caso clinico. emanuel gonzales. eina ii
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IÑO
Presentación de caso clínico de paciente niño integral.
EINA II
Nº HC: 25286
PACIENTE : Emanuel Gonzales Villarrubia. EDAD: 06 años OPERADOR: Victor Velásquez Machuca TUTOR: Dra. Luz Mautino
EINA II. Dra. Luz Mautino Página 2
HHHIIISSSTTTOOORRRIIIAAA CCCLLLIIINNNIIICCCAAA IIINNNTTTEEEGGGRRRAAALLL DDDEEELLL NNNIIIÑÑÑOOO
I. ANAMNESIS E INTERROGATORIO
1. DATOS DE FILIACIÓN
Nombre del Paciente : Emanuel Gonzales Villarrubia
Apelativo : Manuelito.
Edad : 06 años
Sexo : Masculino
Fecha de Nacimiento : 16 / 11 / 2006
Lugar de Nacimiento : Lima
Domicilio Actual : Urb. Maranga Calle 180.
Distrito : San Miguel.
Grado : inicial.
N.° de hermanos : 04 hermanos mayores
Persona responsable : Emanuel Gonzales
Parentesco : Padre
Nº HC: 25286
PACIENTE : Emanuel Gonzales Villarrubia. EDAD: 06 años OPERADOR: Victor Velásquez Machuca TUTOR: Dra. Luz Mautino
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2. MOTIVO DE LA CONSULTA
2.1. REFERIDO POR EL PADRE
“ Los dientes de mi hijo tienen muchas manchas negras y no se ven bien”.
2.2. REFERIDO POR EL OPERADOR
EL niño presenta caries múltiples, en algunos casos compromete estética
anterior.
3. ANTECEDENTES DE SALUD
3.1. ANTECEDENTES FAMILIARES.
Algún miembro de la familia sufrió o sufre de:
Diabetes (no) Corazón (no) Hepatitis (no)
Cáncer (no) Asma (no) Tuberculosis (no)
Alergias (no) HIV (no) Epilepsia (no)
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3.2. ANTECEDENTES DEL NIÑO.
Tipo de paciente:
Bebe ( ) Niño ( X ) Adolescente ( ) Especial ( ) Otros ( )
3.2.1. Prenatales: De la madre durante el embarazo.
Edad de la madre durante la gestación: 42 años
Tomó vitaminas No ( ) Si ( X ) Ca ( ) Acido fólico ( )
Fierro ( ) Otros ( )
Tomó antibióticos No (X) Si ( ) ¿Cuál? No recuerda Tiempo…………
3.2.2. Natales (Del parto)
Eutósico(si) Distósico(no) Prematuro (no) A término (si) Post-
termino (no) Cesárea (no) Programada (no) Emergencia(no) APGAR
N°…………….
¿Presentó alguna anomalía al nacer? Si ( /) No ( x )
3.2.3. Postnatales
Alimentación:
Lactancia: Diurna ( / ) Nocturna ( / ) Ambas ( X )
Tipo Materna ( 0 ) Desde que nació hasta su 14meses
Mixta (07) Desde 07 meses hasta 14 meses
¿Uso endulzante?: Azúcar( / ) Miel (/ ) NO (X)
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Alimentación mixta: Prefiere alimentos Sólidos ( / ) Blandos (X )
Mastica bien: Si ( X ) No ( )
Ingiere alimentos licuados: Si ( X ) No ( )
Necesita agua para pasar los alimentos: Si (x) No ( )
3.2.4. Enfermedades de la infancia:
Otras enfermedades:-----------------------------------------------
¿Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad? Si ( / ) No (x)
¿Cuál? -----------------------------------------------------------------
¿Cuánto tiempo?----------------------------------------------------
¿Ha estado/ a hospitalizado alguna vez? Si ( ) No ( x )
¿Tratamientos especializados? Psicológicos ( / ) Neurológico ( )
Especifique -----------------------------------------------------------
Otro tipo de tratamiento ¿Cuál?........................ Duración:………………..
