caso clÍnico presenta: dr rafael vera urquiza r1mi profesor titular: dr. enrique díaz greene...

CASO CLÍNICO

PRESENTA: Dr Rafael Vera Urquiza R1MIPROFESOR TITULAR: Dr. Enrique Díaz Greene

PROFESOR ADJUNTO: Dr. Federico Rodríguez WeberSUPERVISÓ: Dra. Mariana López Nuche R4MI

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: JGL Sexo: Masculino Edad: 63 años Fecha: 27/03/08 Tipo de interrogatorio: mixto

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Negados para cardiopatía, HAS, DM2, cáncer

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios.

Higiénicos: adecuados.

Alimentación: adecuada en cantidad y calidad.

Tabaquismo Positivo a razón de 10 cigarrillos/día durante 10 años, suspendido hace 15 años.

Etilismo y toxicomanías negados.

Actividad: sedentaria.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Alérgicos: Negados. Quirúrgicos: Colecistectomía en 2006.

Traumáticos: Negados.

Médicos: Derrame pleural derecho en 2006, hospitalizado bajo tx con pleurocentesis, CTQ de liquido con

células inflamatorias 5% de células mesoteliales predominio de monocitos. Marcadores tumorales: negativos, y broncospcopia con bx negativa para Ca. PET con imagen sugestiva de actividad tumoral retrocardiaca. PPD:positivo

IDx: Tb pleural, recibiendo manejo con triple esquema durante 6 meses. Incia con dolor en sitio de punción, de tipo neuropático, multitratado. Enfermedad ácido péptica de larga evolución Esofagitis por Cándida albicans diagnosticada por endoscopía en marzo 2008. Sx de desgaste con pérdidade peso aprox 25 kg en el transcurso de un año. Disnea de medianos a pequños esfueros en el transcurso de tres meses.

Medicamentos: Esomeprazol 40mg c/24 hrs, Ranitida 150mg c/12 hrs, Sucralfato 1g c/6 hrs, Itraconazol 100mg c/24 hrs y Ketoprofeno 100mg c/12 hrs.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia hace 3 semanas con edema ascendente de miembros pélvicos de predominio derecho que progresó hasta región inguinal. Refiere 1 semana con disnea de medianos esfuerzos, astenia y adinamia. Niega fiebre o sudoración. Ha tenido una pérdida de peso de 25 kg en 1 año por lo que acude con facultativo y decide su internamiento .

EXPLORACIÓN FÍSICA

General Alerta, conciente, orientado en las 3 esferas,

caquéctico. Ligera deshidratación con palidez tegumentaria.

SV T.A.155/ 75 mmHg FC 98 lpm FR 33 rpm T 36.5 Sat O2 88 % AA.

Cráneo y cuello Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni

exostosis. Pupilas isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas deshidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, IY grado II.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Cardiopulmonar Tórax longilíneo, simétrico. Campos pulmonares con

ruidos respiratorios disminuídos en base derecha con disminución de la transmisión de la voz y matidez, con estertores sibilantes espiratorios de predominio en hemitórax derecho. Ruidos Cardíacos velados, rítmicos y regulares, no se auscultan soplos. S1 único, S2 único. No S3 ni S4.

Abdomino digestivo Abdomen plano, blando y depresible, con

disminución de la peristalsis, no doloroso a la palpación superficial y profunda, sin visceromegalias. Eritema perianal de 10 cm de diametro, no doloroso, sin pus.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Extremidades Extremidades simétricas, eutróficas,

godete bilateral +3/3 hasta región inguinal. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí.

Neurológico Glasgow 15 puntos. Nervios craneales

íntegros. Reflejos osteotendinosos 2/4, fuerza 5/5 en todas las extremidades, no Babinski. Marcha no valorada.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

27/03/08: BH, SMA 18

Hb 11.3 Hto 35.2 VCM 70.3 CMHC 32.2 ADE 20.1 Leuc 9.0 NS 87% Linf 7% Plaq 605.

