térmica de polímeros plásticos.

Gases tóxicos pueden ser invisibles: Más probable en la pirólisis

Inhalación de humo Toxicidad del humo depende:

Elementos que se están quemando Completo de la combustión Intensidad de calor generada

Variaciones durante el proceso de quemado y extinción.

Las lesiones respiratorias por inhalación de humo en incendios: Calor Asfixia Consumo del oxígeno ambiental Generación y liberación de productos tóxicos de la combustión incompleta Trauma, miedo y el pánico.

La mayoría de las muertes: resultado de la asfixia

6.LESIONES POR INHALACIÓN

Cuales son sus efectos producen sobre la función respiratoria

Complicaciones fundamentales:Obstrucción de la vía aérea alta.Broncoespasmo.SDRAInfección nosocomial.

Daño en vias aéreas y pulmón:

Componentes humo inhalado.Exposición.Respuesta organismo.

Calor y gases tóxicos

Vía aérea por encima cuerdas vocales

Vapores gases irritantes

Irritación mucosa vía aérea sup. e infer.

6.LESIONES POR INHALACIÓN

Qué gravedad implican

Lesiones por inhalación:

Determinante fundamental del aumento de morbilidad y mortalidad.

Responsable de la mitad de las muertes de los pacientes quemados.

CO: Concentración > 60%Mortalidad > 50%Secuelas neuropsicológicas.

2 a 20 % de los pacientes con lesión por inhalación SDRA.

30 a 50 % de los pacientes con lesión pulmonar por inhalación infección nosocomial.

  También puede existir ↓ GC 2º a hipoxia y

a extravasación de líquidos por las quemaduras.

MEDIDAS DE MANEJO Y SOPORTE DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA

El diagnóstico de lesión por inhalación es fundamentalmente clínico

Los exámenes complementarios utilizados para el diagnóstico son:

Radiografía de tórax Gasometría arterial Gammagrafía pulmonar Fibrobroncoscopia

TRATAMIENTO

Desde el lugar donde se encuentra la víctima

La actuación se divide en:

Atención extrahospitalaria

Atención hospitalaria

Tratamiento

Finalmente los pacientes que egresan del hospital deben ser seguidos de forma ambulatoria (bronqueolitis tardía e hiperreactividad bronquial)

7.QUEMADURAS ELÉCTRICAS

FISIOPATOLOGÍA Y EFECTOSLas quemaduras eléctricas son causa de necrosis de coagulación causada por el calor intenso producido por una corriente eléctrica.

La gravedad de la lesión eléctrica depende de:• La cantidad de voltaje• La resistencia de los tejidos• Los trayectos de la corriente• La cantidad de tiempo que se

mantiene el flujo

LESIONES Y PELIGROS EN LAS QUEMADURAS ELÉCTRICAS.

En las quemaduras eléctricas se pueden producir:- Contracción muscular intensa- Lesión de la columna cervical- Riesgo de paro cardiaco o arritmias, acidosis metabólica grave y mioglobinuria necrosis renal tubular agua (NTA)

- Arritmias cardiacas o paros cardiacos sin advertencia durante las primeras 24 a 48 horas

- Daño masivo del musculo y los vasos

MEDIDAS DE SOPORTE DE LA

FUNCIÓN CARDÍACA

RCP inmediata

Monitorización continua

Administración de líquidos parenterales para restaurar el volumen circulatorio

ECG inicial

Observación y control de las enzimas cardíacas

MEDIDAS DE SOPORTE DEL EQUILIBRIO

ACIDO-BASE

Gasometría

Administración de bicarbonato sódico

Medidas de soporte de la función renal y su fustificación

Bases del tratamiento de las lesiones locales

Perfusión gota a gota de solución de lactato de Ringer hasta la desaparición de la mioglobina y la Hemoglobina

Diurético osmótico Bicarbonato sódico

8. QUEMADURAS QUÍMICASSon lesiones que se producen en la piel o en tejidos por

agentes químicos

Pueden ser ácidos, alcalinos u orgánicos

Se consideran de urgencia quirúrgica compleja

La intensidad de una quemadura química depende de:Concentración Cantidad Tiempo de exposición Penetración tisular Toxicidad

La destrucción tisular desnaturalización de las proteínas

La mayoría lesiones poco extensas pero profundas. Destacan las lesiones “por salpicadura”.

Quemaduras por ácidos más frecuentes y menos graves.

Actuación rápida para evitar peores

consecuencias

Se subestima la severidad del daño

Cuidados

iniciales

Protección del

personal

Aplicar agua fría

a la zona

Quitar ropa y objetos

No usar agentes neutraliz

antes

antídoto

Ampollas

Extensión de la lesión

Informar al

entorno

Escarectomía entre 4º y 6º día.

