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CASO CLÍNICO: NEONATOLOGÍACASO CLÍNICO: NEONATOLOGÍA

CASO CLÍNICO NEONATOS

MD. Gloria Martínez

Fabio Armando Ibarra S.Olmer Ferney Maldonado

Eliana Isabel Morales S.Alejandro Nava Meneses

Medicina X

HISTORIA CLÍNICA UNIDAD DE RECIÉN NACIDOS

• Historia Clínica Nº 25274975

• Nombre: Hija de A. G.

• Sexo: Femenino

• Edad: 2 dias

• Fecha de nacimiento: 26/Nov/08

• Fecha de ingreso: 28/Nov/08

• Origen: Popayán

• Procedencia: Urgencias Clínica la Estancia

HISTORIA CLÍNICA UNIDAD DE RECIÉN NACIDOS

• Motivo de consulta:

Remitido de Urgencias Clínica La Estancia por

hipotonía y dificultad para respirar.

• Enfermedad actual: Refieren los padres notar que

el bebé no succiona, está hipotónico e hipoactivo

desde el nacimiento. Ha sido alimentado con

jeringa y cuchara. Además notan cianosis.

Fue dado de alta hace 24 horas y ahora tiene

menor respuesta a estímulos.

Trae resultado de electrolitos normales y glicemia

de 81mg/dL.

HISTORIA CLÍNICA UNIDAD DE RECIÉN NACIDOS

• Antecedentes perinatales: – Madre de 30 años. G2 P0 A0 C2

– CPN (+) #8

– Infección urinaria 2º trimestre.

– Vaginosis durante todo el embarazo.

– Madre Grupo sanguíneo A Rh + Hijo: A Rh +

– Producto de cesárea por cesárea previa y sangrado abundante.

– Edad Gestacional: 38 semanas Presentación: Cefálica.

– Peso al nacer: 3030 gr. AEG

– Apgar 6 - 8

HISTORIA CLÍNICA UNIDAD DE RECIÉN NACIDOS

• Examen Físico:

Paciente en regulares condiciones generales, hipotónico,

ictérico.– Peso al ingreso: 2860 gr. (15-50P) Talla al ingreso: 51 cm (50-85P)

– Signos Vitales: FC: 120x’ FR: 48x’ SatO2: 66% PA: 67/37 PAM: 45

– Silverman 0/10

– Piel: Ictericia generalizada.

– SNC: hipoactivo, hipotónico, fontanela anterior normotensa.

– Resto del examen físico dentro de límites normales.

DIAGNÓSTICO???

HISTORIA CLÍNICA UNIDAD DE RECIÉN NACIDOS

• Impresión diagnóstica:– Recién nacido a término PAEG

– Sepsis neonatal temprana

– Hipotiroidismo a descartar

– Ictericia neonatal

• Plan:– Manejo en UCIN

– Nada vía oral

– Líquidos Endovenosos

– Ampicilina / Gentamicina

– SS/ glicemia, creatinina, bilirrubinas, Rx de tórax, TSH, T4, hemocultivo

– De acuerdo a paraclínicos definir PL

EVOLUCIONES

EVOLUCIONES

• 28/Nov/08 19:30hr– Reporte gases arteriales

– Electrolitos: Normales– Glicemia 81,3mg/dL– PCR: 6– Creatinina: 0,3– BB total: 12,1 Directa 1,14 Indirecta 10,9 Zona 3 – Hemograma

• Descartar infección perinatal crónica y compromiso neurológico

Ph PCO2 HCO3

EB SatO2

Delta

7,26 51 22,5 -4,8 81,3%

21

Leu PMN Lin Plaq Hb Hto Ret

7700 66% 25% 230000

15,8 45,6%

4,1%

EVOLUCIONES

• 28/Nov/08 22:30hr

– Rx de tórax: Atelectasia en base derecha

– TSH: 3,8 μUI/mL (0,3 - 5)

– T4: 0,96ng/dL (0,8 - 2,0)

• 28/Nov/08 22:45hr

– Valorado por neonatología se considera cuadro compatible

con APN vs secuelas de hipoglicemia. Tendencia a

inestabilidad hemodinánica.