Glu 78 Cr 0.72 BUN 16.8 Ácido úrico 4.2 Na 133 K 4.59 Cl 98 Ca 9.1 P 4.50 Mg 1.9 PT 6.5 Alb 2 BT 0.95 BD 0.60 BI 0.35 FA 467 TGP 38.2 TGO 29.8 DHL 112 Colest 111.

Depuración de Cr: 95 ml/min (Cockroft D, Gault MH. Nephron 1976; 16: 31 – 41)

ESTUDIOS DE LABORATORIO

27/03/08: Anti VIH: no reactivo

GABINETE

27/03/08:

ECG Ritmo sinusal, frecuencia de 96 lpm.

AQRS + 60°. IPR 0.12 ms, onda p 0.08, QRS 0.08 ms, transición en V3 y V4. ST isoeléctrico en todas las derivadas.

27/03

27/03

27/03

ECO TT 27/03/08

HTAP (PSAP: 55mmHg) Moderada dilatación ventricular

derecha FEVI: 45% Derrame pleural de predominio

izquierdo con imagen sugestiva de colección retrocardiaca que no compromete los drenajes venosos

28/03

29/03

Procedimiento quirúrgico

30/03/08 Toracostomía con resección parcial de

la séptima costilla y toma de biopsias.

10 x 20 x

60 x

Costilla

Médula ósea Pleura

Reporte de la biopsia

30/03/08 Segmento de costilla derecha y médula

ósea: infiltración extensa por mesotelioma de tipo epitelial maligno

Tejido pleural: Mesotelioma epitelial maligno

Evolución

30/04/08 Toracotomía

31/04 Pruebas de función respiratoria

CVF 0.79L (18.9%); VEF1 0.67 (20.79%); VEF1/FVC 84.6%

Labs BH: Hb 10.8 Leuc 20.4 94/1; bandas 2 QS: BUN 39.7 Cr 1.31 Gluc 95

Depuración de Cr: 52 ml/min

Evolución

01/04 Datos de deshidratación

02/04 Progresan datos de ICC Delirium, edema generalizado, IY grado IV, disnea,

aliento urémico 03/04

Somnolencia, aumento de edema y oliguria 04/04

Hipotensión y anuria, estupor, dolor abdominal, astenia

05/04 10:20 am paro cardiorespiratorio

MESOTELIOMA PLEURALREVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

MESOTELIOMA

Neoplasia agresiva, asociada a un pronóstico pobre.

Originada en el mesotelio de la cavidad pleural, peritoneo, epidídimo y pericardio.

Representa el tumor primario maligno mas frecuente en la pleura.

“Epidemia Global”. Incidencia va en aumento mundialmente2.

EPIDEMIOLOGÍA

En países occidentales se piensa que ha llegado a su pico1.

En el resto del mundo existe un retraso en el aumento de la incidencia por la exposición mas tardía a asbestos1.

2005;353:1591-1603

EPIDEMIOLOGÍA3

Se ha visto una agrupación de los casos por:1. Exposición laboral (a. azul, minas

Wittenoom)2. Exposición laboral en cadenas de

manufactura3. Exposición desconocida e incidental en

países industrializados4. Asociación familiar (AD)

EPIDEMIOLOGÍA4

En México, ocupa el lugar 34 en frecuencia de las neoplasias malignas.

Predomina en ♂(0.3%) ♀(0.2%)

2003

México. Secretaria de Salud. Dirección General de Epidemiología. Compendio del Registro Histopatológico de las Neoplasias en México. Mortalidad y Morbilidad. México:Secretaria de Salud, 1998.

ETIOLOGIA

ASBESTO

Principal agente causal.

50-70% pacientes tienen el antecedente de exposición.

10% de los trabajadores expuestos mueren por mesotelioma

El tiempo de latencia desde la exposición al desarrollo del mesotelioma es largo, ordinariamente de 3 a 4 décadas.

El riesgo es proporcional a la intensidad y duración de la exposición.

ETIOLOGÍA2

Tiene 2 tipos de fibras: Serpentinas: crisolita Anfíboles: crocidolita,

amosita, antrofilita, tremolita y actinolita.

