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Carlos Santos Altozano
Médico Atención Primaria
C.E.D.T. Azuqueca de Henares
DIABETES
Y despues de la Metformina, que?
La diabetes mellitus comprende un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia, resultante de defectos en la secreción de insulina, en la acción de la insulina o en ambas (ADA 1997).
Producción hepática Glucosa
Secreción Insulina Alterada
Hiperglucemia
Captación Glucosa
Sulfonilureas/Glinidas
Análogos GLP-1
Inhibidores DPP-4
Tiazolidindionas
Metformina
Metformina
Tiazolidindionas _
Posibilidades Terapéuticas de la DMT2
DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58:773-795.
1 Añadir metformina a los 3 meses si fracasan los estilos de vida (HbA1c > 7)
2 Añadir metformina si HbA1c < 9%, si > 9% añadir otros fármacos
3 Añadir otros farmacos si HbA1c > 6,5%
FO: fármaco oral
Escalones terapéuticos según
las diferentes Guías de la DM2
ADA-EASD NICE CDA MSC Red-GEDAPS AACE/ACE
Primer
escalón
E de vida+
Metformina
E de vida1 E de vida2 E de vida1 E de vida1 E de vida3
Segundo
escalón
E de vida+
Metformina+
Sulfonilureas
Metformina+
Insulina basal
E de vida+
Metformina+
Sulfonilureas
E de vida+
Metformina+
Otros
Metformina+
Insulina basal
E de vida+
Metformina+
Sulfonilureas
Metformina+
Insulina NPH
E de vida+
Metformina +
otros
E de vida+
Otros (doble
terapia)
Insulina+otros
Tercer
escalón
terapéutico
Metformina+
Insulina intensiva
Metformina+
Sulfonilureas+
Insulina basal
Metformina+
Sulfonilureas+
Glitazonas
Metformina+otr
o FO o Insulina
Metformina+
sulfonilureas
+Insulina NPH
Metformina+
Sulfonilurea+
otro FO o
insulina
Otros (triple
terapia)
Insulina+otros
¡Anda...! Se nos había olvidado la dieta y el ejercicio
…. ¡¡como siempre!!!!
DIABESIDAD: ETIOLOGÍA
DIABESIDAD: EPIDEMIA
OBESIDAD DIABETES
1. Construido a partir de Soriguer A, et al. Diabetologia 2012; 55:88–93 2. Pérez et al. Rev Clin Esp. 2014; 214: 429-436.
IMC: Índice de masa corporal
El 13,8% de la población española padece DM2 y casi la mitad lo desconoce1.
DIABESIDAD EN ESPAÑA
IMC (kg/m2)
20-24,9
25-29,9 30-34,9 35-39,9 > 40
% población
26,7 39,8 21,4 6,4 2,7
70%
IMC (kg/m2): 18,5- 24,9
25-29,9 35-39,9 40 o más 30-34,9
Normal Sobrepeso
Obesidad I
Obesidad II
Obesidad III
PREVALENCIA(%)
Obesidad 43,4
Obesidad abdominal 70,1
HTA 73
cHDL < 40/50 mg/dl 41,8
Triglicéridos > 150 mg/dl 41,8
Obesidad abdominal y/o dislipemia aterogénica
87%
Estudio Diabcontrol2 Estudio di@bet.es1
El tratamiento de la DM2 no solo está relacionado con el manejo de la hiperglucemia
Relación entre Diabetes y Obesidad
Relationship between BMI and risk of Type 2 diabetes
*Results are from two different studies. The first study is from a cohort of 27,983 US male health professionals, 40–75 years of age in 1986 who completed biennial questionnaires sent out in 1986, 1988, 1990 and 1992 (follow-up: 1987–1922). The second study is from a cohort of 114,281 US female registered nurses, 30–55 years of age in 1976 who completed questionnaires (follow-up: 1976–1990). BMI, body mass index. Adapted from: 1. Chan J, et al. Diabetes Care 1994;17:961–9; 2. Colditz GA, et al. Ann Intern Med 1995;122:481–6.
