caso 4-1 persistencia de uraco
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Angie V. Cespedes.Angie V. Cespedes.
PIURA 30 DE MAYO 2015PIURA 30 DE MAYO 2015
CASO CLÍNICO-VICASO CLÍNICO-VI
PRESENTACION DE CASO CLINICOPRESENTACION DE CASO CLINICO
EDAD:EDAD: 31 AÑOS 31 AÑOS SEXO:SEXO: M M NATURAL: NATURAL: TAMBOGRANDETAMBOGRANDE NI :NI : SECUNDARIA SECUNDARIA EC:EC: CASADO CASADO OCUPACIÓN:OCUPACIÓN: CHOFER CHOFER L. NACIMIEN.: L. NACIMIEN.: TAMBOGRANDE PROCEDENCIA:PROCEDENCIA: TAMBOGRANDE TAMBOGRANDE ASEGURADO: ASEGURADO: OBLIGATORIO RELIGIÓN: RELIGIÓN: CATÓLICACATÓLICA
EDAD:EDAD: 31 AÑOS 31 AÑOS SEXO:SEXO: M M NATURAL: NATURAL: TAMBOGRANDETAMBOGRANDE NI :NI : SECUNDARIA SECUNDARIA EC:EC: CASADO CASADO OCUPACIÓN:OCUPACIÓN: CHOFER CHOFER L. NACIMIEN.: L. NACIMIEN.: TAMBOGRANDE PROCEDENCIA:PROCEDENCIA: TAMBOGRANDE TAMBOGRANDE ASEGURADO: ASEGURADO: OBLIGATORIO RELIGIÓN: RELIGIÓN: CATÓLICACATÓLICA
CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO
FECHA DE INGRESO: 11.05.2015FECHA DE INGRESO: 11.05.2015
HORA DE INGRESO: 12:00 hr. PM HORA DE INGRESO: 12:00 hr. PM
DATOS DE FILIACIONDATOS DE FILIACION ANTECEDENTESANTECEDENTES
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD : SECRECION CRONICA UMBILICAL
NIEGA ANTECEDENTES NIEGA ANTECEDENTES QUIRURGICOSQUIRURGICOS
NIEGA ALERGIAS NIEGA ALERGIAS
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD : SECRECION CRONICA UMBILICAL
NIEGA ANTECEDENTES NIEGA ANTECEDENTES QUIRURGICOSQUIRURGICOS
NIEGA ALERGIAS NIEGA ALERGIAS
ANAMNESIS (I)ANAMNESIS (I)
ENFERMEDAD ACTUAL ENFERMEDAD ACTUAL : : ( Ingreso por EMERGENCIA ).( Ingreso por EMERGENCIA ).
T.ET.E.. : 2 MESES : 2 MESES F.IF.I:: brusca brusca CURSOCURSO:: Progresivo Progresivo
Sg.Sx.principales:Sg.Sx.principales: Masa , dolor y secreción umbilical Masa , dolor y secreción umbilical
RelatoRelato:: Paciente refiere que hace 2 meses aproximadamente presenta dolor Paciente refiere que hace 2 meses aproximadamente presenta dolor en region umbilical tipo pulsatil de moderada intensidad 5/10 irradiado a en region umbilical tipo pulsatil de moderada intensidad 5/10 irradiado a hipogastrio , se asocia aumento del volumen y del dolor umbilical . Motivo hipogastrio , se asocia aumento del volumen y del dolor umbilical . Motivo por el cual acude a centro de salud y recibe tto atb intramuscular , sin por el cual acude a centro de salud y recibe tto atb intramuscular , sin mejoria . Hace 1 mes se agrega secrecion purulenta grumosa , mal oliente mejoria . Hace 1 mes se agrega secrecion purulenta grumosa , mal oliente de moderada cantidad . Acude al hospital en donde se le realiza drenaje de moderada cantidad . Acude al hospital en donde se le realiza drenaje umbilical , obteniendose secrecion abundante que persiste hasta hace 1 umbilical , obteniendose secrecion abundante que persiste hasta hace 1 semana antes del ingreso que se torna hematopurulenta , se asocia a semana antes del ingreso que se torna hematopurulenta , se asocia a aumento del dolor sensacion de alza termica , por lo que se programa para aumento del dolor sensacion de alza termica , por lo que se programa para exploracion de herida umbilical .exploracion de herida umbilical .
FUNCIONES BIOLOGICAS FUNCIONES BIOLOGICAS : :
ApetitoApetito: Normal : Normal SedSed: Normal : Normal OrinaOrina: Normal 3-4 v/d. : Normal 3-4 v/d. DeposicionesDeposiciones: 1 v/día. : 1 v/día. SueñoSueño: Aumentado. : Aumentado.