Propiedades físicas mas dañinas que estructura

ETIOLOGIA3

El daño se genera:

a) En pulmones fibróticos, los macófagos alveolares sobreexpresan prooncogenes como C-sis que a su vez producen factores(citocinas) que propician la proliferación celular mesotelial

b) Existe también un daño directo citotóxico desencadenado por el efecto oxidativo de las fibras de asbesto, que produce un daño en el DNA.

c) Otras causas podrían ser anormalidades cromosómicas como deleciones de los cromosomas (1, 3, 4, 9, 11, 14, 19, 22), así como a nivel del oncogen p-53 y EJ-ras.

ETIOLOGÍA4

VIRUS SIMIANO (SV40-DNA) Implicado como cofactor causal. Bloquea genes tumor supresor. Hallazgo en diversos tejidos en

estudio patológico Asociación a uso de vacunas

hace 30-40 años(1,2)

ETIOLOGÍA5

OTRAS EXPOSICIONES ASOCIADAS

Medio de contraste Torotrast

Herionita (material de construcción)(2)

HISTOPATOLOGÍA

El Dx Histopatológico es dificil.

En etapas tempranas ≠ hiperplasias mesoteliales benignas

20% de los mesoteliomas epiteliales producen ácido hialurónico que puede ser visto con tinción de azul alciano o hierro coloidal.

HISTOPATOLOGÍA2

Existen 3 variantes:

I. EPITELIAL. 50-60%, patrón tubular, papilar y sólido

II. SARCOMATOIDEIII. BIFÁSICO o MIXTO

HISTOPATOLOGÍA3

MACROSCÓPICAMENTE Nódulos pequeños y placas firmes, de color

grisáceo, que se encuentran en la superficie parietal y visceral.

En forma temprana afecta pared torácica, pericardio y diafragma, asi como las fisuras interlobares

En autopsia se observa invasión de ganglios linfáticos torácicos hasta en un 70% e incluso cervicales

HISTORIA NATURAL

Implantación en todas las superficies pleurales superficiales, con mayor carga tumoral en la mitad inferior del hemitorax y diafragma.

Al Dx es común el compromiso de ganglios mesdiastínicos.

Metástasis a distancia en 49% autopsias. Hígado es el órgano mas afectado seguido del pulmón contralateral.

La muerte esta dada por lo regular como resultado del crecimiento local no controlado y complicaciones respiratorias.

CUADRO CLÍNICO

90% se presentan con dolor torácico y disnea.

El “Síndrome de Desgaste” (diaforesis, fiebre, pérdida de peso, palidez y mal estado general) suele presentarse en estadios avanzados.

En etapas avanzadas, disfagia, plexopatía braquial, compresión medular, síndrome de vana cava superior y síndrome de Horner, entre otras manifestaciones

10-20% Síndromes Paraneoplásicos. Como trombocitosis, tromboblebitis, hipercalcemia e incluso CID

CUADRO CLÍNICO2

A la EF matidez a la percusión en la base pulmonar, Síndrome de DP

Se debe sospechar mesotelioma, en culaquier persona con un derrame pleural exudativo no explicable, con o sin síntomas o antecedentes de exposición.

DIAGNÓSTICO

PARACLÍNICOS

• LABORATORIO. ↑PLQ, ↑VSG, alteraciones de PFH (enfermedad avanzada)

• RX TORAX. DP, irregularidad y engrosamiento pleural, destrucción ósea.

• PFR. Patrón restrictivo y cambios en la capacidad vital forzada. Marcados de la porgresión regresión.

DIAGNÓSTICO

PARACLÍNICOS

• ANÁLISIS CITOLÓGICO/ LP. Sensibilidad del 56% ≈ BAAF, uso limitado

• TORACOSCOPIA/BX. En pacientes no candidatos a Qx radical o toracotomía. Riesgo de siembra en pared (RT)

• BRONCOSCOPIA. Para excluir enfermedad endobronquial

• MEDIASTINOSCOPIA. Pt´s candidatos a Qx radical, ya que al ser frecuente el involucro ganglionar, de encontrarse entes se contraindica Qx extensa

DIAGNÓSTICO

IMAGEN

• TAC. − Diferenciar engrosamiento benigno y maligno.