100
75
50
25
0 <23 <23–23.9 <24–24.9 <25–26.9 <27–28.9 <29–30.9 <31–32.9 <33–34.9 ≥35
Normal weight Overweight Obese
Women
Men
Age
-ad
just
ed
re
lati
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fo
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pe
2 d
iab
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s
BMI (kg/m2)
4
8
16
32
64
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10
00
&
95
% IC
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asa
PSC
a
edad
es d
e 3
5–7
9 a
ño
s)
15 20 25 30 35 40 50
IMC inicial (kg/m2)
57 estudios prospectivos n=894,576
A partir de 25 kg/m2, cada incremento de 5 kg/m2
por encima del IMC está asociado con un aumento de 30% de la mortalidad
global
Hombres
Mujeres
PSC, colaboración de estudios prospectivos; IC, intervalo de confianza
45
Aumento de IMC y mortalidad
Prospective Studies Collaboration. Lancet 2009;373:1083–96
09:13
32 Sobrepeso y Obesidad incrementan
los eventos CV e insuficiencia cardíaca
ADO: antidiabético oral. Ningún ADO está indicado para el tratamiento de la obesidad. Adaptado de: Costanzo P, et al. Ann Intern Med.2015;162:610-618.
HR: hazard ratio
n = 10.568, seguimiento medio = 10,6 años
33
Tratamiento convencional: dieta al inicio, después sulfonilureas, insulina y/o metformina si la GPA>15 mmol/L (>270 mg/dL) n total= 1704; n glibenclamida= 277; n insulina= 409; n convencional= 411; n clorpropamida= 265; n metformina= 342
1. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854–65. 2. Kahn SE, et al. (ADOPT). N Engl J Med 2006;355:2427–43
El 23 de septiembre de 2010, la Agencia Europea del Medicamento recomendó la suspensión de comercialización para rosiglitazona.
Muchos tratamientos para la diabetes se asocian con un aumento de peso
UKPDS: Hasta 8 kg en 12 años1 ADOPT: Hasta 4,8 kg en 5 años2
GPA: Glucosa Plasmática en ayunas; IC: Intervalo de confianza
Ganancia de peso con diferentes fármacos en la diabetes tipo 2
Modificado de Moghissi E, et al. Endocr Pract. 2013;Feb 20:1-33
Insulina, sulfonilureas, glinidas, glitazonas
i-DPP-4, metformina,
i-α-glucosidasas
aRGLP-1, i-SGLT-2
+3 kg
+2 kg
+1 kg
0 kg
-1 kg
-2 kg
-3 kg
Efectos sobre el peso de fármacos hipoglucemiantes
•Adaptado de Holst. Trends Mol Med 2008;14:161–8 •Flint et al. Adv Ther 2011;28:213–26
Niveles fisiológicos de GLP-1
Niveles farmacológicos de GLP-1
Efectos del GLP-1
Aum
ento
de las c
oncentr
acio
nes
pla
sm
áticas d
e G
LP-1
análogos GLP-1
inhibidor DPP-IV
i DPP-IV, inhibidor de la DPP-IV; AR GLP-1, agonista del receptor GLP-1.
Insulina Glucagón = Glucosa plasmática
Apetito Ingestión de alimentos = Pérdida de peso
Con niveles farmacológicos de GLP-1 se observan beneficios fisiológicos adicionales
DURATION-2: Exenatida semanal vs sitagliptina (100 mg QD) o pioglitazona (45 mg QD)¶1
Resultados a las 24-30 semanas. †población ITT; ‡P<0.05 vs cada comparador.
1. Bergenstal RM et al. Lancet. 2010;376:431-439. QD = Una vez al día
* BYDUREON no está indicado para el tratamiento de la obesidad, y la pérdida de peso fue un criterio de valoración secundario en los ensayos clínicos
Bergenstal et al. 2010
DURATION-3: disminución del peso corporal y de la circunferencia abdominal con exenatida semanal (-2,6 kg) frente a insulina glargina
(+1,4 kg)
Diamant M, et al. Lancet 2010;375:2234–
43..