Vacunas completas Si ( x ) No ( )
Respiratoria ( / ) Fiebre reumática ( / ) Anemia ( / )
Cardiacas ( / ) Dermatológicas (/ ) Alergias ( / )
Convulsiones ( / ) Hematológicas ( / ) Virales ( / )
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3.3. TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL
3.3.1. DEL NIÑO.
Especial ( ) Colaborador ( X ) No colaborador ()
Introvertido ( ) Extrovertido ( X ) Ansioso ( )
Agresivo ( )
3.3.2. DE LOS PADRES.
Castigan( ) Determinan límites ( x) Sobreprotegen ( ) Amonestan ( )
Especifique: ----------------------------------------------------------
3.4. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO.
TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES.
De caries ( ) De extracciones ( ) Traumatismos ( ) Otros ( )
Usó anestesia local( ) Usó flúor ( ) Tipo: acidulado
Experiencia previa Agradable ( ) Desagradable ( ) Indiferente ( )
Primera visita al odontólogo.
3.4.1. HÁBITOS
De higiene oral
Se cepilla los dientes Si ( X ) No ( ) ¿Cuántas veces al día? 02 Con pasta
dental ( X )
Supervisado al cepillarse Si ( ) No ( x ) Usa en enjuagatorios Si ( ) No ( X )
Nocivos
Respiración: Nasal( X ) Bucal………… Mixta……...…… Interpone la lengua…………….
Rechina los dientes( ) Succión labial ( ) Succión digital ( ) Cual………..
Queilofagia( / ) Onicofagia ( ) ¿Uso chupón? NO
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RESUMEN E INTERPRETACIÓN
Paciente varón niño de 06 años de edad refiere lesiones
cariosas multiples, comprometiendo estética anterior,
colaborador y extrovertido, no ha recibido tratamientos
odontológicos anteriores.
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II. EXAMEN CLÍNICO GENERAL
Ectoscopia: ABEG, ABEN, ABEH
Peso: 27 kg Talla: 125 m Temperatura: 37 ºC
Piel y anexos: piel con pigmentaciones blanquecinas, ligeramente deshidratadas,
cabellos bien implantados.
Tejido Celular Subcutáneo: regular bien distribuido.
1. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL
1.1 EXTRAORAL
Cráneo : Braquicéfalo (No) Mesocéfalo ( Si ) Dolicocéfalo (No)
Cara : Braquifacial (No ) Mesofacial ( Si ) Dolicofacial (No)
Perfil (A-P) : Cóncavo (no) Recto ( no) Convexo (si )
Facies : Simétrico ( Si ) Asimétrica (No)
Respiración : Nasal (SI) Bucal (no) Mixta (No)
Ganglios : Submaxilares (No) Cervicales (No) R. Auriculares (No)
A.T.M. : Apertura: Normal ( Si ) Limitada (No) Crujidos (No)
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1.2 INTRAORAL
LABIOS : Coloración rosada oscura, anchos, simétricos, continuos,
gruesos e hidratados.
CARRILLOS : Presencia de línea alba. Presencia de papila salival.
Rosado coral.
FRENILLOS : Frenillo labial superior con inserción media.
PALADAR
Duro : Mucosa rosada, poco profundo, rugas palatinas
marcadas.
Blando: Rosado con buena irrigación, funcional.
OROFARINGE : Úvula única móvil y centrada.
LENGUA : Ausencia de saburra, simétrica, delgada, móvil.
PISO DE BOCA : Deprecible, glándulas salivales funcionales.
GÍNGIVA
Encía libre: rosada coral, textura lisa, presenta inflamación leve
generalizada.
Encía adherida: Sin patología, vascularizada, eritematosa, inflamación
localizada asociada a placa
SALIVA : Suficiente, traslucida, serosa.
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DIENTES: Examen descriptivo pieza por pieza
Pieza 55: surcos profundos, corona conservada, leve pigmentación
amarillenta en fosa central.
Pieza 54: corona conservada, lesión cariosa profunda a nivel oclusal distal,
coloración parda con bordes oscuros.
Pieza 53: corona conservada, impermeable, de color blanco.
Pieza 52: corona disminuida verticalmente, lesión cariosa proximal mesial,
de coloración oscura, lesión cariosa a nivel palatino, de coloración parda y
cavidad mediana.
Pieza 51: corona conservada, color blanco, impermeable.
Pieza 61: corona conservada, ligero desgaste a nivel incisal, manchas
blancas en vestibular.