• RM (imágenes multiplanares)− Evaluación de la enfermedad local

• PET. − Diferenciación benigna y maligna− Evaluación extratorácica, en especial involucro de nódulos.

Observación de nódulos hipermetabólicos, aparentes normales en TAC

− Estadiaje tumoral− Los valores altos en el refuerzo se correlacionan a peor pronóstico

y también ayudan a diferencias un tumor de necrosis y fibrosis.− Los resultados del PET y TAC reflejan de forma más precisa la

probable respuesta a la quimioterapia

DIAGNÓSTICO

MARCADORES SÉRICOS. ⇨ Proteina SMRP (serum mesothelin related

protein) ⇨ elevada en el 84% de pacientes y en menos de

2% en otros enfermedades pulmonares/pleurales.

⇨ Disminuye con la resección y regresión tumoral.

⇨ CA125, CA15-3 y Ácido Hialurónico, ⇨ no tienen alta sensibilidad ni especificidad por

si solos.

DIAGNÓSTICO DIFERECNIAL

Entidades benignas de naturaleza inflamatoria o reactiva que producen hiperplasia mesotelial.

Adenocarcinomas metastásicos de pulmón, mama, ovario, estómago, riñón y próstata.

ESTADIAJE

ESTADIFICACIÓN DE BUTCHART (1976)

I Tumor confinado dentro de la cápsula pleural parietal, afectación pleural ipsolateral, pericardio, pulmón y diafragma

II Tumor que invade la pared torácica o estructuras mediastínicas: esófago, corazón y pleura contralateral

III Tumor que infiltra diafragma, invade peritoneo, pleura contralateral, ganglios linfáticos extratorácicos

IV Metástasis a distancia

ESTADIAJE2

TNM

FACTORES PRONÓSTICOS

SOBREVIDA Tamaño tumoral Profundidad de la invasión Estado ganglionar

A CORTO PLAZO Estado general Leucocitosis Histología sarcomatoide DHL >500Ul/L >75años Trombocitosis Dolor Torácico (disnea es mejor)

TRATAMIENTO

Rara vez logra curación, aún localizado La Cirugía ha demostrado mayor

utilidad en paliación Qx+Qt Adyuvante. Qt.

Cisplatino. Pobres respuestas 15-20% Cisplatino + Gemcitabina. Respuesta 33-

48% Nuevos agentes en estudio.

TRATAMIENTO

Rt. Resistente. Uso limitado, evitar siembra tumoral en

pared torácica post Bx y uso paliativo Inmunoterapia

Estudio en animales sugieren INF-alfa, IL-2intrapleural y GSF-

granulocitos/macrofagos Terapia génica

TRATAMIENTO

ETAPAS I – II Pleurectomía, decorticación o

pleuroneumonectomía ⇨ sintomáticos

Considerar Qx en localizado con variedad epitelial, aún con ganglios + (no en estirpe sarcomatoide)

TRATAMIENTO

ETAPAS III – IV Rt, como paliativo para el control

del dolor y disnea.

PRONÓSTICO

Malo a corto plazo SV 4-18 meses

Dar seguimiento con PFR y TAC

BIBLIOGRAFÍA

1. Robinson, B, Lake, R. “Advances in Malignant Mesothelioma”. N Engl J Med, 2005;353:1591-1603.

2. West, SD, Gary, YC. “Management of Malignant Mesothelioma”. Clin Chest Med, 2006;27:335-354.

3. Reid, A, Berry, G, et.al. “Age and Sex differences in Malignant Mesothelioma after residential exposure to Blue Asbestos”. Chest, 2007;131:376-382.

4. Ceresoli, GL, Gridelli, C, et.al. “Multidisciplinary treatment of Malignant Pleural Mesothelioma”. The Oncologyst, 2008;12:850-863.

5. Manual de Oncología-INCAN. México, Editorial McGraw Hill, 2003, 2a edición.

6. México. Secretaria de Salud. Dirección General de Epidemiología. Compendio del Registro Histopatológico de las Neoplasias en México. Mortalidad y Morbilidad. México:Secretaria de Salud, 1998.