– Iniciar inotrópicos (Dopamina/ Dobutamina).

• 29/Nov/08 04:30hr

– Apneas, respiración superficial y bradicardia. Se decide

intubar.

EVOLUCIONES

• 30/Nov/08 08:00hr

– Estertores y roncus en ACP.

– Se considera diagnóstico de:

1. Sepsis neonatal temprana

2. Asfixia perinatal

3. Neumonía

4. Síndrome convulsivo???

5. Encefalopatía hipoxico-isquémica

– Fenobarbital bolo inicial y 5mg/kg/dia de

mantenimiento

EVOLUCIONES

• 30/Nov/08 mañana– Alcalosis respiratoria

parcialmente compensada

hiperoxémica

– Reporte Paraclínicos:

Normales

Calcio 8,3

Magnesio 2,5

Fósforo 7,7

Sodio 140,9

Potasio 3,5

Cloro 106,5

Glicemia 111,1

Creatinina 0,3

TGO 20,5

TGP 11,5

Fosfatasa alcalina

174,7

LDH 369,2

CK total 49,0

EVOLUCIONES

• 01/Dic/08– Sin respuesta a estímulos.

• 02/Dic/08 Cardiología pediátrica:– Ecocardiograma dentro de límites normales.

• 03/Dic/08– Bradicardia sostenida sin desaturación.

– Se suspende fenobarbital.

• 04/Dic/08– Dx de Síndrome de niño hipotónico.

– Se inicia VO por gavaje a 5cc/toma.

– VDRL no reactivo VIH (-) Hepatitis B(-)

– SS/ screening metabólico.

– Interconsulta a neuropediatría.

EVOLUCIONES

• 05/Dic/08– Hemocultivo negativo.

– Iniciar TPN.

• 06/Dic/08 – Reporte paraclínicos:

• 07/Dic/08– Hiponatremia (127mEq/L) y Hb de 12,8

– Plan: LEV isotónicos y transfundir a 10cc/kg

Toxoplasma

CMV Rubeola

IgG Negativo Positivo Positivo

IgM Negativo Negativo Negativo

EVOLUCIONES

• 07/Dic/08

– Rx de tórax: Abundantes infiltrados algodonosos difusos

en ACP de predominio derecho con condensación en zona

parahiliar derecha con broncograma aéreo.

• 08/Dic/08

– Se suspenden inotrópicos.

– Se inicia Oxacilina/Cefotaxime

– Se sospecha secreción inadecuada de ADH.

EVOLUCIONES

• 10/Dic/08– Neuropediatría: Pupilas puntiformes con reactividad

normal a la luz. Estado alterado de conciencia con

respuesta de retirada al dolor en las 4 extremidades.

Esfuerzo respiratorio aceptable.

El TAC muestra dilatación leve del sistema

ventricular y aumento de la cisterna magna a

expensas de los hemisferios cerebelosos.

Enfermedad metabólica vs Estatus convulsivo???

EVOLUCIONES

– TAC cerebral simple:

01 / 12 / 08

01 / 12 / 08

EVOLUCIONES

• 12/Dic/08– Paciente extubado en forma programada a las

18:00hr

– SatO2 100% FiO2 40%

– Respiración muy superficial.

• 13/Dic/08– Presenta desaturación a 80% y presenta estridor por

lo cual se da 1 dosis de hidrocortisona.

– 16:00hr Presenta apnea con bradicardia por lo

cual se intuba.

Evoluciones

• 17/Dic/08: – Se completan 10 días de ATB: se solicitan PCR,

hemograma y Electrolitos.

• Sale resultado de paraclínicos:– PCR negativo– Hemograma: Hb: 10.9

Hto: 31.5

Se decide transfundir: GR 1cc/Kg

EBV HVS I HSV II

IgG Positivo Negativo Negativo

IgM Negativo Negativo Negativo

Evoluciones

17/Dic/08: • Se plantea iniciar manejo empírico para

enfermedad metabólica:- Biotina

- Tiamina - Acido lipólico - L-Carnitina - Coenzima Q10 - Vitamina C - Riboflavina - Piridoxina - Ácido folínico - Vitamina B12

Evoluciones

• 18/Dic/08: – Suspensión de inotrópicos.