Aplicación tópica Sulfadiazina de plata + nitrato de cerio Uso de apósitos o pomadas

Tto general:• Monitorización cardiaca • Control calcemia • Admón. de gluconato de calcio (IV)

TTO LOCAL SECUNDARIO

9.CONGELACIONESLesiones producidas por el frío:

FISIOPATOLOGIA

Se produce el compromiso de la acción vascular

1. Vasoespasmo falta de irrigación palidez

2. Vasodilatación exudación plasma

- Edemas

- Flictenas

FACTORES PREDISPONENTES

o BAJAS TEMPERATURASo Humedado Vientoo Cansancio o Tiempo de exposicióno Hipoxiao Estado nutricionalo Ejercicio muscularo Contacto con superficies frías ( ej. Metálicas)o Edad o Factores individuales

VALORACION DEL PACIENTE CONGELADO

1. Observamos: - Circunstancias de la congelación- Formas anatomoclínicas que se presentan:

- Daño tisular- Profundidad- Reversibilidad- Secuelas residuales

- Relación entre éstas y su pronóstico

2. Grados de intensidad (tras descongelación)

GRADO IV: necrosis profunda con amputación de la zona (bien delimitada).

GRADO I GRADO II GRADO III

•PALIDEZ CÉREA

•ERITEMA

•HIPOESTESIA

•EDEMA

•CIANOSIS LEVE

•EDEMA (Mayor que grado I)

•FLICTENAS SEROSAS

•CIANOSIS PATENTE

• FLICTENAS HEMORRAGICAS

•CIANOSIS INTENSA

•NECROSIS A DISTINTOS PLANOS

•ESCARAS NEGRAS

3. Valoración lesional:

- DOLOR + FLICTENAS Quemadura superficial- ANESTESIA + ESCARAS posible gangrena

PRIMERA ASISTENCIA EN EL PACIENTE CON CONGELACIONES

Esta fase se debe iniciar lo antes posible, en la montaña, durante el rescate, el

traslado, es decir, sin esperar al ingreso hospitalario. Sus actuaciones

comprenden:

Actuar rápidamente. Soporte vital, si es necesario y cuidados asociados a la

hipovolemia y los posibles traumatismos asociados.

Si coexiste, tratar la hipotermia.

Proteger del frío y de los traumatismos las partes congeladas, nunca estrujarla,

masajearla o friccionarla. Se deben retirar los vestidos y los artículos de joyería

porque pueden comprimir la extremidad y disminuir la circulación

Iniciar baño de recalentamiento para descongelar el miembro afecto con agua

caliente a temperatura de entre 37º a 39º C durante 15 a 30 minutos.

VALORACION TRAS EL BAÑO CALIENTE: TIPOS DE LESIONES

Lesión Clínica Evolución

Congelación Superficial PRIMER GRADO   

Palidez Eritema postcalentamiento Ligera cianosis  Edema  Sensibilidad reducida

Completa restitución % mínimo de secuelas

SEGUNDO GRADO

Eritema Cianosis persistente Flictenas serosasSensibilidad reducida o mínima

Necrosis completa  restitución Posibles secuelas Hipersensibilidad al frío (Raynaud)

TERCER GRADO

Palidez, después cianosis importante Flictenas sero-hemáticas Anestesia Pulsos periféricos+

Necrosis limitada a la dermis Curación entre las cuatro y seis semanas con secuelas 

CUARTO GRADO

Palidez, después cianosis importante Edema+++ Extremidad gris-azulada después necrosis profunda (formando escaras)Anestesia total

Necrosis con afectación ósea Amputación Secuelas inevitables 

BASES DEL TTO LOCAL EN LAS CONGELACIONES:

CONGELACIÓN SUPERFICIAL:-Evitar estrujamiento, masaje o fricción

piel

-Retirar vestidos o joyas evitar compresión

-Baño caliente de zona afectada (38.9 ºC-42.2 ºC)

-Ampollas desbridamiento y vendaje estéril

-Analgésicos

CONGELACIÓN PROFUNDA:-Baño de agua caliente extremidad

afectada hasta rubor distal

-Elevar la pierna disminuir edema

-Desbridar ampollas

-Analgesia intravenosa

-Profilaxis antitetánica

-En casos extremos amputación

COMPLICACIONES POTENCIALES DE LAS CONGELACIONES

HIPOTERMIA INFECCIÓN

Temperatura corporal < 35ºC , el organismo pierde más calor del que puede generar.

Mal perfusión de la zona afectada, generando gangrena.

Síntomas: • temblor constante• cansancio• piel fría• Casos severos: inconsciencia, respiración superficial, pulso débil.

Clínica:• muerte tisular• Casos severos: sepsis y amputación de miembros.

PROFILAXIS

HUMEDAD

DESHIDRATACIÓN

AGOTAMIENTO

FÍSICO

VIENTO

EDUCACIÓN Y FORMACIÓN ADECUADA FACTORES DE RIESGO

10.BIBLIOGRAFÍA

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