carcinoma hepatocelular facultad de medicina universidad de córdoba 2009
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Carcinoma Hepatocelular
Facultad de MedicinaUniversidad de Córdoba
2009
Carcinoma HepatocelularEpidemiología
6º cáncer más frecuente en el mundo (5º ♂ / 8º ♀) Zonas prevalentes: Asia, África, Mediterráneo. Incidencia en aumento : 5-15/100.000 hab. año. Predominio en varones (4:1). Aumento de la incidencia con la edad. Asociado a cirrosis en el 80% de los casos. Su
incidencia es del 2-5% casos por cirrótico/año
Johnson PJ. Clinical Hepatology 2000
Cirrosis hepática Alcohol Virus B (VHB) Virus C (VHC) Aflatoxinas Enfermedades metabólicas
• Hemocromatosis• Déficit 1-antitripsina• Tirosinemia tipo 1...
Carcinoma HepatocelularCarcinoma HepatocelularEtiologíaEtiología
Carcinoma HepatocelularMacroscopía
Carcinoma HepatocelularMacroscopía
Hígado NormalMicroscopía
Carcinoma HepatocelularMicroscopía
Carcinoma HepatocelularMicroscopía
Hepatocitos
Células Tumorales
Carcinoma HepatocelularMicroscopía. Invasión portal
Carcinoma HepatocelularCitología
Hepatocarcinogénesis
Alteraciones genéticas (mutaciones) p53 y E-cadherina (genes supresores) Beta-catenina
Alteraciones en las vías de señalización• Wnt-beta-catenina• Hedgehog• Insulin-like growth factor• Factor de crecimiento epidérmico (EFGR)• Vía PIK3/AKT/mTOR
Angiogénesis
Carcinoma HepatocelularClínica
Escasamente sintomáticosSíndrome constitucionalDeterioro de la función hepáticaTrombosis portalAscitis hemorrágicaObstrucción biliar
Carcinoma HepatocelularSubtipos de presentación
CHC sobre cirrosis (80%)
CHC sobre hígado sano (10-20%)• Mujeres. AFP normal. Mejor pronóstico
CHC fibrolamelar• Jóvenes. AFP normal
CHC Criterios Diagnósticos
Bruix et al . J Hepatol 2001
1.- Criterios histológicos o citológicos
2.- Criterios no invasivos
2.1.- Criterios radiológicos: - Dos estudios coincidentes (ECO, TAC, RM, Art)- LOE > 2 cm con hipervascularización arterial
2.2.- Criterios combinados: Imagen y AFP- LOE > 2 cm con hipervascularización arterial- AFP > 200 ng/ml
CHC. Diagnóstico. Métodos de imagen
ECOGRAFÍA Estudio “operador dependiente”. Detecta LOE > 5 mm. LOE hiperecogénica si pequeño tamaño. LOE iso-hipoecogénica cuando crece. Sensibilidad: 65 – 80 %. Especificidad: 90 %
TAC RM ARTERIOGRAFÍA ± Lipiodol PET
Bruix & Sherman. Hepatology 2005;42(5)
Carcinoma HepatocelularEcografía
Carcinoma HepatocelularEcografía
Carcinoma HepatocelularTAC
Carcinoma HepatocelularResonancia Nuclear
Carcinoma Hepatocelular TAC post-Arteriografía
Carcinoma HepatocelularDespistaje y escrutinio
• Mediante ecografía• Alfa fetoproteína poco sensible• Periodicidad: Cada 6 – 12 meses• No es preciso acortar el intervalo
Bruix & Sherman. Hepatology 2005;42(5)
Carcinoma HepatocelularEstadiaje
1. Función hepática
2. Estadiaje Tumoral– TNM: Tamaño, extensión y metástasis.
– Okuda: Tamaño CHC y función hepática.
– CLIP: Función, morfología, AFP, trombosis portal.
– BCLC: Tamaño del tumor, función hepática, estatus físico y síntomas del tumor.
Bruix & Sherman. Hepatology 2005;42(5)
Carcinoma HepatocelularClasificación de Barcelona. BCLC
Llovet JM et al. Semin Liver Dis 1999;3:329-338
Estadio BCLCEstadio BCLC Estadio tumoralEstadio tumoral Función hepáticaFunción hepática
A CHC Inicial
A1 Único < 5 cm Bil T normal / No HTP
A2 Único < 5 cm Bil T normal / HTP
A3 Único < 5 cm Bil elevada / HTP
A4 3 nódulos < 3 cm Child Pugh A-B
B CHC Intermedio Multinodular grande Child Pugh A-B
C CHC Avanzado Invasión Vascular o Disemin. extrahepática
Child Pugh A-B
D CHC Terminal Cualquiera Child Pugh C
Performance StatusPacientes oncológicos
Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). Zubrod CG. J Chronic Dis 1960;11
Valor Descripción
00 Actividad normal
11 Síntomas, pero actividad ambulatoria
22 Encamamiento leve, menos del 50% del día
33 Encamamiento de más del 50% del día
44 Encamamiento completo
Hepatocarcinoma Tratamiento
ALTERNATIVAS
1. Trasplante hepático*
2. Resecc. Quirúrgica*
3. Alcoholización*
4. Ablación por RF*
5. QUETA
6. Sintomático
CONSIDERACIONES
• Hay cirrosis?• Función hepática• Hipertensión portal• Localización LOE• Edad
* Métodos curativos. El resto son paliativos
Carcinoma HepatocelularTrasplante Hepático
• Cirrosis o mala función hepática• Una lesión única < 5 cm Ø• Hasta 3 lesiones, ninguna > 3 cm Ø• Permeabilidad portal.• La mejor opción de tratamiento.• Supervivencia a 5 años > 70%
Bruix & Sherman. Hepatology 2005;42(5)
Carcinoma HepatocelularResección Hepática
• CHC sobre hígado sano• Cirrosis con función “perfecta” (A-5)• Lesión única, tamaño variable y “accesible”• Ausencia de HTPortal. Bil T normal.• Mortalidad: sin cirrosis, 1-5%. Con, 15%• Recurrencia del 70% a los 5 años.• ¿Puente intermedio al trasplante?
Bruix & Sherman. Hepatology 2005;42(5)
Carcinoma HepatocelularSegmentos hepáticos
Carcinoma HepatocelularProcedimientos Percutáneos
INYECCIÓN DE ETANOL
• Lesión única < 5 cm• Lesiones discretas• Sedación / Analgesia• Varias sesiones• = Supervivencia IQ a 3 a.• Contraindicación para los
demás tratamientos curativos
ABLACIÓN POR RF
• Lesión única <5 cm• Varias lesiones• Anestesia general• Una sesión• Contraindicación para los
demás tratamientos curativos
Bruix & Sherman. Hepatology 2005;42(5)
Carcinoma HepatocelularInyección percutánea de etanol (IPE)
Carcinoma HepatocelularAblación por RF
Carcinoma HepatocelularQUETA Hepática
• Cirrosis con función hepática buena (A)• Contraindicación para IQ / TOH / IPE / ARF• Lesión única / múltiple• Permeabilidad portal y arterial.• Adriamicina con lipiodol + PVA, o Partículas
radiactivas (Y*)• Varias sesiones de tratamiento
Bruix & Sherman. Hepatology 2005;42(5)
Llovet, NEJM 2008
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