• 19/Dic/08:– Se realiza Punción lumbar:

• Negativo para neuro-infección.• Gram: no se observan bacterias• KOH: (-)• VDRL: No reactivo• Celularidad: negativo• Proteínas: 49,9 mg/dL• Glucosa: 45,4mg/dL

EVOLUCIONES

• 21/Dic/08 – 22/Dic/08

− Continua hipotónico hipoactivo− Estertores Roncus (+) ACP− Respuesta débil a estimulo táctil− P/ Conseguir medicación empírica para enfermedad

metabólica: Biotina, L-Carnitina, Coenzima Q10

Reporte Paraclínicos 22/Dic/08

PCR Negativo

Hb 10.4

Glucosa Basal 142 mg/dl

Na + 126,1

Cl- 82,7

Transfunsión de GRInicia Vancomicina y Cefepime

LEV +Natrol+Katrol

• 24 /Dic/08

− K+: 2.9 Reposición de K+ a 60/L por CVC− Continua cuadro clínico respiratorio, neurológico y

anemia por lo cual se transfunde nuevamente− Rx Infiltrados intersticiales bilaterales

• 25/Dic/08 – 26/Dic/08− Igual cuadro clínico y patrón radiológico− Hemocultivo con Resina: Staphylococcus coagulasa y

manitol (-)

EVOLUCIONES

27/Dic/08

• Resultado Tamizaje Metabólico:

− Cromatografía de a.a. en muestras de sangre y orina con niveles elevados de GLICINA

• Se plantea entonces Dx de Hiperglicinemia No Cetosica

• Manejo con: Dextrometorfano y Benzoato de Sodio

EVOLUCIONES

• 28/Dic/08 – 30/Dic/08

− No se ha iniciado manejo planteado− Ligera mejoría clínica, deciden extubación sin éxito− Patrón radiológico persiste− 7º día de Antibióticos− Se toma muestra espectrometría para a.a.

Valoración Neuropediatría:− TAC Cerebral: Signos indirectos de Atrofia Leve-

Moderada

• 31/Dic/08:Se inicia:

– Benzoato de Sodio 500 mg/Kg/día VO– Dextrometorfano 3.5 mg/Kg/día VO

EVOLUCIONES

• 1/Ene/08

− Leve Mejoría Clínica del tono y de la respuesta a estímulos, pero continua igual en el aspecto ventilatorio.

− Rx sin cambios

• 2/Ene/08

− Movimientos espontáneos extremidades y apertura ocular

− Se plantea posibilidad de extubación, según evolución clínica

EVOLUCIONES

• 3/Ene/08 – 4/Ene/08– Igual condición y patrón radiológico– No tolera extubación

• 5/Ene/08– Completa 14 días de Antibiótico– CH y PCR para definir conducta antibiótico– Mejoría Clínica con mejor esfuerzo respiratorio

EVOLUCIONES

Parámetro Resultado

Leucocitos 15300

Neutro/Linfocitos 63%/30%

Hb 11.4 gr/dl

PCR Positiva

• 6/Ene/08 – 7 /Ene/08– Mejora tono muscular– No hallazgos clínicos pulmonares– Extubación con buena tolerancia– Mejora succión– Neuropediatria: Fenobarbital

• 8/Ene/09– Genética Clínica: Pendiente cuantificación de glicina.

Hacer Dx diferencial con:• Acidosis orgánica metilmalónica o

metilpropiónica• Gliceroaciduria

– Solicitar niveles de amonio y anión GAP: Cetoacidosis???

