caso clínico cama

CASO CLÍNICOSESIÓN DEPARTAMENTAL

R3MF BIANCA NATALIA TAPIA ARROYO

R3MF CITLALI JATSIRY NOCHEBUENA ALVARADO

23.08.2016

CE MEDICINA FAMILIAR:

06.04.2016

Femenino de 32 años de edad quiense envía por Médico Familiar de UMF32 a urgencias de ginecología porpresencia de absceso en mamaderecha para drenaje, refiriendo desdehace 1 meses con dolor intenso 10/10en escala de intensidad del dolor deEVA y aumento de la temperatura encuadrante medial superior de mamaderecha.

URGENCIA TOCOCIRUGÍA

06.04.16

PA. Femenino de 32 años de edad quienpresenta desde hace 1 año edema enregión anterior de tórax, iniciando condolor intenso a nivel de la lesión, de granintensidad con aumento de volumen y dela temperatura, sin presencia de secreción.

URGENCIA TOCOCIRUGÍA

Signos vitales: TA 120/70 mm Hg, FR 18 x´, FC 80 x´, T 36.7°C

EF: consciente, orientada, adecuada coloración e hidratación, patrón pupilar sincompromiso, cardiorrespiratorio sin compromiso, con absceso en región anteriorde tórax, blando, doloroso a la palpación, hiperemia, aumento de la temperatura.Abdomen blando, depresible, no doloroso, sin datos de irritación peritoneal.Extremidades sin edema, tono y sensibilidad conservados.

URGENCIAS TOCOCIRUGÍA

Se realiza drenaje de absceso y se toma muestra BAAF para envío a patología.

PLAN

Egreso a su domicilio

Control con médico familiar

Dicloxacilina 500 mg vía oral cada 6 horas por 7 días.

Aplicación de frío local y vigilancia de la lesión.

Historia clínica:

AHF: abuela materna con DM2.

APNP: originaria y residente de Pachuca, Hgo, casada con 2 hijos, escolaridad:carrera técnica, empleada de mostrador, religión: católica. Habita en casa propiacon todos lo servicios básicos de urbanización, cohabitan 5 personas, zoonosispositivo a 1 canino.

APP: niega alergias, niega crónico-degenerativos, traumáticos y transfusionalesnegados, tabaquismo y etilismo negados. Quirúrgicos: una cesárea.

AGO: Menarca a los 13 años, con ciclos irregulares 30-60 x 3 días, IVSA a los 20años, una pareja sexual, sano, MPF: DIU durante 2 años, OTB, Papanicolaou el04.04.16 sin resultados. Gesta 2, Cesárea 1 seundario s DPPN, Aborto 0, Parto 1,niega lactancia materna, FUM 15.03.15.

Diagnóstico histopatológico 11.04.16

CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA DERECHA.

Es enviada a la consulta externa de oncología quirúrgica acudiendo el 09.05.16 describiendo tumoración en cuadrante superior interno de mama derecha, con hiperemia de 4x4x3 cm aproximadamente, semifijo, no doloroso, sin presencia de ganglios a nivel axilar, sin actividad tumoral en mama contralateral.

IDX: CA de mama con afeccion a de piel. Se envía a CE de oncología médica.

CE oncología médica 31.05.16

Acude con reporte de inmunohistoquímica ductal con RE 1%, RP 2%, HER2 negativo.

Laboratorios: glucosa 91, Creat 0.9, BT 0.51, BD 0.07, BI 0.44, ALT 20 U/L, DHL 126 U/L, HB 14,2 g/dl, neutrófilos 5 880.

Con actividad indurada de 4.5x4.3, con eritema a nivel de la tumoración, sin lesiones satélite, sin palparse adenopatía.

IDX: CA MAMA EC IIIB. T4B N0 MX

Se inicia terapia de neoadyuvancia con:

5 fluouracilo

Epirrubicina

Ciclofosfamida

Administración trisemanal.

Enfermedad con una evolución natural compleja.

Primera causa de muerte por neoplasia en la mujer.

500 mil muertes cada año

70% ocurre en países en desarrollo.

Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. 5ª Rev. 2013

México

Nivel intermedio

Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. 5ª Rev. 2013

2010= la tasa estandarizada de mortalidad fue de 18.7 por 100 mil mujeres

Incremento de 49.5%.

Distrito Federal (13.4%)

México (12.4%)

Jalisco (8.2%)

Veracruz (6.4%)

Nuevo León (6%)

Guanajuato (3.8%).