Pieza 62: corona conservada, manchas blancas a nivel incisal vestibular.
Pieza 63: corona conservada, impermeable, color blanco, ligero desgaste
en cúspide incisal.
Pieza 64: surco central profundo, mancha negra a nivel oclusal distal,
lesión cavitada que barca hasta dentina.
Pieza 65: corona conservada, lesiones cavitadas múltiples moderadas
hasta nivel de dentina, a nivel proximal, pigmentación parda, ausencia de
esmalte; mancha oscura a nivel ocluso distal.
Pieza 75: lesiones cavitadas medianamente profundas a nivel oclusal,
hasta dentina, color oscuro con bordes blancos de esmalte
desmineralizado.
Pieza 74: lesión cavitada en esmalte a nivel ocluso mesial y ocluso distal,
pigmentaciones oscuras por debajo de esmalte.
Pieza 73: corona conservada, sin lesiones aparentes, ni manchas blancas.
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Pieza 72: corona conservada, sin lesión aparente, ausencia de manchas
blancas.
Pieza 71: corona uniforme, anatomía correspondiente, sin manchas
blancas.
Pieza 41: pieza en proceso de erupción, presenta ¼ de corona clínica,
ausencia de lesiones.
Pieza 82: corona conservada, sin lesiones aparentes, color blanco.
Pieza 83: corona clínica conservada, sin lesiones aparentes, color blanco.
Pieza 84: perdida de continuidad en esmalte, de coloración oscura, de
profundidad considerable a nivel ocluso distal, y medianas a nivel ocluso
proximal.
Pieza 85: lesión cariosa amplia y profunda, coloración oscura a nivel
oclusal lingual, con bordes de lesión de color blanco, corona presente pero
sin integridad, hacia dentina.
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RESUMEN E INTERPRETACIÓN
Paciente Emanuel Gonzales V. de 06 años, presenta lesiones cariosas multiples y
profundas, tanto en el sector posterior como anterior, presencia de manchas blancas
en algunas piezas, debido a la escaza higiene bucal que presenta a pesar de referir
higiene por cepillado de 02 veces al dia.
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ANÁLISIS DE MODELOS DE ESTUDIO
I. EN OCLUSIÓN
PLANO VERTICAL
Over bite 30%
PLANO HORIZONTAL Over jet 01 mm
RELACIÓN MOLAR
Escalón mesial bilateral.
PLANO TRANSVERSAL Linea media; ( ) coincidente ( ) desv. Der. ( X ) Desv, Izq.
Mordida cruzada posterior: NO PRESENTA
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II. VISTA OCLUSAL
Derecha Izquierda
( ) Clase I ( ) Clase I
( ) Clase II ( ) Clase II
( ) Clase III ( ) Clase III
( ) Recto ( ) Recto
( X ) Esc. Mesial ( X ) Esc. mesial
( ) Esc. Distal ( ) Esc. distal
SUPERIOR INFERIOR
FORMA DE ARCO FORMA DE ARCO
(X) Ovoidea (X ) Ovoidea
( ) Triangular ( ) Triangular
( ) Cuadrática ( ) Cuadrática
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RESUMEN E INTERPRETACIÓN
Se observa escalón mesial bilateral, a su vez un apiñamiento leve a nivel mandibular,
buena forma horizontal del maxilar y mandíbula, lo cual favorece a un buen desarrollo
óseo / dental.