EVOLUCIONES

• Hasta el 12/Ene/08• Buena evolución• Día 21 de antibiótico (Suspende)• SS/ CH y PCR para definir conducta

• 13/Ene/08

• Se decide traslado a CUNA• Alta: Manejo Ambulatorio, Control Consulta externa y

Recomendaciones

Parámetro Resultado

Leucos 9900

Neu/Linf 35,2%/55.8%

PCR Negativo

EVOLUCIONES

20 / 01 / 09

• TAC Cerebral control:

20 / 01 / 09

Confirmación diagnóstica:

• El 26 de Enero de 2009:− Cuantificación de a.a. por espectrometría de masas

en tándem:− Orina: GLICINA alta 4570 μM (valor normal 0-

450)− Sangre: GLICINA alta 899,66 μM (valor normal 0-

450)

• Electroencefalograma Febrero 27/09:

Se observa frecuentísima actividad epileptiforme

multifocal, que en ocasiones tiende a sincronizar

más hacia el hemisferio izquierdo y en ocasiones

bilateralmente con un ritmo de fondo de actividad

lenta de 1-3 ciclos/segundo asincrónica.

HIPERGLICINEMIA NO CETÓSICA

GLICINA

• La glicina es un a.a. no esencial.

• Tiene como fin configurar: - CO2 + NH3

- SERINA (que a su vez lleva a Piruvato)

• Su catabolismo depende de una enzima:

- Enzima Convertidora de Enzima Convertidora de Glicina.Glicina.

Serina

Hidroxi-piruvato

Ácido D- glicerico

Ácido 2 Fosfo D- glicerico

Piruvato

Glicina

Hiperglicinemia No cetotica

Colina

Betaina

Sarcosina

Trimetilamina

N- Óxido- Trimetilamina

Prolina

Ácido glioxilic

o

Ácido oxalico

Ácido glicolic

o

Etilenglicol

Vitamina C

Piruvato

Alanina

Ácido L-glicerico

Fructosa

GlucosaMETABOLISMO

GLICINA

• Una enzima mitocondrial• Compuesta por cuatro

proteínas:

Enzima Convertidora de glicina

Componente Abreviatura

Glicina decarboxilasa Proteína P

Aminometiltransferasa

Proteína T

Dihidrolipoamida Proteína H

Dehidrogenasa Proteína L

Hiperglicinemia Hiperglicinemia

• Llamado también como encefalopatía por glicina.

• Niveles elevados de glicina en el cuerpoNiveles elevados de glicina en el cuerpo

• Dos tipos:Dos tipos: - Cetósica:

1 / 400.000 RNV

- No Cetósica (NKH): 1/250.000 RNV

Hiperglicinemia Hiperglicinemia

• Acumulación de glicina en SNC activa dos receptores diferentes:

- Receptor clásico (médula espinal): normalmente tiene

funciones inhibitorias. Niveles altos Apnea e Hipotonía. - Receptor en Corteza cerebral (NMDA): funciones excitatorias. Niveles altos Daño cerebral y Convulsiones.

Hiperglicinemia CetósicaHiperglicinemia Cetósica

• Ocurre por “bloqueo” de la Enzima Enzima convertidora de glicinaconvertidora de glicina

• Se da por inhibición externa: la inhiben las acidemias (acidemia

propiónica, acidemia metilmalónica)

• Produce gran acidosis y cetosis.

Hiperglicinemia No Hiperglicinemia No CetósicaCetósica

• Más común de las Hiperglicinemias.

• 1/250.000 nacidos vivos; 1/15.000 en norte de Finlandia.

• Déficit congénito de la enzima Convertidora de glicina.

• Trastorno autosómico recesivo: gen que codifica la proteína P ( 9p), gen que codifica la proteína H y L (3q).

Hiperglicinemia No Hiperglicinemia No CetósicaCetósica

• Se han identificado cuatro formas o presentaciones:

1. Neonatal2. Infantil3. Presentación tardía4. Transitoria

Hiperglicinemia No Hiperglicinemia No Cetósica:Cetósica: NeonatalNeonatal

• Forma más común.Forma más común.

• Clínica: Clínica: - Se manifiesta entra el 6-8º día de vida. - Déficit en la succión, pobre alimentación. - Letargia - Hipotonía profunda: puede progresar rápidamente a coma y muerte. - Convulsiones: especialmente las mioclonías.