Chihuahua, Coahuila y Guerrero, aumentaron su tasa a más de 200%

Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. 5ª Rev. 2013

Biológicos:

Sexo femenino.

Envejecimiento

Antecedente

Antecedentes de hallazgos de hiperplasia ductal atípica

Imagen radial o estrellada, así como carcinoma lobulillarin situ por biopsia.

Vida menstrual >40 años.

Densidad mamaria.

BRCA1 o BRCA2.

Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. 5ª Rev. 2013

Iatrógenos o ambientales:

Exposición a

radiaciones

ionizantes

Tratamiento con

radioterapia en

tórax.

Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. 5ª Rev. 2013

Nuliparidad.

Primer embarazo a término después de

los 30 años.

Terapia hormonal en la perimenopausia

o posmenopausia por más de 5 años.

Relacionados con los antecedentes reproductivos:

Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. 5ª Rev. 2013

Alimentación rica en

carbohidratos y baja

en fibra.

Dieta rica en grasas

tanto animales

ácidos grasos trans.

Obesidad

Sedentarismo.

Consumo de

> a 15 g/día.

Tabaquismo

Factores de riesgo relacionados con estilo de vida:

Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. 5ª Rev. 2013

Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. 5ª Rev. 2013

Historia clínica completa enfocada a identificar factores de riesgo.

Autoexploración

Examen clínico y la mastografía.

DIAGNÓSTICO TEMPRANO

Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. 5ª Rev. 2013

Criterios:

> 60 años.

> 35 años con

35 y 59 años con un riesgo del modelo Gail de cáncer de mama ≥ 1.66% en 5 años.

Portadoras de mutaciones BRCA1 o BRCA2

Reducción en el riesgo de carcinoma

ductal invasor.

Exemestano

Tamoxifeno

Estudios P1 del

NSABP, STAR3

y MAP-34

Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. 5ª Rev. 2013

DIAGNÓSTICO:

Mastografías de escrutinio o tamizaje.

Mujeres asintomáticas. Anual a partir de los 40

años.

Debe incluir 2

proyecciones: Cefalocaudal

y mediolateral oblicua.

Reportar con la

clasificación de BIRADS

Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. 5ª Rev. 2013

Radiografías convencionales + proyecciones adicionales + ultrasonido y/o resonancia magnética.

Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. 5ª Rev. 2013

•Mastografía de tamizaje anormal

• Antecedente personal de cáncer mamario.

•Masa o tumor palpable.

• Cambios mamarios.

•Mama densa o asimetria.

• Sospechosas.

Mastografía

diagnóstica.

Mujer joven con sospecha clínica.

Mujer < 40 años programada para cirugía estética.

Antes del inicio de terapia hormonal de reemplazo.

Familiar de primer grado con diagnóstico de cáncer mamario

30 años, o 10 años antes de la edad del familiar.

Riesgo elevado

Antecedentes

Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. 5ª Rev. 2013

Ultrasonido Transductor lineal de alta frecuencia, mayor de 7.5 MHz,.

Indicaciones:

<35 años con signos o síntomas de patología mamaria (dolor, nódulo palpable, secreción por el pezón, retracción de la piel o el pezón, enrojecimiento de la piel,

Sospecha de cáncer que cursen con embarazo o lactancia .

Mama densa por mastografía.

Tumoración visible en la mastografía

Implantes

Procesos infecciosos

Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. 5ª Rev. 2013

Tomografía por emisión de positrones (PET CT).

Etapificación

axilar.

Detección de

recurrencia

locorregional y

metástasis a

distancia

Evaluación de

respuesta a la

terapia y

seguimiento

Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. 5ª Rev. 2013

Biopsias con aguja

Biopsia por aspiración en la lesión sospechosa no palpable.

Limitantes

Vigente en la evaluación de ganglios sospechosos y evacuación de lesiones quísticas.

Es necesaria una biopsia quirúrgica con fines diagnósticos y terapéuticos cuando el resultado sea hiperplasia ductal atípica, papilomatosis

Biopsia mamaria de mínima invasión guiada por imagen de lesión no palpable.

Método ideal

El carcinoma canalicular infiltrante deberá ser graduados con el esquema de ScarffBloom-Richardson.

Formación de túbulos

Grado nuclear

Número de mitosis

GRADO I 3 a 5 puntosGRADO II 6 a 7 puntos.