Abdomen Cadera
P < 0,001
P < 0,001
Cambio de la circunferencia
2
1
0
-1
-2
-3
+ 1,4 (0,2) kg
-2,6 (0,2) kg
MC
med
io (
ET)
del
cam
bio
de
pes
o (
kg)
Insulina glargina
Exenatida senanal
Cambio del peso corporal con el tiempo
Tiempo (semanas)
*
*
* *
*
2
1
0
-1
-2
-3
0 8 14 18 22 26 1 2 4
*
Muestra ITT. MC: mínimos cuadrados Dosis de exenatida: 2 mg. Dosis de insulina: basal 10 UI/día y final 31 UI/día. * Diferencia entre grupos P < 0,05; peso corporal medio basal: exenatida QW, 91,2 (ET 1,2); insulina glargina 90,6 (1,2) kg
- 4 Kg
Dapaglifozina dio lugar a una reducción de peso significativa y relevante a las 24 semanas de -2,9 Kg (IC 95%; -3,33 a -2,4) frente a placebo -0,9 Kg (IC 95%; -1,4 a -0,4)1
Se observó una reducción significativa de la circunferencia abdominal con FORXIGA® 10 mg vs placebo a las 24 semanas de tratamiento: - 1,52 cm (IC 95%, -2,74 a -0,31; p = 0,0143)2
Cambio desde el inicio a a la semana 24
DAPA 10 mg + MET
- 2,9 kg vs PBO + MET
Dapaglifozina con metformina mantuvo la pérdida de peso alcanzada, con una diferencia
de -4,38 kg frente a glipizida + metformina tras 4 años de seguimiento1
Diferencia
a la semana
DAPA 10 mg + MET
-4,38 kg vs GLIP + MET
IC 95%: -5,31 a -3,45)
Dapagliflozinano está indicado para el tratamiento de la obesidad, y la pérdida de peso fue un criterio de valoración secundario en los ensayos clínicos.
Control del peso en el tratamiento integral de la DM2
El descenso de peso en DM2 aporta beneficios en RCV
Mejoría clínicamente significativa de la mayoría de los factores de riesgo, incluso con una reducción del peso
corporal del 2-5%
Criterio clínico Pérdida de peso
≥2–<5% Pérdida de peso
≥5–<10%
Pérdida de peso ≥10–
<15%
Pérdida de peso
≥15%
de la tensión arterial sistólica (5 mm Hg)
1,24 1,56 2,29 2,65
de la tensión arterial diastólica (5 mm Hg)
1,05 1,48 1,60 2,39
de glucosa (20 mg/dL) 1,75 3,24 4,07 7,92
de HbA1c (0,5%) 1,80 3,52 5,44 10,02
de colesterol HDL (5 mg/dL)
1,13 1,69 2,30 4,34
de colesterol LDL (10 mg/dL)
1,05 1,34 1,26 1,34
de triglicéridos (40 mg/dL)
1,46 2,20 3,99 7,18 Los valores significativos de la razón de posibilidades (odds ratio) se muestran en negrita
Wing RR, et al. Diabetes Care 2011;34:1481–6
Odds ratio del cambio clínicamente significativo del factor de riesgo
Tratamiento antidiabético en el paciente con DM 2 y obesidad
HbA1c 6,5-9% e IMC ≥ 30
MEV + metformina HbA1c > objetivo individualizado*
en 3 meses
AR GLP-1
I SGLT-2
I DPP-4
HbA1c > objetivo individualizado o pérdida de peso < 3%
en 3 meses
añadir
HbA1c ≥ 9% e IMC ≥ 30
añadir
Metformina I SGLT-2 I DPP-4
Metformina AR GLP-1 I SGLT-2
Cirugía bariátrica si: IMC ≥ 35 y no contraindicaciones
Considerar insulina basal si HbA1c >1% de objetivo
Considerar: DMBC, orlistat
Paso
1
Paso
2
Paso
3
OTROS
Asintomático Hiperglucemia sintomática
Insulina basal+ metformina
Revaluación tras insulinización transitoria
Gómez Huelgas R, et al. Rev Clin Esp. 2015;215:505-14
DIABESIDAD INFANTIL
Muchos tratamientos para la diabetes
se asocian a un mayor riesgo de hipoglucemias
En el ensayo UKPDS, los síntomas hipoglucémicos se clasificaron utilizando
una escala de 4 elementos:
1. Síntomas transitorios que no afectan a la actividad normal
2. Incapacidad temporal pero el paciente es capaz de controlar los
síntomas sin ayuda
3. Incapacitado y necesitado de ayuda para controlar sus síntomas
4. Necesita atención médica o inyección de glucagón
Para todas las variables, la significación de las diferencias entre los distintos niveles es de p<0,0001 . *Recibiendo el tratamiento asignado con un seguimiento de 6 años. IC: Intervalo
de confianza
OBJETIVOS
Funcional Independiente
Funcional Dependiente
Frágil Demencia
HbA1c 7.0-7.5% / 53-59 mmol/mol
Hasta 8.5% / 70 mmol/mol
Hasta 8.5% / 70 mmol/mol
TA
< 140/85 mmHg.