Hiperglicinemia No Hiperglicinemia No Cetósica:Cetósica: NeonatalNeonatal

• Manifestaciones cerebrales:Manifestaciones cerebrales:

- - Hipogenesia o agenesia de cuerpo calloso. - Malformación de circunvoluciones. - Crecimiento de ventrículos laterales. - Hipoplasia de cerebelo.

Hiperglicinemia No Hiperglicinemia No Cetósica:Cetósica: NeonatalNeonatal

Hiperglicinemia No Hiperglicinemia No Cetósica:Cetósica: NeonatalNeonatal

• Laboratorio:Laboratorio:

- sangre: - sangre:

Aumento moderado a severo de la glicina ( desde 1-8 veces el valor normal)

Niveles de Serina bajos. PH plasmático normal.

- Orina: Orina: hiperglicinuria.

- LCR: - LCR: 10 a 15 veces el valor normal.

Hiperglicinemia No Hiperglicinemia No Cetósica:Cetósica: NeonatalNeonatal

• Laboratorio:Laboratorio:

- Índice LCR/ plasma de glicina:- Índice LCR/ plasma de glicina: normal: < 0.04 NKH: >0.09

- EEG: - EEG: Patrón de supresión característico en el primer mes.

Hiperglicinemia No Hiperglicinemia No Cetósica:Cetósica: NeonatalNeonatal

• Pronóstico:Pronóstico:

- Cerca del 30 % de los infantes mueren - Aquellos que sobreviven desarrollan: 1. Retardo psicomotor grave 2. Convulsiones (mioclónicas o tónico- clónicas)

Hiperglicinemia No Hiperglicinemia No Cetósica:Cetósica: InfantilInfantil

• Se presenta de la misma forma que la neonatal pero a los 6 meses de edad o más.

• Se presenta inicialmente como convulsiones.

• Presentación más leve que la neonatal.

• Mayor sobrevida, menos retardo psicomotor.

• Los hallazgos de laboratorio son idénticos a los de la forma neonatal

Hiperglicinemia No Hiperglicinemia No Cetósica:Cetósica: TardíaTardía

• Poco frecuente.• Clínica: - Paraparesia espástica progresiva. - Atrofia del nervio óptico. - Movimientos coreo-atetósicos. - Se presenta entre los 2 y 33 años de

edad. - Mentalmente normales.

• Laboratorio es igual que el neonato, pero menos marcados lo cambios

Hiperglicinemia No Hiperglicinemia No Cetósica:Cetósica: TransitoriaTransitoria

• Se presenta como la neonatal, pero cerca de la 8º semana de vida se normalizan los valores.

• No se conoce la causa de esto, se cree que es por la inmadurez de este sistema.

Hiperglicinemia No Cetósica:Hiperglicinemia No Cetósica:

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

• Hiperglicinemia Cetósica

• Aciduria D-glicérica.

Hiperglicinemia No Cetósica:Hiperglicinemia No Cetósica:

DIAGNÓSTICO:

• Clínica + confirmación de niveles del a.a.

• Cromatografía de aminoácidos en capa fina

• Espectrometría de masa en Tándem

Hiperglicinemia No Cetósica:Hiperglicinemia No Cetósica:

• Espectrometría de masa en Tándem: - Se utiliza por medio de ionización por electrospray.

- Método más efectivo en la actualidad.

- Esta técnica mide la masa o peso molecular de una

sustancia.

Hiperglicinemia No Cetósica:Hiperglicinemia No Cetósica:

TRATAMIENTO:

• No existe tratamiento efectivo conocido.

• Exanguineo transfusión, resticción en la dieta de glicina,

benzoato de sodio: NO han demostrado efectividad.

• Estricnine, Diazepam, y Dextrometorfan, han demostrado

efectos benéficos pero solo en las formas leves

Hiperglicinemia No Cetósica:Hiperglicinemia No Cetósica:

Terapia más Usada:Terapia más Usada:

- Benzoato de Sodio (BZ): disminuye concentración sérica de Glicina (aumenta su excreción).

- Dextrometorfano (DTM): bloquea efectos excitatorios de NMDA

GRACIAS!!!