Tº: 37 ºC P: 74 x’ PA: 110/70 mmHg R: 17 x’. Sat.Oxigeno: 99%. Tº: 37 ºC P: 74 x’ PA: 110/70 mmHg R: 17 x’. Sat.Oxigeno: 99%.
E. GENERAL : E. GENERAL :
Paciente LOTEP en AREG, AREN, AREH; decubito dorsal activo , Paciente LOTEP en AREG, AREN, AREH; decubito dorsal activo , colaborador al examen .colaborador al examen .
EXAMEN CLINICOEXAMEN CLINICO
E.REGIONAL : E.REGIONAL :
Abdomen: simetrico, plano Abdomen: simetrico, plano , no distendido, se evidencia cicatriz , no distendido, se evidencia cicatriz umbilical dehiscente con bordes eritematosos y elevados con umbilical dehiscente con bordes eritematosos y elevados con secrecion hematopurelenta grumosa en abundante cantidad, RHA: secrecion hematopurelenta grumosa en abundante cantidad, RHA: presentes , de buen tono; doloroso a la palpacion umbilical , presentes , de buen tono; doloroso a la palpacion umbilical , timpanismo conservadotimpanismo conservado
RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES PRE-QX
FECHA 4/5/15 12/5/15
LEUCOCITOS 6,890
ERI 466
Hto.(%) 407%
HB 14. 2
PLAQUETAS 314 , 000
Linfocitos 30
Segmentados 61
Eosinofilos 2
Monocitos 7
EX ORINA NO PATOLOGICO
GLUCOSA 83
CREATININA 7
UREA 29
T COAGULACION Y SANGRIA 5 MIN / 1.55 MIN
VDRL NO REACTIVO
T. DE PROTOMBINA 12
HIV NEGATIVO
GRUPO Y FACTOR 0+
RESULTADOS DE EXAMENES DE IMAGENESECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS
Eco de partes blandas : PARED ABDOMINALEco de partes blandas : PARED ABDOMINAL pequeña coleccion liquida paraumbilical ovalada de 14.8x10.2 pequeña coleccion liquida paraumbilical ovalada de 14.8x10.2
x16.3 mm ( 1.3cc) sugestiva a absceso x16.3 mm ( 1.3cc) sugestiva a absceso
CONCLUSION : Absceso umbilicalCONCLUSION : Absceso umbilical
25/04/15
PROBLEMASPROBLEMAS
1. Masa umbilical
2.Dolor umbilical
3.Secrecion umbilical
PRESUNCIONES DIAGNOSTICAS PRESUNCIONES DIAGNOSTICAS
1. 1. Granuloma umbilical infectado
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
1.1. ABSCESO UMBILICAL
PLAN DE TRABAJOPLAN DE TRABAJO
HOSPITALIZACION :
1. NPO 8 HORAS ANTES DE CIRUGIA
2. CANALIZACION DE VIA PERIFERICA
3. ANTIBIOTICO TERAPIA
QUIRURGICO :
1. CURA QX DE GRANULOMA UMBILICAL
REPORTE OPERATORIOREPORTE OPERATORIO
1. DIAGNOSTICO PRE-OPERATORIO :
- GRANULOMA UMBILICAL INFECTADO
2. DIAGNOSTICO OPERATORIO :
- IDEM
3. HALLAZGOS :
TEJIDO NECROTICO PURULENTO, MAL OLIENTE ABUNDANTE EN
ZONA PROBABLE RETROMUSCULAR O PREPERITONEAL .
4. PROCEDIMIENTO :
LOSANGE UMBILICAL HASTA APERTURA DE APONEUROSIS
ANTERIOR , EXCERESIS DE TEJIDO NECROTICO , LAVADO Y
COLOCACION DE DREN LAMINAR .
12/05/15
EVOLUCIONEVOLUCION14/05/15
(S) Paciente refiere persistir con secrecion mal oliente a nivel umbilical , febril .
(O) Paciente LOTEP , AREG , AREH, AREN , febril , decubito dorsal activo , colaborador al examen .
ABD : plano , simetrico , gasas umbilicales con secrecion , simetrico , gasas umbilicales con secrecion purulenta moderada , drenaje laminar presente , cicatriz purulenta moderada , drenaje laminar presente , cicatriz umbilical abierta , RHA presentes de buen tono; no dolor a la umbilical abierta , RHA presentes de buen tono; no dolor a la palpacion , timpanismo conservado . palpacion , timpanismo conservado .