Hasta 150/90 mmHg puede ser apropiado
< 140/85 mmHg
Lípidos
LDL < 80 mgdl TG < 200 mg/dl HDL > 40 mg/dl
Flexibilidad de objetivos y controles
Flexibilidad de objetivos y controles
© 2014 del autor. Todos los derechos reservados
Actividad a nivel delmiocardio y las células
del músculo liso vascular(SUR2-A; SUR2-B)
Hiperinsulinismoendógeno
Estadoproinflamatorio
Ganancia de peso
Hipoglucemias
SULFONILUREAS
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
Pérdida delPREACONDICIONAMIENTO
CARDIACO
SU
MET
SU + MET
MET + SU
Adaptado de JMM Evans, et al. Diabetologia. 2006; 49: 930-936
SU 1,43 (1,15-1,77); 1,70 (1,18-2,45)
SU + MET 2,16 (1,68-2,78); 2,43 (1,61-3,66)
Tayside, Escocia (400.000 personas). Pacientes nuevos prescritos con agentes hipoglucémicos orales entre 1994 y 2001: 5.730 pacientes
Tiempo (días)
Mo
rtal
idad
acu
mu
lad
a
Gómez Huelgas R, et al. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Med Clin (Barc).2013.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.10.011
1502033195
Indicación de fármacos antidiabéticos según
grado de IR
Gómez Huelgas R, et al. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Med Clin (Barc).2013
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.10.011
1. Suele ser necesario reducir la dosis de insulina conforme disminuye el FG. 2. Poca experiencia de uso en diálisis. 3. Requieren ajuste de dosis, salvo linaglitptina. Poca experiencia en
diálisis; saxagliptina no tiene indicación en estadio 5. 4. Reducir dosis de metformina al 50% con FG 30-45 ml/min. Monitorizar periódicamente la función renal. Suspender si enfermedad
intercurrente con riesgo de deshidratación o hipoxia, o con fármacos nefrotóxicos (contrastes radioyodados). 5. En estadío 3A usar preferentemente gliclazida, gliquidona o (ajustando
dosis) glipizida. Usar glimepirida, ajustando la dosis, só lo si FG > 60 ml/min. No usar glibenclamida. 6. En teoría puede usarse incluso en diálisis, pero la retención hidrosalina no hace
recomendable su uso con FG < 60 ml/min. 7. Exenatida (reduciendo la dosis a 10 mg/día) y lixisenatida pueden usarse con precaución en pacientes con FG entre 30 y 50 ml/min.
1502033195
Algoritmo terapéutico en pacientes con DM2 y ERC
Gómez Huelgas R, et al. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Med Clin (Barc).2013
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.10.011
(1) Evitar glibenclamida. Usar gliclazida, glipizida o gliquidona. Usar glimepirida sólo si el FG es > 60 ml/min. (2) Ajustar dosis, salvo linagliptina. (3) Vigilar retención hidrosalina. (4)
Exenatida y lixisenatida: ajustar dosis. (5) Metformina: no recomendable en general; usar só lo a mitad de dosis y monitorizando función renal. (6) No recomendados si FG < 60
ml/min.
1502033195
El arte de la medicina consiste en entretener al paciente mientras cura la naturaleza”. Voltaire (1694-1778, Pseudónimo de François Marie Arouet, filósofo yescritor francés).
Muchas gracias
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