FORMA DE PALADAR INSERCIÓN DE FRENILLO LINGUAL
(x ) Profundo (X) Normal
( ) Mediano ( ) Corto
( ) Cuadrática
INSERCION DE FRENILLOS INSERCION DE FRENILLOS
Labial Labial
( ) alto ( ) alto
(X) medio ( X ) medio
( ) bajo ( ) bajo
Laterales Laterales
( ) alto ( ) alto
(X) medio (X) medio
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INDICE DE PLACA BACTERIANA (CONTROL)
Indice de higiene de O’leary: 32.8%
ÍNDICE DE HIGIENE ORAL (GREENE Y VERMILLION)
Índice de placa blanda: Bajo ( No ) 0.0 a 0.6
Regular (SI) 0.7 a 1.8 Alto ( NO) 1.9 a 3
SUPERIOR INFERIOR TI TM X
M I M M I M
01 02 01 02 03 03 03 07 10/6= 1.6
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PRIMER FACTOR DE RIESGO : (Moderado)
ODONTOGRAMA
TOTAL DE PIEZAS CARIADAS : 09 TOTAL DE PIEZAS OBTURADAS : 0 EXPERIENCIA DE CARIES TOTAL : 09
Experiencia de Caries: Bajo 0 a 2
SEGUNDO FACTOR DE RIESGO : 09 (alto)
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RESUMEN E INTERPRETACIÓN
El paciente niño presenta un alto historial de afectacion de caries, debido a una
inadecuado habito de higiene, a consecuencia de una inadecuada informacion y
control de parte de sus padresl, debemos instruir al niño a sus padres sobre
preservacion e importancia de la higiene bucal en problemas posteriores.
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EXAMENES COMPLEMENTARIOS
ANALISIS:
Microbiológico(no) Dietético (no) Fotográfico(si)
Análisis de modelos de estudios: Nance ( / ) Tanaka ( / ) Johnson ( / )
Moyers ( / )
RADIOGRÁFICOS:
Panorámica (si) Oclusal (no) Peri apical (no) Telerradiografía lateral (no)
Postero anterior (no) Cefalometrica (no) Bite Wing (no)
OTROS: Interconsulta médica (no) Hematología (no) Psicología (no)
Ficha dietética (si) Análisis dietético (si) Consejo dietético (si)
Riesgo estomatológico (si)
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I. DIAGNÓSTICO GENERAL
Sin enfermedad sistémica actual.
II. DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO
1. TEJIDOS BLANDOS:
Gingivitis leve generalizada asociada a placa más no a factores
iatrogénicos
Placa bacteriana presente.
2. TEJIDOS DUROS
a. Manchas blancas generalizadas por desmineralización.
b. Caries dental
Superficiales: Pza 64(oclusal), 74(oclusal)
Moderadas: pza 54 (oclusal distal); 52(vestibular proximal y palatino);
75(oclusal).
Profundas: pza 65( oclusal), 85(oclusal, pulpitis irrevesible); 84(oclusal,
pulpitis irreversible).
c. Exfoliacion fisiológica: pieza 71.
3. OCLUSIÓN
Escalón mesial bilateral.
RIESGO MODERADO
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VISTA DE FRENTE
VISTA DE FRENTE
Tez trigueña.
Presenta cabeza tipo mesocéfalo, braquifacial
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Presenta cabello corto, negro, buena inserción, abundante, con cejas poco pobladas.
Presenta ojos de color negro y simétricos.
Nariz centrada
Labios de color rosado coral, delgados, simétricos poco humectados.
LINEA MEDIA
Presenta simetría con respecto a la línea media
VISTA LATERAL VISTA LATERAL
Paciente niño con perfil A-P convexo.
Tejido celular subcutáneo regular bien distribuido.
33%
33 %
33 %
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Pabellón auricular de inserción casi al limite del tercio medio.
Mentón redondeado.
Cabello lacio, abundante y de buena implantación.
LOS TRES TERCIOS: Existe relativa simetría entre los tercios
DOS TERCIOS INFERIORES: El tercio superior representa un 33.3% y el
tercio inferior representa el 66.6% de los dos tercios inferiores.
TERCIO INFERIOR: Las proporciones del tercio inferior se presentan de
forma armónica en una relación de 1 a 2.
INTERPRETACIÓN Y RESUMEN
Paciente Emanuel Gonzales, presenta un perfil ligeramente convexo, cabello color
negro, lacio ,bien implantado, de raza mestisa, color de piel trigueña, con simetria
facial frontal y de perfil.
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VISTA FRONTAL DE LOS DIENTES EN MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN
La línea media hacia el lado izquierdo.
Encía adherida eritematosa, lisa e inflamada.
Encía libre de color rosado oscuro.
Dientes de color blanco amarillento, con lesiones cariosas y manchas blancas.
Overbite: 30%
Overjet: 01 mm
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VISTA OCLUSAL SUPERIOR (MAXILAR)
Forma de la Arcada es ovalada.