GRADO III 8 a 9 puntos

Recomendaciones para inmunohistoquímica Los receptores hormonales y la sobreexpresión de la proteína HER-2 son factores pronósticos y predictivos indispensables, por lo que estos marcadores deben realizarse en TODAS las pacientes.

Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. 5ª Rev. 2013

TRATAMIENTO

Tam

añ

o t

um

ora

l. • 1. 1 a 15 mm

• 2.16 a 40 mm

• 3. > 40 mm

Marg

en

tu

mo

ral

• 1. > 10 mm

• 2. 1 a 10 mm

• 3. < 1 mm

Cla

sifi

caci

ón

his

top

ato

lóg

ica • 1. Grado nuclear 1

o 2 sin necrosis

• 2. Grado nuclear 1

o 2 con necrosis

• 3. Grado nuclear 3

con o sin necrosis:

Calificación 3.

Ed

ad

de la p

aci

en

te.

• 1. > 60 años

• 2. De 40 a 60 años

• 3. < 40 años

Para seleccionar el tratamiento locorregional en el carcinoma ductal in situ se recomienda la utilización del índice pronóstico de Van Nuys.

Calificación de 4-5 y 6: Escisión local amplia.

Calificación de 7-8 y 9: Escisión local amplia más radioterapia.

Calificación de 10-11 y 12: Mastectomía total.

Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. 5ª Rev. 2013

Enfermedad multicéntrica.

Tumores > 4 cm.

Relación mama-tumor desfavorable.

Imposibilidad de conseguir márgenes de 3 mm.

Microcalcificaciones difusas, visibles en mastografía.

Calificación de 10 a 12 de Van Nuys.

Pacientes < 45 años con invasión linfovascular.

Deseo de la paciente.

Imposibilidad para administrar radioterapia cuando es necesaria.

Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. 5ª Rev. 2013

Tratamiento: HORMONOTERAPÍA

Moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (MSRE): se une a los receptores de estrógenos de las células tumorales. Inhibe la señal para la replicación celular. Se recomienda en mujeres en edad fértil o premenopaúsicas, pero también se puede administrar después de este período.

Tamoxifeno.

Evista (nombre genérico: raloxifeno)

Fareston (nombre genérico: toremifeno).

Tratamiento: HORMONOTERAPÍA

Inhibidores de la aromatasa: reducen concentración del estrógeno después de la menopausia (glándulas suprarrenales y el tejido graso, en lugar de los ovarios).

Arimidex (nombre genérico: anastrozol)

Aromasin (nombre genérico: exemestano)

Femara (nombre genérico: letrozol).

Tratamiento: HORMONOTERAPÍA

Antagonistas del receptor de estrógeno (ARE): destruyen los receptores de estrógen.

Faslodex (nombre genérico: fulvestrant) para administración en mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama en estadio avanzado.

Tratamiento: HORMONOTERAPÍA

Extirpación de ovario o supresión de la función ovárica: los ovarios son la fuente principal de estrógenos antes de la menopausia:

Zoladex (nombre genérico: goserelina)

Lupron (nombre genérico: leurpolida), administrado por inyección una vez al mes durante varios meses para impedir que los ovarios produzcan estrógeno.

Cirugía de extirpación de los ovarios, denominada ovariectomía.

Tratamiento: Dirigida a HER2

Receptor de superficie de células cancerígenas que favorece la multiplicación celular.

Herceptin útil para el tratamiento 1 de cada 4 tipos de cáncer de mama que son HER2 positivos. Administración por vía endovenosa una vez por semana durante 52 semanas después de la cirugía.

En algunos casos de carcinoma ductal invasivo avanzado, puede administrarse como neoadyuvante. Es cardiotóxico .

Tratamiento: Dirigida a HER2

Tykerb (nombre genérico: lapatinib) actúa en el interior de la célula.con receptores HER2 positivos, Interfiere en las cinasas relacionadas con el HER2 en el interior de la célula, por lo que limita la cantidad de energía de que disponen las células del cáncer de mama para crecer y multiplicarse.

Se administra por vía ora. Se puede usar en combinación con el quimioterapéutico Xeloda (nombre genérico: capecitabina) en Ca estadio avanzado que ya no responda a otras combinaciones quimioterapéuticas con Herceptin.

Otras terapias dirigidas

Avastin (nombre genérico: bevacizumab), un medicamento que ataca una proteína denominada FCEV o factor de crecimiento endotelial vascula que estimula la angiogénesis.

Se puede administrar en combinación con Taxol (nombre genérico: paclitaxel) para tratar el cáncer de mama en estadio avanzado.