(A) Evolucion desfavorable , PO2 de cura QX de granuloma umbilical infectado
(P) curaciones y continuar con ATB .
(S) Paciente refiere persistir con secrecion mal oliente a nivel umbilical , febril .
(O) Paciente LOTEP , AREG , AREH, AREN , febril , decubito dorsal activo , colaborador al examen .
ABD : plano , simetrico , gasas umbilicales con secrecion purulenta , simetrico , gasas umbilicales con secrecion purulenta moderada , drenaje laminar presente , cicatriz umbilical abierta , moderada , drenaje laminar presente , cicatriz umbilical abierta , RHA presentes de buen tono; no dolor a la palpacion , timpanismo RHA presentes de buen tono; no dolor a la palpacion , timpanismo conservado . conservado .
(A) Evolucion desfavorable , PO6 de cura QX , resultado de tomografia de abdomen : Imagen de densidades heterogenias a nivel umbilical e infraumbilical posterior a pared abdominal anterior , D/C Fistula de uraco.
(P) Continuar tto ATB , curaciones y JUNTA MEDICA .
EVOLUCIONEVOLUCION18/05/15
(S) Paciente refiere persistir con secrecion mal oliente de moderada intensidad a nivel umbilical , afebril .
(O) Paciente LOTEP , AREG , AREH, AREN , febril , decubito dorsal activo , colaborador al examen .
ABD : plano , simetrico , gasas umbilicales con secrecion purulenta , simetrico , gasas umbilicales con secrecion purulenta moderada , drenaje laminar presente , cicatriz umbilical abierta , moderada , drenaje laminar presente , cicatriz umbilical abierta , RHA presentes de buen tono; no dolor a la palpacion , timpanismo RHA presentes de buen tono; no dolor a la palpacion , timpanismo conservado . conservado .
(A) Evolucion estacionaria , PO9 de cura QX , se acuerda en junta medica : colon Baritado : Colon radiologicamente normal .
(P) Laparoscopia exploratoria + cura umbilical .
EVOLUCIONEVOLUCION21/05/15
REPORTE OPERATORIOREPORTE OPERATORIO
1. DIAGNOSTICO PRE-OPERATORIO :
- MALFORMACION DEL URACO
2. DIAGNOSTICO OPERATORIO :
- MALFORMACION DEL URACO
3. HALLAZGOS :
PLASTRON CONFORMADO POR EPIPLON MAYOR Y PERITONEO PARIETAL ANTERIOR A NIVEL UMBILICAL .
4. PROCEDIMIENTO :
LOSANGE UMBILICAL HASTA APERTURA DE APONEUROSIS
ANTERIOR , EXCERESIS DE TEJIDO NECROTICO , LAVADO Y
COLOCACION DE DREN LAMINAR .
27/05/15
(S) Paciente refiere prurito perioral no dolor abdominal , afebril .
(O) Paciente LOTEP , AREG , AREH, AREN , febril , decubito dorsal activo , colaborador al examen .
Cara : lesiones vesiculares periorales eritematosas
ABD : plano , simetrico , dren laminar en flanco izquierdo con escasa , simetrico , dren laminar en flanco izquierdo con escasa secrecion seropurulenta , drenaje escaso purulento umbilical , secrecion seropurulenta , drenaje escaso purulento umbilical , RHA presentes de buen tono; no dolor a la palpacion , timpanismo RHA presentes de buen tono; no dolor a la palpacion , timpanismo conservado . conservado .
(A) Evolucion favorable , RPO3 de exceresis laparoscopica de Fistula de uraco + Drenaje , Herpes tipo I sobreinfectado .
(P) curaciones , ATB y aciclovir VO y topico .
EVOLUCIONEVOLUCION30/05/15
(S) Paciente asintomatico, afebril .
(O) Paciente LOTEP , AREG , AREH, AREN , febril , decubito dorsal activo , colaborador al examen .
Cara : lesiones vesiculares periorales eritematosas
ABD : plano , simetrico , NO secrecion en flanco izquierdo , secrecion , simetrico , NO secrecion en flanco izquierdo , secrecion escasa umbilical , RHA presentes de buen tono; no dolor a la escasa umbilical , RHA presentes de buen tono; no dolor a la palpacion , timpanismo conservado . palpacion , timpanismo conservado .
(A) Evolucion favorable , RPO8 de exceresis laparoscopica de Fistula de uraco + Drenaje , herpes tipo I .
(P) Alta .
EVOLUCIONEVOLUCION05/06/15
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