TEJIDOS BLANDOS
Paladar Duro es profundo, rosa pálido, presencia de rugas palatinas prominentes, presenta rafe medio y papila incisal marcados.
Las encías son rosadas pálidas
TEJIDOS DUROS
Número de piezas deciduas: 10.
Número de piezas permanentes: 00
Ausencia de piezas: 00
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VISTA OCLUSAL INFERIOR (MANDIBULAR)
La forma de la arcada es trapezoidal TEJIDOS BLANDOS
El piso de boca está bien irrigado, bien humectado
El frenillo lingual presenta una inserción media.
La saliva es transparente y abundante.
La encía es de color rosado coral en cuyo borde adherido es un rojo eritematoso.
TEJIDOS DUROS
Número de piezas deciduas: 09
Número de piezas permanentes: 01
Ausencia de piezas: 01.
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INTERPRETACIÓN Y RESUMEN
Después de realizar el analisis de la fotografias intraorales podemos decir
que el paciente presenta lesiones cariosas multiples, manchas blancas
generalizadas por desmineralización. Caries dental superficiales: Pza
64(oclusal), 74(oclusal); moderadas: pza 54 (oclusal distal); 52(vestibular
proximal y palatino); 75(oclusal); profundas: pza 65( oclusal), 85(oclusal,
pulpitis irrevesible); 84(oclusal, pulpitis irreversible). Exfoliación
fisiológica: pieza 71.
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FICHA DIETÉTICA
ALIMENTO HORA 1ER DIA 2DO DIA 3ER DIA 4TO DIA
DESAYUNO 7:00 am.
Leche con cocoa con 3 cucharaditas de azúcar
2 Panes con mantequilla
1 taza de MILO con 3 cucharaditas de azúcar.
2 Panes con queso
1 taza de leche con cocoa con 3 cucharaditas de azúcar
2 panes conjamonada
01 taza de avena con 03 cucharaditas de azúcar.
2 Panes con queso
EXTRAS 10:00 am.
1 galleta chocosoda
01 frugos.
01 chocolate.
1 galleta marquesita
ALMUERZO 2:30 pm.
Ají de gallina
Sopa de fideos
Refresco de limón con 03 cucharaditas de azúcar.
Sopa de pollo
Tallarines verdes
Te con 3 cucharaditas de azúcar
Sopa de pollo
Arroz con pollo frito
Jugo de naranja con 3cucharaditas de azúcar
Sopa de pollo.
Arroz con pollo
Anís con 3 cucharaditas de azúcar
EXTRAS 6:00 pm. 01 piqueos
1 cuates salado
1 papitas Lays
CENA 7:30 pm. Ají de gallina
Arroz con garbanzo
Leche con 03 cucharaditas de azúcar.
Arroz con pollo frito
Jugo de papaya con 3cucharaditas de azúcar
Arroz con pollo
Te con 03 cucharaditas de azúcar.
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ANÁLISIS DIETÉTICO
FORMA 1ER DIA 2DO DIA 3ER DIA 4TO DIA
SÓLIDOS 1 galleta chocosoda
01 chocolate - 1 galleta marquesita
LÍQUIDOS
Leche con cocoa con 3 cucharaditas de azúcar
Refresco de limón con 03 cucharaditas de azúcar.
-Leche con 03 cucharaditas de azúcar.
Te con 3 cucharaditas de azúcar
1 taza de MILO con 3 cucharaditas de azúcar.
-Jugo de papaya con 3cucharaditas de azúcar
Jugo de naranja con 3cucharaditas de azúcar
1 taza de leche con cocoa con 3 cucharaditas de azúcar
Te con 03 cucharaditas de azúcar.
Anís con 3 cucharaditas de azúcar
01 taza de avena con 03 cucharaditas de azúcar.
TOTAL 2 4 4 4
TOTAL : 14 Exposiciones PROMEDIO DE EXPOSISCIONES : 14 / 4 = 3.5 Exposiciones de azúcar
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NIVEL DE EXPOSICIÓN : ( 0 a 3 ) Bajo : (No) ( >3 a 4 )Moderado : (Si) ( >4) Alto : (No)
TERCER FACTOR DE RIESGO : 3.5 (MODERADO) CONSEJO DIETÉTICO Habiendo estudiado y evaluado el estado de salud del paciente Emanuel Gonzales, y obteniendo datos complementarios como son la ficha dietética se realiza a la mama la sugerencia de reducir gradualmente la cantidad de carbohidratos y azucares consume al día, ya que es uno de los factores principales predisponentes a caries y enfermedad periodontal por la gran cantidad de patógenos que alberga. En este caso es de vital importancia reducir el consumo de carbohidratos, ya que debido al estado de higiene del paciente, es susceptible a desarrollar una enfermedad periodontal generalizada.
DETERMINACIÓN DEL RIESGO ESTOMATOLÓGICO
PRIMER FACTOR: Indice de Greene y Vermillon = 1.6 moderado
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RESUMEN E INTERPRETACION DEL ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
Pieza 55 con imagen radiolucia a nivel oclusal, muy cerca a pulpa dentaria, a nivel radicular presenta pieza dentaria 15 en formación; pieza 54 con imagen radiolúcida a nivel oclusal, próxima a pulpa dentaria, pieza 14 en proceso de desarrollo y formación.
Pieza 65 con imagen radiolúcida a nivel oclusal mesial, próxima a pulpa dentaria, pieza 64 con imagen radiolúcida a nivel oclusal superficial, compatible con lesión cariosa.
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Pieza 84 con imagen radiolúcida a nivel oclusal, próxima a pulpa, compatible con lesión cariosa; pieza 83 con desgaste a nivel coronal oclusal dista, compatible con lesión cariosa profunda.
Pieza 74 con lesión cariosa ocluso mesian profunda, probablemente este afectando a pulpa dentaria de pieza decidua; pieza 75 con corona relativamente conservada, lesión aparente a nivel oclusal mesial.
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Sin enfermedad sistémica actual.
DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO
TEJIDOS BLANDOS:
a. Gingivitis leve generalizada asociada a placa.
b. Presencia de placa bacteriana.
TEJIDOS DUROS
a. TRASTORNOS DE FORMACION DENTARIA:
i. No presenta.
b. CARIES DENTAL
i. LESIONES CARIOSAS
1. Superficiales: Pza 64(oclusal), 74(oclusal)
2. Moderadas: pza 54 (oclusal distal); 52(vestibular
proximal y palatino); 75(oclusal).
3. Profundas: pza 65( oclusal), 85(oclusal, pulpitis
irrevesible); 84(oclusal, pulpitis irreversible).
ii. EXFOLIACION FISIOLOGICA:
1. Pieza 71 en proceso de exfoliación fisiología.
OCLUSIÓN
a. Escalon mesial bilateral.
RIESGO MODERADO
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Una de las características principales del paciente es ser colaborador a pesar de ser introvertido, su madre hace bastante hincapié en el niño en la parte preventiva aunque este no es del todo receptivo con ella, más si con el operador, por ello es que el pronóstico ante el tratamiento es bueno.
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I. FASE PREVENTIVA
a. Medidas preventivas y educativas en relación a la higiene y la dieta.
Motivación y Educación. IHO
b. Fisioterapia oral
Técnica de cepillado e hilo dental.
profilaxis.
Controles.
c. Asesoramiento dietético
Realizar análisis y consejo dietético.
d. Aplicación de gel fluorado acidulado.
II. FASE CORRECTIVA
1. OPERATORIA.
Aplicación de gel fluorado acidulado en todas las
piezas.
2. Restauraciones con resina en piezas
piezas 64(oclusal), 74(oclusal), pza 54 (oclusal
distal); 52(vestibular proximal y palatino);
75(oclusal), 65( oclusal), 85(oclusal, pulpitis
irrevesible); 84(oclusal, pulpitis irreversible).
3. Evaluación protética en piezas:
Piezas 53, evaluar posible corona con matriz de
celuloide.
Pieza 54, 64, 84 y 85 requieren fase de
tratamiento protésico, incrustación de resina.
4. Tratamientos pulpares:
Pieza 54 ( Pulpotomía), pieza 65 (pulpotomía),
pieza 85 (pulpotomía) y pieza 84 (pulpotomía).
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III. MANTENIMIENTO.
Evaluación periódica de la higiene dental, cada 4 meses.
Aplicación de gel acidulado
Control de restauraciones.
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